慢性病體系案例演講人2026-01-09

01慢性病體系案例02引言：慢性病的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與體系化管理的必然選擇03慢性病醫(yī)療服務(wù)體系案例：整合資源與協(xié)同聯(lián)動(dòng)的“服務(wù)閉環(huán)”04慢性病社區(qū)干預(yù)體系案例：貼近患者的“最后一百米”05慢性病患者自我管理體系案例：賦能患者的“內(nèi)生動(dòng)力”06慢性病數(shù)據(jù)支撐體系案例：信息化驅(qū)動(dòng)“精準(zhǔn)化”管理07慢性病體系建設(shè)的成效反思與未來展望08結(jié)論：慢性病體系化管理的核心要義與時(shí)代價(jià)值目錄01ONE慢性病體系案例02ONE引言：慢性病的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與體系化管理的必然選擇

引言：慢性病的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與體系化管理的必然選擇作為一名在基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域深耕十余年的從業(yè)者，我親眼見證了慢性病從“罕見病”到“常態(tài)病”的演變軌跡。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診室里，高血壓患者的用藥記錄摞成了厚厚的檔案，糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)表填滿了整整幾個(gè)文件柜，而心腦血管疾病的復(fù)診提醒幾乎每天都會(huì)響起。這些鮮活的日常背后，是我國(guó)慢性病防控面臨的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)：據(jù)《中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》數(shù)據(jù)，我國(guó)現(xiàn)有慢性病患者超3億人，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，且呈現(xiàn)“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)”的特征。傳統(tǒng)的慢性病管理模式——以“疾病治療”為核心、以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單一主體的“碎片化”服務(wù)，已難以應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)。我曾遇到一位患有高血壓、糖尿病的70歲老人，因子女在外地工作，獨(dú)自奔波于三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和藥店之間，不僅血壓血糖控制不佳，

引言：慢性病的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與體系化管理的必然選擇還因重復(fù)檢查、用藥混亂多次入院。這個(gè)案例讓我深刻意識(shí)到：慢性病不是單一的“病”，而是一個(gè)涉及“預(yù)防、治療、康復(fù)、管理”全過程的“系統(tǒng)工程”；解決慢性病問題，不能依賴“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的零散干預(yù)，必須構(gòu)建“整合資源、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、全程覆蓋”的體系化解決方案。本文將從政策支撐、醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)干預(yù)、患者賦能、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)五個(gè)維度，結(jié)合筆者親身參與的實(shí)踐案例，系統(tǒng)剖析慢性病體系建設(shè)的核心邏輯與實(shí)施路徑，以期為行業(yè)同仁提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，也為慢性病防控體系的優(yōu)化提供思考。二、慢性病政策支撐體系案例：從頂層設(shè)計(jì)到基層落地的“最后一公里”

國(guó)家政策框架：慢性病體系建設(shè)的“頂層設(shè)計(jì)”慢性病防控體系的構(gòu)建，首先需要政策的“頂層設(shè)計(jì)”作為指引。我國(guó)自2016年起陸續(xù)出臺(tái)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》等文件，明確提出“以基層為重點(diǎn)，以防控慢性病為突破口，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”的戰(zhàn)略目標(biāo)。這些政策的核心邏輯在于：打破“重治療、輕預(yù)防”的傳統(tǒng)觀念，構(gòu)建“預(yù)防為主、防治結(jié)合、全程管理”的慢性病防控體系。在筆者參與某省慢性病政策調(diào)研時(shí)，深刻感受到政策對(duì)體系建設(shè)的引領(lǐng)作用。例如，《某省慢性病防治“十四五”規(guī)劃》明確提出“三高共管、醫(yī)防融合”的工作思路，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“高血壓、糖尿病、心腦血管疾病”患者的“一站式”管理檔案，并將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與慢性病管理深度綁定。這種政策設(shè)計(jì)，從源頭上解決了“醫(yī)院只管治、社區(qū)不管防”的割裂問題，為體系化落地提供了制度保障。

