戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中黃金一小時(shí)關(guān)鍵措施演講人01戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中黃金一小時(shí)關(guān)鍵措施02引言：黃金一小時(shí)的概念與戰(zhàn)略意義引言：黃金一小時(shí)的概念與戰(zhàn)略意義在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治領(lǐng)域，有一個(gè)被反復(fù)提及卻常被輕視的時(shí)間概念——“黃金一小時(shí)”。它并非嚴(yán)格意義上的60分鐘，而是指從傷員發(fā)生創(chuàng)傷到接受確定性救治的“最佳時(shí)間窗”。這一理念源于二戰(zhàn)期間對(duì)戰(zhàn)傷死亡數(shù)據(jù)的分析：約50%的死亡發(fā)生在傷后1小時(shí)內(nèi)，其中80%為不可逆的致命性損傷；而能在30分鐘內(nèi)得到初步救治的傷員，存活率可提升至80%以上?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，隨著武器殺傷力的提升（如爆炸傷、多發(fā)傷比例增加），黃金一小時(shí)的意義愈發(fā)凸顯——它不僅是時(shí)間與生命的賽跑，更是檢驗(yàn)戰(zhàn)創(chuàng)傷救治體系效能的“試金石”。作為一名曾多次參與戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的軍醫(yī)，我深刻體會(huì)到：黃金一小時(shí)的成功，依賴(lài)于“快速評(píng)估-精準(zhǔn)干預(yù)-高效轉(zhuǎn)運(yùn)”的無(wú)縫銜接，更考驗(yàn)救治者對(duì)創(chuàng)傷病理生理的理解、對(duì)關(guān)鍵措施的把控，以及在高壓環(huán)境下的決策能力。本文將從現(xiàn)場(chǎng)急救、緊急醫(yī)療后送、院內(nèi)初期救治三個(gè)維度，系統(tǒng)闡述黃金一小時(shí)內(nèi)的關(guān)鍵措施，旨在為戰(zhàn)創(chuàng)傷救治人員提供一套規(guī)范、實(shí)用、可操作的救治路徑。03現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)估與創(chuàng)傷分類(lèi)：黃金一小時(shí)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)估與創(chuàng)傷分類(lèi)：黃金一小時(shí)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”現(xiàn)場(chǎng)救治是黃金一小時(shí)的第一環(huán)，也是決定后續(xù)救治方向的基礎(chǔ)。在混亂的戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中，救治者需在短時(shí)間內(nèi)完成“傷情判斷-優(yōu)先級(jí)排序-初步干預(yù)”的閉環(huán)，這依賴(lài)于科學(xué)的評(píng)估工具和清晰的分類(lèi)思維。1初期評(píng)估的ABCDE原則：系統(tǒng)化排除致命威脅初期評(píng)估的核心是識(shí)別危及生命的損傷，遵循“ABCDE”原則（Airway,Breathing,Circulation,Disability,Exposure），確?！皬念^到腳、由表及里”的全面評(píng)估，避免遺漏隱匿性致命傷。1初期評(píng)估的ABCDE原則：系統(tǒng)化排除致命威脅1.1氣道（Airway）評(píng)估氣道梗阻是創(chuàng)傷早期死亡的首要原因之一，尤其在頜面部損傷、嘔吐物誤吸或頸部創(chuàng)傷中高發(fā)。評(píng)估需關(guān)注：-視診：觀察口腔是否有異物、血塊、嘔吐物，頜面部是否有畸形、腫脹；-聽(tīng)診：聽(tīng)呼吸音，是否有喘鳴音（提示喉頭水腫或異物）；-觸診：觸摸頸前軟組織是否有捻發(fā)感（提示皮下氣腫，常合并氣管損傷）；-意識(shí)狀態(tài)：昏迷傷員因舌后墜易致梗阻，需采用仰頭抬頦法或托下頜法開(kāi)放氣道，避免頸椎未明確損傷前過(guò)度屈伸。案例反思：一次爆炸傷救治中，一名傷員因口鼻大量血塊堵塞氣道，初期評(píng)估未及時(shí)清除，導(dǎo)致窒息死亡。這一教訓(xùn)提醒我們：氣道評(píng)估需“動(dòng)態(tài)、反復(fù)”，尤其是在傷員轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，需定時(shí)檢查氣道通暢性。