慢性腎衰患者圍手術(shù)期透析健康教育路徑優(yōu)化演講人2026-01-08

CONTENTS慢性腎衰患者圍手術(shù)期透析健康教育的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)圍手術(shù)期透析健康教育路徑優(yōu)化的核心原則圍手術(shù)期透析健康教育路徑的具體內(nèi)容與實施步驟路徑實施的保障機制與質(zhì)量控制路徑優(yōu)化后的成效與思考目錄

慢性腎衰患者圍手術(shù)期透析健康教育路徑優(yōu)化作為長期從事腎內(nèi)科與圍手術(shù)期管理的臨床工作者，我深刻體會到慢性腎衰竭（以下簡稱“慢性腎衰”）患者圍手術(shù)期管理的復雜性。這類患者由于腎功能不可逆減退，常需依賴透析治療維持生命，而手術(shù)應激、麻醉藥物、血流動力學波動等因素進一步增加圍手術(shù)期風險。數(shù)據(jù)顯示，未規(guī)范管理的慢性腎衰患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率可達40%以上，是普通患者的3-5倍。其中，健康教育的缺失或不系統(tǒng)是導致患者依從性差、自我管理能力不足的關(guān)鍵原因。近年來，我們團隊通過構(gòu)建“全程化、個體化、多維度”的圍手術(shù)期透析健康教育路徑，顯著降低了并發(fā)癥風險，提升了患者預后。本文將結(jié)合臨床實踐與循證依據(jù)，系統(tǒng)闡述該路徑的設(shè)計邏輯、核心內(nèi)容與實施要點。01ONE慢性腎衰患者圍手術(shù)期透析健康教育的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

患者群體的特殊性增加健康教育難度慢性腎衰患者圍手術(shù)期面臨“三重疊加”風險：其一，腎功能衰竭導致的代謝紊亂（如電解質(zhì)失衡、酸中毒、凝血功能障礙）直接影響手術(shù)耐受性；其二，透析治療依賴性（如血液透析患者的血管通路維護、腹膜透析患者的操作規(guī)范性）要求患者具備復雜的自我管理技能；其三，常合并高血壓、糖尿病、心血管疾病等基礎(chǔ)病，需多病共管。我曾接診一名維持性血液透析患者，因術(shù)前未充分理解抗凝藥物調(diào)整的重要性，術(shù)后穿刺點大出血，教訓深刻。此類案例提示，健康教育需精準覆蓋患者生理、治療、心理的多重需求。

傳統(tǒng)健康教育的碎片化與低效性目前臨床中，圍手術(shù)期健康教育多呈現(xiàn)“碎片化”特征：術(shù)前由腎內(nèi)科護士簡述透析注意事項，術(shù)中麻醉與外科團隊關(guān)注手術(shù)本身，術(shù)后康復指導則缺乏連續(xù)性。這種“分段式”教育導致患者信息接收斷層，例如部分患者不知曉術(shù)后首次透析時間需根據(jù)引流量調(diào)整，或因害怕疼痛擅自提前拆除腹膜透析導管，引發(fā)腹膜炎。此外，教育形式多限于口頭告知或書面手冊，未考慮患者的文化程度、認知功能差異（如老年患者聽力減退、糖尿病視網(wǎng)膜病變影響閱讀），導致內(nèi)容傳遞效率低下。

患者依從性差與自我管理能力不足的惡性循環(huán)慢性腎衰患者圍手術(shù)期依從性差是普遍問題。一方面，手術(shù)焦慮、經(jīng)濟壓力、治療疲勞等心理因素削弱其學習動力；另一方面，缺乏系統(tǒng)的技能培訓導致患者無法識別異常情況。例如，一名腹膜透析患者術(shù)后出現(xiàn)出口處輕微紅腫，因未掌握“出口處護理五步法”，未及時就醫(yī)，最終發(fā)展為隧道感染，需拔管改行血液透析。我們的臨床數(shù)據(jù)顯示，未接受系統(tǒng)性教育的患者中，僅32%能正確記錄出入量，28%能規(guī)范進行透析管路護理，遠低于接受路徑教育后的85%和79%。02ONE圍手術(shù)期透析健康教育路徑優(yōu)化的核心原則