地方政策創(chuàng)新：基層實(shí)踐的“因地制宜”國(guó)家政策的落地需要地方結(jié)合實(shí)際進(jìn)行創(chuàng)新。某市作為全國(guó)首批“慢性病綜合防控示范區(qū)”，其“分級(jí)診療+家庭醫(yī)生簽約”政策創(chuàng)新頗具代表性。該市將慢性病管理分為“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”三個(gè)階段，針對(duì)不同階段制定差異化政策：01-既病防變階段：推行“家庭醫(yī)生+專科醫(yī)生”簽約服務(wù)包，簽約患者可享受“優(yōu)先轉(zhuǎn)診、用藥指導(dǎo)、定期隨訪”等“一站式”服務(wù)，同時(shí)將高血壓、糖尿病等慢性病用藥納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“長(zhǎng)處方”目錄，減少患者往返奔波；03-未病先防階段：依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“健康小屋”，為65歲以上老年人免費(fèi)提供體檢、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)放“慢性病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警卡”，并納入家庭醫(yī)生重點(diǎn)管理對(duì)象；02

地方政策創(chuàng)新：基層實(shí)踐的“因地制宜”-瘥后防復(fù)階段：在二級(jí)醫(yī)院設(shè)立“慢性病康復(fù)門診”，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“雙向轉(zhuǎn)診”綠色通道，為腦卒中、心肌梗死等患者提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，降低復(fù)發(fā)率。筆者曾跟隨該市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)入戶隨訪，一位簽約6年的高血壓患者李大爺感慨道：“以前買藥要跑到三甲醫(yī)院，現(xiàn)在家庭醫(yī)生每月上門測(cè)血壓，藥直接送到家，血壓從原來的160/100mmHg穩(wěn)定到130/85mmHg，這政策真是給我們老年人解決了大麻煩！”

政策落地挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)：打通“最后一公里”的關(guān)鍵再完美的政策，若無法落地到“最后一公里”，也只是“空中樓閣”。在基層實(shí)踐中，政策落地常面臨三大挑戰(zhàn)：一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足，缺乏專業(yè)的慢性病管理人才；二是患者認(rèn)知偏差，對(duì)“預(yù)防”的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為“沒癥狀就不用管”；三是部門協(xié)同不暢，衛(wèi)健、民政、醫(yī)保等部門數(shù)據(jù)不互通，導(dǎo)致資源整合困難。針對(duì)這些問題，某區(qū)探索出“政策落地三步走”策略：1.能力提升：與當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院合作建立“慢性病管理實(shí)訓(xùn)基地”，對(duì)基層醫(yī)生開展“理論+實(shí)操”培訓(xùn)，重點(diǎn)提升高血壓、糖尿病等常見慢性病的規(guī)范診療能力；2.認(rèn)知干預(yù)：聯(lián)合社區(qū)居委會(huì)開展“慢性病防治進(jìn)萬家”活動(dòng)，通過案例講解、互動(dòng)問答等形式，讓居民認(rèn)識(shí)到“早期干預(yù)比晚期治療更重要”；

政策落地挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)：打通“最后一公里”的關(guān)鍵3.部門協(xié)同：由區(qū)政府牽頭，建立“衛(wèi)健+民政+醫(yī)?！甭?lián)席會(huì)議制度，打通各部門數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)“健康檔案、醫(yī)保報(bào)銷、養(yǎng)老服務(wù)”信息共享，例如民政部門將低保戶的慢性病信息同步給醫(yī)保部門，可享受“用藥報(bào)銷比例提高10%”的優(yōu)惠政策。通過這些舉措，該區(qū)慢性病患者的規(guī)范管理率從2018年的65%提升至2023年的89%，政策落地的“最后一公里”逐漸被打通。03ONE慢性病醫(yī)療服務(wù)體系案例：整合資源與協(xié)同聯(lián)動(dòng)的“服務(wù)閉環(huán)”