1初期評(píng)估的ABCDE原則：系統(tǒng)化排除致命威脅1.2呼吸（Breathing）評(píng)估呼吸功能衰竭是創(chuàng)傷第二位早期死因，需重點(diǎn)關(guān)注“呼吸頻率、呼吸形態(tài)、血氧飽和度”三要素。-呼吸頻率：成人＜12次/分或＞30次/分提示呼吸窘迫；-呼吸形態(tài)：呼吸困難、三凹征（吸氣時(shí)鎖骨上窩、肋間隙、劍突下凹陷）提示上氣道梗阻；反常呼吸（吸氣時(shí)胸廓內(nèi)陷、呼氣時(shí)外凸）提示連枷胸（多發(fā)性肋骨骨折）；-血氧飽和度：SpO?＜90%需立即給氧，＜85%提示嚴(yán)重低氧血癥。關(guān)鍵干預(yù)：對(duì)張力性氣胸（表現(xiàn)為呼吸困難、頸靜脈怒張、氣管偏移、患側(cè)呼吸音消失），需立即行針刺減壓（選用16G或18G針頭，鎖骨中線(xiàn)第2肋間插入），隨后放置閉式引流管；對(duì)開(kāi)放性氣胸，用無(wú)菌敷料封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸后再處理。1初期評(píng)估的ABCDE原則：系統(tǒng)化排除致命威脅1.3循環(huán)（Circulation）評(píng)估失血是創(chuàng)傷早期的主要死亡原因，需快速判斷“是否有活動(dòng)性出血、是否處于休克狀態(tài)”。-生命體征：心率＞120次/分、收縮壓＜90mmHg、脈壓差＜20mmHg提示休克；-皮膚黏膜：面色蒼白、四肢濕冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2秒提示外周灌注不足；-出血部位：重點(diǎn)關(guān)注“隱蔽性出血”（如骨盆骨折、腹腔內(nèi)出血、張力性氣胸對(duì)靜脈回流的壓迫）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：休克早期，機(jī)體通過(guò)代償維持血壓，因此“血壓正?！贌o(wú)休克”，需結(jié)合心率、尿量、意識(shí)綜合判斷。對(duì)疑似失血性休克傷員，立即建立兩條以上靜脈通路（首選16G大孔徑留置針），快速補(bǔ)液（晶體液如乳酸林格液，初始速度500-1000ml快速輸注）。1初期評(píng)估的ABCDE原則：系統(tǒng)化排除致命威脅1.4神經(jīng)功能（Disability）評(píng)估采用“AVPU”快速評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：-Alert（清醒）、Voice（對(duì)聲音有反應(yīng)）、Pain（對(duì)疼痛有反應(yīng)）、Unresponsive（無(wú)反應(yīng)）；-對(duì)有反應(yīng)傷員，進(jìn)一步評(píng)估瞳孔大小及對(duì)光反射（一側(cè)瞳孔散大提示腦疝可能）；-對(duì)昏迷傷員，使用格拉斯哥昏迷量表（GCS），記錄睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)得分。1初期評(píng)估的ABCDE原則：系統(tǒng)化排除致命威脅1.5充分暴露（Exposure）評(píng)估為全面檢查傷情，需脫去傷員衣物，但注意“保溫”——環(huán)境溫度低時(shí)，用保溫毯覆蓋，避免低體溫加重凝血功能障礙。暴露后重點(diǎn)檢查：-穿透?jìng)肟?出口（尤其槍彈傷，可能傷及深部臟器）；-隱匿性損傷（如會(huì)陰部、腋窩、腰部的挫傷或出血）；-骨折畸形（肢體短縮、成角、反?；顒?dòng)）。2創(chuàng)傷分類(lèi)評(píng)分：批量傷員救治的“優(yōu)先級(jí)標(biāo)尺”現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中，批量傷員（＞3人）的情況時(shí)有發(fā)生，此時(shí)需通過(guò)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)快速劃分救治優(yōu)先級(jí)，實(shí)現(xiàn)“先救命、后治傷，先重后輕”。常用評(píng)分工具包括：2創(chuàng)傷分類(lèi)評(píng)分：批量傷員救治的“優(yōu)先級(jí)標(biāo)尺”2.1CRAMS評(píng)分適用于現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)估，包括循環(huán)（Circulation）、呼吸（Respiration）、腹部（Abdomen）、運(yùn)動(dòng)（Motor）、言語(yǔ)（Speech）五項(xiàng)，每項(xiàng)0-2分，總分≥10分為輕傷，7-9分為中度傷，≤6分為重傷。