圍手術(shù)期透析健康教育路徑優(yōu)化的核心原則基于上述挑戰(zhàn)，路徑優(yōu)化需遵循“以患者為中心、以證據(jù)為基礎(chǔ)、以結(jié)局為導向”的三大原則，構(gòu)建“評估-教育-實施-反饋”的閉環(huán)管理體系。

個體化原則：基于患者特征的精準分層不同患者的透析方式（血液透析/腹膜透析）、手術(shù)類型（擇期/急診）、殘余腎功能、認知水平及社會支持系統(tǒng)存在顯著差異。路徑設(shè)計需首先進行“患者畫像”，通過標準化評估工具（如Charlson合并癥指數(shù)、認知功能量表、社會支持評定量表）將患者分為低風險、中風險、高風險三級，并匹配差異化教育內(nèi)容。例如，高風險患者（如合并嚴重心血管疾病、認知障礙）需增加家屬參與教育，強化操作示范；低風險患者則側(cè)重自我監(jiān)測技能培養(yǎng)。

全程化原則：覆蓋圍手術(shù)期全周期突破“術(shù)前突擊教育”的模式，將健康教育貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段，形成“時間軸”管理：術(shù)前以“知識準備-心理調(diào)適-行為干預”為核心；術(shù)中以“配合要點-風險預警”為重點；術(shù)后以“并發(fā)癥預防-康復訓練-長期管理”為主線。各階段設(shè)置明確的“教育里程碑”，如術(shù)前患者需掌握“透析間期體重增長控制<干體重的5%”，術(shù)后需能獨立完成“血液透析患者內(nèi)瘺觸摸檢查”。

多維度原則：整合生理-心理-社會支持慢性腎衰患者的圍手術(shù)期需求不僅是生理層面的治療配合，還包括心理調(diào)適（如手術(shù)恐懼、身體形象改變）、社會適應（如家庭照護負擔、重返社會信心）。因此，路徑需整合腎內(nèi)科護士、外科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理師、社工等多學科資源，提供“生理支持-心理疏導-社會資源鏈接”的立體化教育。例如，針對年輕患者對腹膜透析導管外觀的焦慮，心理師可通過認知行為療法幫助其接納身體變化；社工則協(xié)助申請透析專項救助基金，減輕經(jīng)濟壓力。03ONE圍手術(shù)期透析健康教育路徑的具體內(nèi)容與實施步驟

術(shù)前階段：構(gòu)建“知識-心理-行為”三位一體的教育體系全面評估與教育需求定制（1）生理評估：通過實驗室檢查（血肌酐、電解質(zhì)、凝血功能）、影像學評估（血管通路通暢度）明確患者手術(shù)耐受性，識別高危因素（如血鉀>5.5mmol/L需緊急透析）。01（2）認知評估：采用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評估患者認知功能，對MMSE評分<24分者，采用“回示法”（teach-back）確保信息理解，例如讓患者復述“內(nèi)瘺穿刺后24小時內(nèi)避免用力握拳”的要點。02（3）心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）篩查負性情緒，對SAS評分>50分者，由心理師實施放松訓練（如深呼吸療法、正念冥想）。03

術(shù)前階段：構(gòu)建“知識-心理-行為”三位一體的教育體系分層知識教育：從“理論”到“實踐”的遞進（1）基礎(chǔ)疾病教育：用類比法解釋“腎臟與手術(shù)的關(guān)系”，例如“腎臟就像‘過濾器’，手術(shù)時‘過濾器’壞了，需要透析這個‘人工過濾器’幫忙，才能安全度過手術(shù)”。（2）透析相關(guān)教育：-血液透析患者：重點講解“術(shù)前24小時抗凝藥物調(diào)整”（如使用低分子肝素者需在術(shù)前24小時停用，避免術(shù)中出血）、“術(shù)中血壓監(jiān)測配合”（出現(xiàn)頭暈、惡心立即舉手示意）；-腹膜透析患者：示范“出口處護理五步法”（洗手-消毒-涂藥-覆蓋敷料-觀察），并指導術(shù)后保持出口處干燥的技巧（如穿寬松棉質(zhì)褲子，避免腰帶壓迫）。（3）手術(shù)相關(guān)教育：通過動畫視頻展示手術(shù)流程（如腹腔鏡手術(shù)的戳孔位置），減少未知恐懼；強調(diào)“術(shù)后早期活動的重要性”，并演示“床上踝泵運動”“翻身拍背”等動作。