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)：從“碎片化診療”到“一體化管理”慢性病患者的治療需求具有“長(zhǎng)期性、連續(xù)性”特點(diǎn)，而傳統(tǒng)醫(yī)療體系“三級(jí)醫(yī)院重疑難、基層醫(yī)院重常見”的分工，導(dǎo)致患者在不同層級(jí)機(jī)構(gòu)間流轉(zhuǎn)時(shí)，常出現(xiàn)“診療方案不連貫、信息不共享”的問題。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)正是為了打破這一壁壘，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的服務(wù)閉環(huán)。筆者所在區(qū)域于2019年啟動(dòng)“醫(yī)聯(lián)體+慢性病管理”試點(diǎn)，由某三級(jí)醫(yī)院牽頭，聯(lián)合5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、20家村衛(wèi)生室組成“慢性病管理醫(yī)聯(lián)體”。試點(diǎn)中，我們創(chuàng)新推出“1+1+1”簽約服務(wù)模式（1名三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生+1名社區(qū)家庭醫(yī)生+1名村醫(yī)），為患者提供“全病程”管理：-簽約階段：患者可根據(jù)病情選擇簽約，簽約后建立包含“病史、檢查結(jié)果、用藥記錄、隨訪計(jì)劃”的“電子健康檔案”，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有機(jī)構(gòu)可實(shí)時(shí)查看；

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)：從“碎片化診療”到“一體化管理”-診療階段：常見病、慢性病穩(wěn)定期患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，復(fù)雜病例可通過“綠色通道”轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)診時(shí)社區(qū)醫(yī)生會(huì)將患者的完整病史同步給?？漆t(yī)生；-康復(fù)階段：患者從三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)后，村醫(yī)負(fù)責(zé)日常隨訪，家庭醫(yī)生定期評(píng)估康復(fù)情況，若病情變化則再次轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。這一模式顯著提升了慢性病管理的連續(xù)性。例如，一位患有2型糖尿病、高血壓的65歲患者張阿姨，因“血糖控制不佳、出現(xiàn)下肢水腫”轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科，經(jīng)診斷為“糖尿病腎病”。?？漆t(yī)生調(diào)整治療方案后，將其轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，家庭醫(yī)生根據(jù)醫(yī)聯(lián)體共享的“診療方案”，指導(dǎo)張阿姨控制飲食、監(jiān)測(cè)血糖，并每周通過電話隨訪。3個(gè)月后，張阿姨的空腹血糖從10.2mmol/L降至6.8mmol/L，下肢水腫基本消退。

多學(xué)科協(xié)作（MDT）：復(fù)雜慢病的“精準(zhǔn)化”解決方案對(duì)于合并多種并發(fā)癥的復(fù)雜慢性病患者，單一科室的診療往往難以全面覆蓋其需求。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式通過整合內(nèi)科、外科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等多學(xué)科專家資源，為患者提供“個(gè)體化、精準(zhǔn)化”的診療方案。筆者曾參與一例“高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中后遺癥”患者的MDT管理。該患者為72歲男性，長(zhǎng)期血壓、血糖控制不佳，半年前因“腦梗死”遺留右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，日常生活無法自理。我們組織了心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科5個(gè)科室的專家進(jìn)行會(huì)診，制定了“五維一體”管理方案：-藥物治療：心內(nèi)科調(diào)整降壓藥（將硝苯地平緩釋片改為纈沙坦片），內(nèi)分泌科優(yōu)化降糖方案（將二甲雙胍改為胰島素泵治療）；