-優(yōu)勢(shì)：操作簡(jiǎn)單，無(wú)需復(fù)雜設(shè)備，適合戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境；-局限：對(duì)胸腹內(nèi)臟傷的敏感度較低，需結(jié)合臨床判斷。2創(chuàng)傷分類(lèi)評(píng)分：批量傷員救治的“優(yōu)先級(jí)標(biāo)尺”2.2RTS評(píng)分（修訂創(chuàng)傷評(píng)分）包括Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）、收縮壓、呼吸頻率三項(xiàng)，每項(xiàng)賦值0-4分，總分越高傷情越輕。-優(yōu)勢(shì)：客觀性強(qiáng)，適合院前分揀；-局限：對(duì)意識(shí)清醒的輕傷員評(píng)分較高，需結(jié)合CRAMS評(píng)分補(bǔ)充。分類(lèi)決策：對(duì)重傷員（紅色標(biāo)簽），立即處理致命傷并優(yōu)先后送；中度傷員（黃色標(biāo)簽），在穩(wěn)定生命體征后后送；輕傷員（綠色標(biāo)簽），可暫緩處理；對(duì)瀕死傷員（黑色標(biāo)簽），若無(wú)明顯生命體征且超過(guò)10分鐘未恢復(fù)，可考慮終止復(fù)蘇。04氣道管理：維持生命氧合的“生命通道”氣道管理：維持生命氧合的“生命通道”氣道是氧合的“門(mén)戶(hù)”，一旦梗阻，4-6分鐘即可導(dǎo)致不可逆腦損傷。戰(zhàn)創(chuàng)傷中，氣道管理需遵循“優(yōu)先保障、動(dòng)態(tài)調(diào)整、避免二次損傷”的原則，根據(jù)傷情選擇不同技術(shù)。1基礎(chǔ)氣道技術(shù)：非創(chuàng)傷患者的首選-托下頜法：雙手拇指推下頜骨向前，其余手指托下頜角，避免頸部活動(dòng)，適用于疑似頸椎損傷者。注意：禁止“仰頭抬頦法”用于頸椎損傷傷員，除非已固定頸椎（頸托、頸圍或毛巾卷固定）。-仰頭抬頦法：一手壓前額，另一手抬下頜骨，使頭部后仰30（成人）或15（兒童）；對(duì)意識(shí)清醒、無(wú)頸椎損傷風(fēng)險(xiǎn)的傷員，采用仰頭抬頦法或托下頜法開(kāi)放氣道：2氣管插管：危重傷員氣道管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)昏迷（GCS≤8分）、呼吸衰竭、氣道保護(hù)能力喪失的傷員，需緊急氣管插管，確保氣道通暢。2氣管插管：危重傷員氣道管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”2.1插管時(shí)機(jī)“越早越好，但避免盲目插管”：01-指征：GCS≤8分、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高（如面部損傷、嘔吐）、呼吸窘迫且氧合無(wú)法維持；02-禁忌證：無(wú)法后仰的頸椎損傷（未固定前）、喉頭水腫（視情況先行環(huán)甲膜切開(kāi)）。032氣管插管：危重傷員氣道管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”2.2操作要點(diǎn)-準(zhǔn)備：備齊喉鏡、氣管導(dǎo)管（7.0-8.0mm男性，6.5-7.5mm女性）、管芯、牙墊、呼吸囊；-體位：去枕平臥，肩部墊高10cm，使口、咽、喉成一直線(xiàn)；-插管步驟：喉鏡挑會(huì)厭，暴露聲門(mén)，導(dǎo)管插入聲門(mén)（深度：男性22-24cm，女性20-22cm），確認(rèn)導(dǎo)管位置（聽(tīng)呼吸音、看胸廓起伏、ETCO?波形），固定導(dǎo)管。戰(zhàn)場(chǎng)挑戰(zhàn)：環(huán)境黑暗、噪音大、傷員嘔吐物多，可借助視頻喉鏡輔助，提高插管成功率。2氣管插管：危重傷員氣道管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”2.3并發(fā)癥預(yù)防-喉頭水腫：插管動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)試插，術(shù)后給予地塞米松5mg靜注；-導(dǎo)管移位：妥善固定，每30分鐘確認(rèn)導(dǎo)管深度；-氣胸：氣管導(dǎo)管插入過(guò)深進(jìn)入支氣管，聽(tīng)診雙肺呼吸音，及時(shí)調(diào)整。0102033環(huán)甲膜切開(kāi)：困難氣道的“最后防線(xiàn)”當(dāng)氣管插管失敗或需緊急開(kāi)放氣道時(shí)（如頸部廣泛血腫、喉部撕裂傷），環(huán)甲膜切開(kāi)是挽救生命的有效手段。3環(huán)甲膜切開(kāi)：困難氣道的“最后防線(xiàn)”3.1操作步驟-定位：環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間（男性可觸及喉結(jié)，下方凹陷處）；-消毒：碘伏消毒，鋪巾；-切開(kāi)：尖刀橫行切開(kāi)皮膚（1-2cm），用止血鉗分離皮下組織，撐開(kāi)環(huán)甲膜，插入4.0-6.0mm氣管導(dǎo)管（導(dǎo)管前端勿過(guò)深，避免刺激隆突）；-固定：導(dǎo)管固定帶固定，給氧。