術(shù)前階段：構(gòu)建“知識-心理-行為”三位一體的教育體系行為干預：培養(yǎng)術(shù)前自我管理能力（1）飲食管理：根據(jù)患者殘余腎功能制定個體化飲食方案，例如無尿患者需嚴格控制鉀（<2000mg/d）、磷（<800mg/d），指導其識別高鉀食物（如香蕉、橙子）并采用“水煮去鉀法”；對于合并糖尿病患者，需調(diào)整胰島素劑量（術(shù)前1天停用長效胰島素，改用短效胰島素，避免低血糖）。（2）容量管理：教會患者每日固定時間（如晨起排便后）測量體重，計算“干體重”（理想體重），并記錄“透析間期體重增長”，若單日增長>2kg或一周增長>5%，需立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整超濾量。（3）通路維護：血液透析患者術(shù)前1天需檢查內(nèi)瘺雜音、震顫，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓、抽血；腹膜透析患者需更換敷料，確保出口處無紅腫滲液。

術(shù)中階段：強化“風險預警-應急配合”的教育支持透析參數(shù)的動態(tài)調(diào)整與告知（1）血液透析患者：術(shù)中采用“個體化抗凝方案”，對有出血風險者（如肝功能異常、血小板<50×10?/L）采用無肝素透析，每小時用生理鹽水沖洗管路，并告知患者“可能因管路凝血需要增加沖洗次數(shù)，無需緊張”。（2）腹膜透析患者：術(shù)中根據(jù)手術(shù)類型調(diào)整透析液濃度，如腹部大手術(shù)后需暫時使用1.5%低濃度透析液，避免高滲刺激腸管；術(shù)中若出現(xiàn)腹痛、腹脹，立即報告醫(yī)生，排除腹透液滲漏可能。

術(shù)中階段：強化“風險預警-應急配合”的教育支持并發(fā)癥預防的實時指導（1）低血壓預防：告知患者術(shù)中若出現(xiàn)頭暈、出汗、惡心等癥狀，需立即示意，護士將調(diào)低超濾率、補充生理鹽水，避免體位突然變化。（2）感染預防：強調(diào)“無菌操作”的重要性，例如血液透析患者穿刺時需戴口罩，避免說話；腹膜透析患者術(shù)中避免觸碰透析液接口，減少污染風險。

術(shù)后階段：建立“早期康復-長期管理”的延續(xù)性教育早期并發(fā)癥的識別與處理（1）出血風險：告知患者術(shù)后6小時內(nèi)穿刺側(cè)肢體制動，避免屈肘；觀察穿刺點有無滲血、血腫，若出現(xiàn)“雞蛋大小”血腫，立即按壓并通知醫(yī)護人員。01（2）感染預防：腹膜透析患者術(shù)后每日檢查出口處，若出現(xiàn)“紅、腫、熱、痛或分泌物”，用碘伏消毒后覆蓋無菌敷料，并記錄異常情況；血液透析患者內(nèi)瘺術(shù)后避免提重物，促進血管成熟。01（3）電解質(zhì)紊亂：指導患者觀察“肌無力、心律失常”等低鉀血癥表現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀立即告知醫(yī)生；避免術(shù)后過早進食高磷食物（如動物內(nèi)臟、堅果）。01