多學(xué)科協(xié)作（MDT）：復(fù)雜慢病的“精準(zhǔn)化”解決方案-康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)科制定“肢體功能康復(fù)計(jì)劃”，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練，每周3次由康復(fù)師上門指導(dǎo)；-營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)患者“低鹽、低脂、低糖”的需求，設(shè)計(jì)個(gè)性化食譜，例如早餐“全麥饅頭+煮雞蛋+牛奶”，午餐“雜糧飯+清蒸魚+炒青菜”；-心理干預(yù)：神經(jīng)內(nèi)科心理咨詢師發(fā)現(xiàn)患者因“肢體活動(dòng)障礙”出現(xiàn)抑郁情緒，通過認(rèn)知行為療法幫助其建立康復(fù)信心；-家庭護(hù)理：村醫(yī)負(fù)責(zé)指導(dǎo)家屬進(jìn)行“壓瘡預(yù)防、口腔護(hù)理”等基礎(chǔ)護(hù)理，避免并發(fā)癥發(fā)生。

多學(xué)科協(xié)作（MDT）：復(fù)雜慢病的“精準(zhǔn)化”解決方案經(jīng)過6個(gè)月的MDT管理，患者的血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，右側(cè)肢體肌力從Ⅱ級(jí)提升至Ⅳ級(jí)，可獨(dú)立行走100米，生活質(zhì)量顯著改善。這個(gè)案例充分證明了MDT模式在復(fù)雜慢病管理中的價(jià)值——它不僅是“治病”，更是“治人”，關(guān)注患者的生理、心理、社會(huì)功能等全方位需求。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：慢性病管理的“守門人”家庭醫(yī)生是慢性病服務(wù)體系中的“一線守門人”，其服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到慢性病管理的成效。然而，在實(shí)踐中，家庭醫(yī)生常面臨“簽約率高、服務(wù)率低”“重簽約、輕管理”等問題。為提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力，我們探索出“三個(gè)一”工作法：1.一套標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程：針對(duì)高血壓、糖尿病等常見慢性病，制定“篩查-評(píng)估-干預(yù)-隨訪”的標(biāo)準(zhǔn)化流程，例如高血壓患者簽約后，需完成“血壓測(cè)量（每月1次）、危險(xiǎn)分層（每年1次）、用藥指導(dǎo)（每季度1次）”等8項(xiàng)核心服務(wù)；2.一支專業(yè)化服務(wù)團(tuán)隊(duì)：每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)至少包含1名全科醫(yī)生、1名護(hù)士、1名公衛(wèi)人員，并聘請(qǐng)三甲醫(yī)院專家作為“技術(shù)顧問”，定期開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)；3.一個(gè)信息化支撐平臺(tái)：開發(fā)“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)APP”，患者可通過APP預(yù)約隨訪、查詢檢查結(jié)果、獲取健康知識(shí)，醫(yī)生則可通過APP管理簽約對(duì)象檔案，實(shí)現(xiàn)“服務(wù)留1234

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：慢性病管理的“守門人”痕、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”。通過“三個(gè)一”工作法，筆者所在社區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率從2018年的75%提升至2023年的95%，而高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理率分別提升了20%和18%。一位簽約5年的高血壓患者王大媽說：“我們的家庭醫(yī)生就像‘健康管家’，不僅定期給我們測(cè)血壓，還教我們?cè)趺闯浴⒃趺磩?dòng)，有不舒服隨時(shí)打電話都能找到人，比子女還貼心！”04ONE慢性病社區(qū)干預(yù)體系案例：貼近患者的“最后一百米”