關(guān)鍵點(diǎn)：環(huán)甲膜切開(kāi)僅需進(jìn)入氣管，避免損傷食管（位于氣管后方）；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需常規(guī)氣管切開(kāi)，避免長(zhǎng)期環(huán)甲膜切開(kāi)導(dǎo)致喉狹窄。05呼吸循環(huán)支持：糾正致命性生理紊亂的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”呼吸循環(huán)支持：糾正致命性生理紊亂的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”呼吸與循環(huán)功能是維持生命的基礎(chǔ)，戰(zhàn)創(chuàng)傷中二者常相互影響（如失血導(dǎo)致休克，休克加重肺損傷），需同步評(píng)估、協(xié)同干預(yù)。1呼吸支持：從“通氣”到“氧合”的全程管理呼吸支持的目標(biāo)是維持PaO?＞60mmHg、PaCO?35-45mmHg，根據(jù)呼吸衰竭類(lèi)型選擇不同策略。1呼吸支持：從“通氣”到“氧合”的全程管理1.1給氧技術(shù)-鼻導(dǎo)管給氧：適用于輕中度低氧血癥（SpO?＜90%），流量1-6L/min，最高可達(dá)8L/min（但需警惕干燥導(dǎo)致鼻黏膜出血）；01-面罩給氧：適用于中度低氧血癥，儲(chǔ)氧面罩流量10-15L/min，氧濃度可達(dá)40-60%；02-高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）：適用于中重度呼吸衰竭（流量40-60L/min，F(xiàn)iO?21-100%），通過(guò)溫濕化和沖刷死腔改善氧合，但需注意氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)。03戰(zhàn)場(chǎng)選擇：資源有限時(shí)，優(yōu)先選擇儲(chǔ)氧面罩（比鼻導(dǎo)管氧濃度更高、更穩(wěn)定）；HFNC需專(zhuān)用設(shè)備，適合后方醫(yī)院。041呼吸支持：從“通氣”到“氧合”的全程管理1.2機(jī)械通氣指征：呼吸停止、呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg且pH＜7.25）、GCS≤8分。-模式選擇：戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下，常用“容量控制通氣（VCV）+呼氣末正壓（PEEP）”，潮氣量6-8ml/kg理想體重，PEEP5-10cmH?O，避免肺泡塌陷；-參數(shù)調(diào)整：根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整FiO?（維持SpO?92-96%，避免氧中毒）、PEEP（改善氧合但避免氣壓傷）；-并發(fā)癥預(yù)防：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：抬高床頭30、每日評(píng)估脫機(jī)指征、聲門(mén)下吸引。1呼吸支持：從“通氣”到“氧合”的全程管理1.3特殊呼吸支持-胸腔閉式引流：用于血胸、氣胸、血?dú)庑?，引流管選擇28-36Fr（成人），置入腋中線(xiàn)第6-7肋間，水封瓶液面下2-3cm，持續(xù)負(fù)壓吸引（-10to-20cmH?O）促進(jìn)肺復(fù)張；-呼吸機(jī)輔助呼吸：對(duì)連枷胸（反常呼吸明顯）合并呼吸衰竭者，呼吸機(jī)內(nèi)呼氣末正壓（PEEP）可穩(wěn)定胸壁，改善通氣/血流比值（V/Q）。2循環(huán)支持：從“容量復(fù)蘇”到“損傷控制”的精準(zhǔn)調(diào)控失血性休克是戰(zhàn)創(chuàng)傷早期最常見(jiàn)的循環(huán)紊亂，其救治需遵循“快速擴(kuò)容、控制出血、糾正酸中毒、改善凝血”的原則。2循環(huán)支持：從“容量復(fù)蘇”到“損傷控制”的精準(zhǔn)調(diào)控2.1靜脈通路的建立-部位選擇：首選上肢遠(yuǎn)心端靜脈（如前臂頭靜脈），避免下肢（骨盆骨折、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)）；若需快速補(bǔ)液，選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈（操作需嚴(yán)格無(wú)菌，避免感染）；-通路數(shù)量：失血性休克需建立兩條以上大孔徑靜脈通路（16G或14G），若穿刺困難，行靜脈切開(kāi)或骨內(nèi)穿刺（脛骨近端、胸骨柄，適用于兒童和成人休克）。