老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估告知書模板一、評(píng)估目的老年人跌倒可能導(dǎo)致骨折、顱腦損傷等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。本評(píng)估旨在系統(tǒng)識(shí)別您（或您照護(hù)的老人）存在的跌倒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，為制定個(gè)性化的預(yù)防與干預(yù)方案提供依據(jù)，最大程度降低跌倒發(fā)生的可能性，保障老年人的安全與生活質(zhì)量。二、評(píng)估內(nèi)容（一）個(gè)人基本信息1.姓名：__________2.性別：□男□女3.年齡：________歲4.居住方式：□獨(dú)居□與家人同住□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□其他（請(qǐng)注明）__________5.家屬/照護(hù)者聯(lián)系人：__________聯(lián)系地址：__________（二）健康狀況評(píng)估1.既往病史請(qǐng)勾選或補(bǔ)充說明老人是否患有以下疾病（可多選或補(bǔ)充）：□高血壓□糖尿病□帕金森病□腦卒中（中風(fēng)）□骨關(guān)節(jié)疾?。ㄈ珀P(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松）□認(rèn)知障礙（如癡呆、譫妄）□視力障礙（如白內(nèi)障、青光眼）□聽力障礙□其他（請(qǐng)注明）：__________2.用藥情況是否長期服用以下類型藥物（可多選或補(bǔ)充）：□降壓藥□降糖藥□鎮(zhèn)靜催眠藥（如安眠藥）□抗精神病藥□利尿劑□其他可能影響平衡/意識(shí)的藥物（請(qǐng)注明）：__________*注：部分藥物可能導(dǎo)致頭暈、乏力、步態(tài)不穩(wěn)等，需關(guān)注服藥后的反應(yīng)。*3.身體功能狀態(tài)步態(tài)與平衡：□正常行走（無需輔助）□需拄拐/助行器□需他人攙扶□行走時(shí)易搖晃/拖地上下樓梯能力：□自如□需扶扶手□困難（需他人協(xié)助或無法獨(dú)立完成）肌力情況：□肢體力量正常□肢體無力（如單側(cè)/雙側(cè)肢體乏力）□關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（如彎腰、起身困難）視力/聽力：□視力清晰（或矯正后清晰）□視物模糊/重影□聽力正?！趼犃ο陆担ㄐ璐舐曊f話/借助輔助設(shè)備）（三）生活環(huán)境評(píng)估1.居家布局與設(shè)施地面情況：□平整干燥□有門檻/臺(tái)階（請(qǐng)注明位置：________）□地面滑膩（如瓷磚未防滑）□雜物堆積（如電線、鞋盒等障礙物）光線條件：□充足（白天/夜間均無昏暗區(qū)域）□夜間昏暗（如走廊、衛(wèi)生間無夜燈）□部分區(qū)域光線差（請(qǐng)注明：________）衛(wèi)生間/浴室：□有防滑墊□有扶手（馬桶旁/淋浴區(qū)）□有緊急呼叫裝置□無防護(hù)措施（請(qǐng)說明：________）樓梯/臺(tái)階：□有扶手（雙側(cè)/單側(cè)）□無扶手□臺(tái)階高度/寬度不規(guī)范（請(qǐng)注明：________）家具與通道：□家具擺放合理（通道寬敞）□家具阻礙通道（如沙發(fā)、柜子擋路）□床/馬桶高度合適（起身無困難）□床/馬桶過高/過低（請(qǐng)注明：________）（四）行為習(xí)慣與活動(dòng)能力1.日?；顒?dòng)特點(diǎn)活動(dòng)范圍：□主要在室內(nèi)□常外出（如散步、購物）□需獨(dú)自完成家務(wù)（如拖地、登高取物）危險(xiǎn)行為：□經(jīng)常彎腰撿物/搬重物□頻繁登高（如爬梯子取物）□洗澡/如廁時(shí)鎖門（無人協(xié)助）□其他危險(xiǎn)行為（請(qǐng)注明：________）2.穿著與鞋具鞋具：□防滑鞋（鞋底紋路清晰）□普通布鞋/皮鞋（鞋底光滑）□拖鞋（易滑倒）衣物：□寬松過長（易絆倒）□合身舒適□其他（請(qǐng)注明：________）3.活動(dòng)時(shí)間與狀態(tài)起夜頻率：□無起夜□1-2次/晚□≥3次/晚活動(dòng)時(shí)狀態(tài)：□常感疲勞/頭暈后活動(dòng)□空腹時(shí)活動(dòng)（如晨起未進(jìn)食）□情緒激動(dòng)時(shí)活動(dòng)□其他（請(qǐng)注明：________）三、評(píng)估流程1.實(shí)施主體：由醫(yī)護(hù)人員、養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估員或經(jīng)培訓(xùn)的照護(hù)人員完成評(píng)估。2.評(píng)估方式：結(jié)合現(xiàn)場觀察（如行走、起身動(dòng)作）、老人/家屬訪談、環(huán)境實(shí)地查看進(jìn)行。