社區(qū)網(wǎng)格化管理：慢病風(fēng)險(xiǎn)的“早期篩查”社區(qū)是慢性病防控的“主陣地”，而網(wǎng)格化管理則是實(shí)現(xiàn)“早期篩查、精準(zhǔn)干預(yù)”的有效手段。我們將社區(qū)劃分為若干網(wǎng)格，每個(gè)網(wǎng)格配備1名網(wǎng)格員（由社區(qū)工作者或村醫(yī)擔(dān)任），負(fù)責(zé)“摸清底數(shù)、發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、跟蹤管理”。以某社區(qū)為例，該社區(qū)共有12個(gè)網(wǎng)格，覆蓋居民5000余人。網(wǎng)格員通過“敲門行動(dòng)”“健康檔案核查”等方式，逐戶摸排居民的慢性病患病情況，建立“社區(qū)慢性病風(fēng)險(xiǎn)地圖”。例如，3號(hào)網(wǎng)格因老年人口占比高（達(dá)30%），標(biāo)注為“高血壓、糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域”；5號(hào)網(wǎng)格因餐飲店集中、居民飲食偏咸，標(biāo)注為“高血壓重點(diǎn)干預(yù)區(qū)域”。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，網(wǎng)格員聯(lián)合家庭醫(yī)生開展“targetedscreening”（針對(duì)性篩查）。例如，在3號(hào)網(wǎng)格，我們?yōu)?5歲以上老年人免費(fèi)測(cè)量血壓、血糖，共篩查出高血壓患者126人、糖尿病患者58人，其中未確診的“隱性患者”32人（占篩查人數(shù)的16%）。對(duì)這些“隱性患者”，我們立即納入家庭醫(yī)生管理，通過健康宣教、生活方式干預(yù)，避免其發(fā)展為重癥。

健康行為干預(yù)：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)健康”慢性病的發(fā)生與不良生活方式密切相關(guān)，因此，健康行為干預(yù)是慢性病社區(qū)管理的核心內(nèi)容。我們采用“教育+激勵(lì)”的方式，引導(dǎo)居民養(yǎng)成“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式。1.健康教育活動(dòng)：每月在社區(qū)舉辦“慢性病防治健康講座”，邀請(qǐng)專家講解高血壓、糖尿病的防治知識(shí)；開設(shè)“健康廚房”，現(xiàn)場(chǎng)演示“低鹽低脂菜品”的制作方法，讓居民直觀感受“健康飲食”的味道；組織“慢性病自我管理小組”，讓患者分享控糖、控壓經(jīng)驗(yàn)，形成“同伴教育”效應(yīng)。2.激勵(lì)措施：推出“健康積分”制度，居民參與健康講座、體育鍛煉、血壓血糖監(jiān)測(cè)等

健康行為干預(yù)：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)健康”活動(dòng)可獲得積分，積分可兌換“健康禮品”（如運(yùn)動(dòng)手環(huán)、血壓計(jì)、低鹽調(diào)料等）。筆者曾負(fù)責(zé)組織某社區(qū)的“糖尿病患者自我管理小組”，組員李阿姨是一位有10年糖尿病史的退休教師，起初她對(duì)“飲食控制”非常抵觸，認(rèn)為“得了糖尿病就不能吃好吃的”。通過小組活動(dòng)中的“同伴分享”（其他組員分享“用代糖做甜點(diǎn)”“雜糧飯代替白米飯”等經(jīng)驗(yàn)），以及“健康廚房”的現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，李阿姨逐漸掌握了“健康飲食”的技巧，3個(gè)月后空腹血糖從9.8mmol/L降至7.2mmol/L，她高興地說：“原來糖尿病飲食不是‘餓肚子’，而是‘吃得聰明’，現(xiàn)在我連孫子都夸我做的點(diǎn)心比外面的還健康！”

社會(huì)資源整合：構(gòu)建“多方參與”的慢性病支持網(wǎng)絡(luò)慢性病管理不僅需要醫(yī)療資源，更需要社會(huì)資源的支持。我們積極整合社區(qū)內(nèi)的藥店、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、志愿者團(tuán)隊(duì)等資源，構(gòu)建“醫(yī)療+養(yǎng)老+社會(huì)服務(wù)”的慢性病支持網(wǎng)絡(luò)。-與藥店合作：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與周邊藥店簽訂“慢病管理協(xié)議”，簽約患者可在藥店憑處方購(gòu)買慢性病用藥，并享受“免費(fèi)測(cè)血壓、用藥咨詢”服務(wù)；-與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)：針對(duì)社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人，家庭醫(yī)生每周上門開展1次巡診，建立“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病管理檔案”，對(duì)危重患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至醫(yī)院；-志愿者團(tuán)隊(duì)建設(shè)：招募社區(qū)退休醫(yī)生、護(hù)士、大學(xué)生等組成“慢性病管理志愿者團(tuán)隊(duì)”，協(xié)助開展健康宣教、隨訪提醒、心理疏導(dǎo)等服務(wù)。