術(shù)后階段：建立“早期康復-長期管理”的延續(xù)性教育康復訓練的循序漸進指導（1）活動指導：術(shù)后24小時內(nèi)可床上翻身，術(shù)后48小時協(xié)助下床活動，逐步增加活動量（如從床邊站立到病房行走），避免劇烈運動。（2）呼吸功能訓練：演示“縮唇呼吸法”（鼻吸氣、口縮唇呼氣，吸呼比1:2），每日3次，每次10分鐘，預防肺部感染。

術(shù)后階段：建立“早期康復-長期管理”的延續(xù)性教育長期管理的過渡與隨訪（1）透析方案調(diào)整：根據(jù)患者術(shù)后恢復情況，制定個體化透析處方，如術(shù)后1周內(nèi)增加透析次數(shù)（從每周3次增至4次），待病情穩(wěn)定后恢復常規(guī)頻率。01（2）自我監(jiān)測技能強化：通過“情景模擬”訓練，讓患者應對“透析中抽筋”“血壓異常波動”等突發(fā)情況，例如抽筋時立即停止超濾，抬高肢體，報告醫(yī)護人員。02（3）延續(xù)性隨訪：建立“出院-社區(qū)-家庭”三級隨訪網(wǎng)絡(luò)，出院后24小時內(nèi)電話隨訪，術(shù)后1周、1個月門診復診，通過微信APP推送“透析小知識”“飲食食譜”，并設(shè)置“一鍵咨詢”功能，及時解答患者疑問。0304ONE路徑實施的保障機制與質(zhì)量控制

多學科團隊（MDT）協(xié)作模式成立由腎內(nèi)科主任、外科主任、護士長、營養(yǎng)師、心理師、社工組成的MDT團隊，每周召開病例討論會，制定個體化教育方案。例如，一名擬行腎移植的慢性腎衰患者，術(shù)前需腎內(nèi)科評估透析充分性，外科評估移植血管條件，營養(yǎng)師制定低蛋白飲食方案，心理師緩解移植焦慮，確保教育內(nèi)容全面協(xié)同。

信息化工具的輔助支持開發(fā)“圍手術(shù)期透析健康教育管理系統(tǒng)”，錄入患者的基本信息、評估結(jié)果、教育內(nèi)容，實現(xiàn)“教育進度可視化”（如顯示“術(shù)前知識掌握完成80%”）。系統(tǒng)自動推送個性化提醒（如“明天需術(shù)前透析，請停用抗凝藥物”），并通過視頻通話實現(xiàn)“遠程教育”，方便行動不便的患者。

質(zhì)量評價指標與持續(xù)改進建立“過程指標-結(jié)局指標-患者體驗指標”三維評價體系：-過程指標：教育覆蓋率、患者知曉率、操作正確率；-結(jié)局指標：圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（出血、感染、低血壓等）、住院時間、30天再入院率；-患者體驗指標：健康知識掌握度量表評分、護理滿意度評分。每月對指標進行統(tǒng)計分析，針對薄弱環(huán)節(jié)（如腹膜透析出口處護理正確率低）增加實操培訓次數(shù)，形成“計劃-實施-檢查-處理”（PDCA）的持續(xù)改進循環(huán)。05ONE路徑優(yōu)化后的成效與思考

路徑優(yōu)化后的成效與思考通過實施上述健康教育路徑，我院近兩年慢性腎衰患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率從38.2%降至15.6%，平均住院時間縮短4.2天，患者健康知識知曉率從52.3%提升至91.8%，護理滿意度達96.5%。這些數(shù)據(jù)不僅印證了路徑的有效性，更讓我深刻體會到：健康教育的核心不僅是“傳遞知識”，更是“賦能患者”——當患者真正理解自己的身體與治療，他們便成為自身健康的第一守護者。在臨床實踐中，我也遇到一些挑戰(zhàn)：部分高齡患者記憶力減退，需反復強化教育；部分農(nóng)村患者因經(jīng)濟原因難以堅持規(guī)律透析，需聯(lián)合社工鏈接社會資源。這提示我們，路徑優(yōu)化需與時俱進，例如引入“家屬賦能教育”（讓家屬掌