3.評(píng)估周期：首次評(píng)估：為老人建立跌倒風(fēng)險(xiǎn)檔案時(shí)完成；定期復(fù)評(píng)：每______個(gè)月/年進(jìn)行一次（建議至少每年一次，或老人健康狀況、生活環(huán)境發(fā)生變化時(shí)及時(shí)復(fù)評(píng)）。四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與說明根據(jù)上述評(píng)估內(nèi)容，綜合判定跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為：□低風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)因素少，日?；顒?dòng)較安全）□中風(fēng)險(xiǎn)（存在一定風(fēng)險(xiǎn)因素，需關(guān)注并調(diào)整）□高風(fēng)險(xiǎn)（存在較多/嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)因素，跌倒可能性大，需立即干預(yù)）風(fēng)險(xiǎn)說明（以高風(fēng)險(xiǎn)為例，中/低風(fēng)險(xiǎn)可參考調(diào)整）：若為高風(fēng)險(xiǎn)，可能存在以下情況：患有影響平衡的疾?。ㄈ缗两鹕?、腦卒中后遺癥）、服用易致頭暈的藥物、步態(tài)不穩(wěn)需輔助器具、居家環(huán)境存在多處隱患（如地面滑、無扶手）、日?；顒?dòng)中常有危險(xiǎn)行為等。五、干預(yù)建議（一）健康管理1.定期體檢：建議每______個(gè)月進(jìn)行一次健康檢查，重點(diǎn)關(guān)注血壓、血糖、骨密度、肌力等指標(biāo)。2.用藥管理：遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，避免自行增減藥量；若服藥后出現(xiàn)頭暈、乏力等不適，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整方案。3.康復(fù)訓(xùn)練：在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行平衡訓(xùn)練（如太極拳、坐站練習(xí)）、肌力訓(xùn)練（如抬腿、握力練習(xí)），改善肢體功能。（二）環(huán)境改造1.地面與通道：清理雜物，保持地面干燥；在光滑地面（如瓷磚）鋪設(shè)防滑墊；拆除不必要的門檻，或加裝防滑條。2.光線優(yōu)化：在走廊、衛(wèi)生間、床頭安裝夜燈（光線柔和，避免刺眼）；檢查并更換昏暗的燈具。3.安全防護(hù)：在馬桶旁、淋浴區(qū)加裝防滑扶手（建議高度80-90cm）；浴室放置防滑凳，避免長時(shí)間站立；床旁可放置扶手，輔助起身。（三）行為指導(dǎo)1.活動(dòng)規(guī)范：避免在疲勞、空腹、情緒激動(dòng)時(shí)獨(dú)自活動(dòng)；起身、站立、轉(zhuǎn)身時(shí)放慢速度，遵循“三步起身法”（平躺→側(cè)臥→坐起→床邊坐30秒→站立）；減少彎腰搬重物、登高取物等行為，必要時(shí)請(qǐng)他人協(xié)助。2.穿著建議：選擇合腳、防滑的鞋子（避免穿拖鞋、高跟鞋）；衣物以合身、不拖地為宜，避免寬松過長的褲腿、裙擺。（四）照護(hù)支持1.家屬陪伴：建議高風(fēng)險(xiǎn)老人外出、洗澡、如廁時(shí)由家屬/照護(hù)者陪同；夜間起夜可安排專人協(xié)助或安裝感應(yīng)燈。2.專業(yè)照護(hù)：若老人認(rèn)知障礙或行動(dòng)不便，可聘請(qǐng)專業(yè)照護(hù)人員，或申請(qǐng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)（如助浴、助行）。六、注意事項(xiàng)1.請(qǐng)您（或照護(hù)者）如實(shí)填寫/反饋老人的健康、環(huán)境、行為等信息，評(píng)估結(jié)果將作為預(yù)防跌倒的重要參考，但需結(jié)合實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。2.若老人近期發(fā)生跌倒、突發(fā)頭暈/乏力等癥狀，或居家環(huán)境有重大變化（如重新裝修），請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系評(píng)估人員進(jìn)行復(fù)評(píng)。3.跌倒預(yù)防是長期過程，需家屬、照護(hù)者與老人共同重視，持續(xù)落實(shí)干預(yù)措施。七、聲明與確認(rèn)本人（家屬/照護(hù)者）已了解本次跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容、結(jié)果及干預(yù)建議，將積極配合落實(shí)相關(guān)措施，保障老人的安全。家屬/照護(hù)者簽字：____