社會(huì)資源整合：構(gòu)建“多方參與”的慢性病支持網(wǎng)絡(luò)例如，某社區(qū)養(yǎng)老院有12位患有慢性病的老人，因子女不在身邊、行動(dòng)不便，定期復(fù)診成為難題。我們與養(yǎng)老院聯(lián)動(dòng)后，家庭醫(yī)生每周上門巡診，志愿者則負(fù)責(zé)協(xié)助老人整理藥品、提醒用藥時(shí)間。一位患有高血壓的獨(dú)居老人張大爺說：“以前總擔(dān)心忘了吃藥，現(xiàn)在志愿者每天都會(huì)打電話提醒，醫(yī)生每周來家里看，我住在這里，子女在外地也放心！”05ONE慢性病患者自我管理體系案例：賦能患者的“內(nèi)生動(dòng)力”

患者教育：從“疾病認(rèn)知”到“自我管理能力”的提升患者是慢性病管理的“第一責(zé)任人”，其自我管理能力直接決定了管理效果。我們通過“分層分類”的患者教育，幫助患者掌握“自我監(jiān)測(cè)、自我用藥、自我調(diào)節(jié)”等技能。1.基礎(chǔ)層教育：針對(duì)新診斷的慢性病患者，開展“慢性病基礎(chǔ)知識(shí)”培訓(xùn)，內(nèi)容包括“什么是高血壓/糖尿病”“正常血壓/血糖范圍”“常見并發(fā)癥”等，幫助患者建立正確的疾病認(rèn)知；2.技能層教育：針對(duì)病程較長(zhǎng)、病情穩(wěn)定的患者，開展“自我管理技能”培訓(xùn)，內(nèi)容包括“如何正確測(cè)量血壓血糖”“胰島素注射方法”“低血糖急救處理”等，通過“理論講解+實(shí)操演練”確?；颊哒莆?；3.進(jìn)階層教育：針對(duì)自我管理能力較強(qiáng)的患者，開展“并發(fā)癥預(yù)防”培訓(xùn)，內(nèi)容包括“

患者教育：從“疾病認(rèn)知”到“自我管理能力”的提升如何通過飲食運(yùn)動(dòng)延緩并發(fā)癥”“定期檢查的重要性”等，提升患者的長(zhǎng)期管理意識(shí)。筆者曾遇到一位剛確診糖尿病的40歲患者劉先生，他因“害怕打針、擔(dān)心并發(fā)癥”而焦慮失眠。我們?yōu)樗贫恕皞€(gè)體化教育計(jì)劃”：首先通過“基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)”讓他了解“糖尿病可防可控”，再通過“胰島素注射實(shí)操培訓(xùn)”消除他對(duì)“打針”的恐懼，最后通過“并發(fā)癥預(yù)防講座”讓他學(xué)會(huì)“定期查眼底、查腎功能”。3個(gè)月后，劉先生不僅掌握了自我管理技能，還主動(dòng)加入了“糖尿病友互助群”，幫助新患者樹立信心。

同伴支持：構(gòu)建“患者互助”的支持網(wǎng)絡(luò)同伴支持是提升患者自我管理能力的有效途徑。我們借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，在社區(qū)建立“慢性病患者互助小組”，讓患者之間分享經(jīng)驗(yàn)、相互鼓勵(lì)，形成“抱團(tuán)取暖”的支持氛圍。例如，“糖友互助小組”每周開展1次活動(dòng)，內(nèi)容包括“血糖控制經(jīng)驗(yàn)分享”“健康美食制作比賽”“運(yùn)動(dòng)健身打卡”等。一位患有糖尿病15年的患者陳阿姨，通過互助小組學(xué)會(huì)了“用南瓜代替主食制作饅頭”，不僅控制了血糖，還帶動(dòng)了小組其他成員嘗試“健康飲食”。她說：“以前一個(gè)人控糖總覺得孤單，現(xiàn)在有這么多糖友一起努力，覺得控糖沒那么難了！”研究顯示，參與同伴支持小組的糖尿病患者，其血糖控制達(dá)標(biāo)率比未參與者高出15%，自我管理行為（如規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖、合理飲食）的依從性也顯著提升。這充分證明，同伴支持不僅能提供“情感支持”，更能激發(fā)患者的“內(nèi)生動(dòng)力”。

家庭支持：慢性病管理的“堅(jiān)強(qiáng)后盾”家庭是慢性病患者最直接的支持系統(tǒng)，家屬的參與對(duì)患者的管理至關(guān)重要。我們通過“家屬教育+家庭支持小組”，幫助家屬掌握“照護(hù)技能”，構(gòu)建“醫(yī)患家協(xié)同”的管理模式。1.家屬教育：針對(duì)患者家屬開展“慢性病照護(hù)知識(shí)”培訓(xùn)，內(nèi)容包括“如何協(xié)助患者監(jiān)測(cè)血壓血糖”“如何識(shí)別低血糖等急癥”“如何給予患者心理支持”等；2.家庭支持小組：組織患者家屬定期開展交流活動(dòng)，分享“照護(hù)經(jīng)驗(yàn)”“應(yīng)對(duì)患者情緒波動(dòng)的方法”等，緩解家屬的照護(hù)壓力。例如，一位患有高血壓、糖尿病的80歲老人趙奶奶，因記憶力差、聽力下降，經(jīng)常忘記用藥。通過家屬教育，她的兒子學(xué)會(huì)了“用手機(jī)鬧鐘提醒用藥”“將藥盒分裝成早中晚三份”，并加入了“家庭支持小組”，從其他家屬那里學(xué)到了“用圖片輔助老人理解用藥時(shí)間”的方法。1個(gè)月后，趙奶奶的用藥依從性從60%提升至95%，血壓血糖也穩(wěn)定在正常范圍。06ONE慢性病數(shù)據(jù)支撐體系案例：信息化驅(qū)動(dòng)“精準(zhǔn)化”管理

電子健康檔案：慢性病管理的“數(shù)據(jù)基石”電子健康檔案（EHR）是慢性病數(shù)據(jù)體系的核心，它記錄了患者從“健康”到“患病”全過程的健康信息，為“精準(zhǔn)化”管理提供數(shù)據(jù)支撐。我們依托區(qū)域健康信息平臺(tái)，構(gòu)建了“覆蓋全生命周期、整合全機(jī)構(gòu)信息”的電子健康檔案系統(tǒng)。該系統(tǒng)具有三大特點(diǎn)：一是“動(dòng)態(tài)更新”，患者的診療信息、隨訪記錄、檢查結(jié)果等實(shí)時(shí)同步至檔案，確保信息“鮮活”；二是“共享互通”，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室均可調(diào)閱患者檔案，避免“重復(fù)檢查”；三是“智能分析”，通過大數(shù)據(jù)分析患者的“疾病進(jìn)展、用藥效果、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”等，為醫(yī)生制定個(gè)性化方案提供依據(jù)。例如，一位患有高血壓10年的患者，其電子健康檔案記錄了近10年的血壓測(cè)量值、用藥情況、并發(fā)癥檢查結(jié)果等。通過智能分析系統(tǒng)，我們發(fā)現(xiàn)該患者近3年的血壓呈“上升趨勢(shì)”，且服用“氨氯地平片”后血壓控制不佳。醫(yī)生根據(jù)分析結(jié)果，將藥物調(diào)整為“纈沙坦片+氫氯噻嗪片”，并建議患者減少鈉鹽攝入，1個(gè)月后血壓恢復(fù)至正常范圍。

遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)與智能預(yù)警：慢性病管理的“千里眼”對(duì)于行動(dòng)不便或病情復(fù)雜的慢性病患者，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)可實(shí)現(xiàn)對(duì)病情的“實(shí)時(shí)監(jiān)控”和“智能預(yù)警”，有效降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谏鐓^(qū)試點(diǎn)推廣“遠(yuǎn)程血壓血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”，患者可通過家用血壓計(jì)、血糖儀將測(cè)量數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至健康信息平臺(tái)，系統(tǒng)若發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常（如血壓>160/100mmHg或血糖>13.9mmol/L），會(huì)立即向家庭醫(yī)生發(fā)送預(yù)警信息。例如，一位患有糖尿病、獨(dú)居的78歲老人，子女在外地工作。我們?yōu)槠渑鋫淞恕爸悄苎莾x”，血糖數(shù)據(jù)可實(shí)時(shí)上傳至平臺(tái)。某日凌晨3點(diǎn)，系統(tǒng)顯示老人血糖為2.8mmol/L（低血糖），立即向家庭醫(yī)生發(fā)送預(yù)警。醫(yī)生接到預(yù)警后，立即電話聯(lián)系老人，指導(dǎo)其飲用糖水，并聯(lián)系其鄰居上門協(xié)助，避免了低血糖昏迷的發(fā)生。這種“遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)+智能預(yù)警”模式，為獨(dú)居慢性病患者提供了“安全網(wǎng)”。

數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的質(zhì)量改進(jìn)：慢性病管理的“優(yōu)化引擎”數(shù)據(jù)不僅是“管理工具”，更是“優(yōu)化引擎”。通過對(duì)慢性病管理數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，我們發(fā)現(xiàn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，并針對(duì)性地改進(jìn)服務(wù)流程，提升管理效率。例如，通過對(duì)某社區(qū)高血壓患者的管理數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)“65歲以上患者的血壓控制達(dá)標(biāo)率僅為65%，顯著低于65歲以下患者的82%”。通過進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年患者因“記憶力差、行動(dòng)不便”而存在“漏服藥、未定期隨訪”的問題。針對(duì)這一問題，我們采取了三項(xiàng)改進(jìn)措施：一是為老年患者提供“用藥鬧鐘”服務(wù)，通過手機(jī)短信提醒用藥；二是開展“上門隨訪”服務(wù)，對(duì)行動(dòng)不便的老人每2個(gè)月上門測(cè)量血壓；三是組織“老年患者健康講座”，用通俗易懂的語言講解高血壓防治知識(shí)。通過這些措施，6個(gè)月后老年患者的血壓控制達(dá)標(biāo)率提升至81%。07ONE慢性病體系建設(shè)的成效反思與未來展望

現(xiàn)有體系的成效總結(jié)經(jīng)過多年的實(shí)踐探索，我們構(gòu)建的慢性病管理體系已取得階段性成效：一是慢性病患者的規(guī)范管理率顯著提升，高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理率從2018年的60%、55%提升至2023年的89%、82%；二是并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，腦卒中、心肌梗死等并發(fā)癥的年發(fā)生率下降了12%；三是患者生活質(zhì)量明顯改善，通過SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)估，患者生理功能、社會(huì)功能等維度得分平均提升了18分；四是醫(yī)療資源利用更趨合理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病就診占比從2018年的45%提升至2023年的68%，三級(jí)醫(yī)院的人次均次費(fèi)用下降了15%。這些成效充分證明，體系化管理是解決慢性病問題的有效路徑。

存在的問題與挑戰(zhàn)盡管取得了一定成效，但慢性病體系建設(shè)仍面臨諸多挑戰(zhàn)：一是區(qū)域發(fā)展不平衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的慢性病管理體系較為完善，而欠發(fā)達(dá)地區(qū)仍存在“人才不足、設(shè)備落后、信息化滯后”等問題；二是數(shù)據(jù)孤島問題尚未完全破解，部