2循環(huán)支持：從“容量復(fù)蘇”到“損傷控制”的精準(zhǔn)調(diào)控2.2液體復(fù)蘇策略戰(zhàn)創(chuàng)傷液體復(fù)蘇需避免“過(guò)度復(fù)蘇”（增加出血風(fēng)險(xiǎn)、加重肺水腫），推薦“限制性復(fù)蘇”：-目標(biāo)：收縮壓維持在80-90mmHg（顱腦傷維持在≥90mmHg），尿量≥0.5ml/kg/h，意識(shí)狀態(tài)改善；-液體類(lèi)型：-晶體液：首選乳酸林格液（接近細(xì)胞外液，副作用少），初始輸注1000-1500ml快速擴(kuò)容；-膠體液：羥乙基淀粉（130/0.4，最大劑量33ml/kg）或白蛋白（4-5%），適用于大量晶體液復(fù)蘇后仍低血壓者；2循環(huán)支持：從“容量復(fù)蘇”到“損傷控制”的精準(zhǔn)調(diào)控2.2液體復(fù)蘇策略-輸血制品：對(duì)失血性休克，早期輸注紅細(xì)胞（Hb＜70g/L）、新鮮冰凍血漿（FFP，F(xiàn)IB＜1.0g/L）、血小板（PLT＜50×10?/L），推薦“1:1:1”輸血策略（紅細(xì)胞:FFP:血小板=1U:1U:1U），避免“貧血性氧合障礙”和“凝血功能障礙”。戰(zhàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)：一次爆炸傷救治中，一名傷員因骨盆骨折合并腹腔大出血，限制性復(fù)蘇（收縮壓維持85mmHg）聯(lián)合骨盆外固定帶止血，成功轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院后行介入栓塞，最終存活。這一案例證明：“限制性復(fù)蘇+止血優(yōu)先”是戰(zhàn)創(chuàng)傷休克救治的關(guān)鍵。2循環(huán)支持：從“容量復(fù)蘇”到“損傷控制”的精準(zhǔn)調(diào)控2.3血管活性藥物的應(yīng)用注意：血管活性藥物需從低劑量開(kāi)始，根據(jù)血壓調(diào)整，避免突然停藥導(dǎo)致反跳性低血壓。05-去甲腎上腺素：0.05-2μg/kg/min，適用于感染性休克或神經(jīng)源性休克，收縮壓維持在90-100mmHg；03當(dāng)充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓（收縮壓＜80mmHg），需使用血管活性藥物：01-腎上腺素：1-10μg靜脈推注，用于心跳驟?；驀?yán)重過(guò)敏性休克。04-多巴胺：5-10μg/kg/min，適用于心源性休克或低血容量性休克伴心率緩慢；0206出血控制：阻斷“死亡三角”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)出血控制：阻斷“死亡三角”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)出血是戰(zhàn)創(chuàng)傷早期首要的可預(yù)防性死亡原因，約占戰(zhàn)傷死亡的30%-40%。其中，“不可壓迫性出血”（如頸部、軀干、骨盆大血管出血）和“隱蔽性出血”（如腹腔、腹膜后）是救治重點(diǎn)，需“現(xiàn)場(chǎng)控制-轉(zhuǎn)運(yùn)中維持-院內(nèi)確定性止血”的全鏈條管理。1外出血的“階梯式”控制策略1.1直接壓迫：最簡(jiǎn)單有效的方法-方法：用無(wú)菌紗布或干凈敷料覆蓋傷口，直接按壓出血部位（力度以能觸及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)），持續(xù)10-15分鐘，避免頻繁移開(kāi)敷料（易形成血栓）；01-戰(zhàn)場(chǎng)技巧：對(duì)四肢動(dòng)脈出血（如股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈），可用“指壓止血法”（壓迫出血?jiǎng)用}近心端骨面），同時(shí)直接壓迫，為后續(xù)止血帶爭(zhēng)取時(shí)間。01數(shù)據(jù)支持：研究顯示，直接壓迫可使90%的外出血得到有效控制，是所有出血控制的首選。011外出血的“階梯式”控制策略1.2加壓包扎：直接壓迫的延伸-方法：在直接壓迫的基礎(chǔ)上，用彈力繃帶或三角巾加壓包扎（壓力需足夠，但避免過(guò)緊導(dǎo)致肢體缺血），末端用膠布固定；-注意：觀察肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)（顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間），若出現(xiàn)蒼白、麻木、疼痛，需適當(dāng)放松包帶。1外出血的“階梯式”控制策略1.3止血帶：肢體大出血的“救命神器”對(duì)直接壓迫無(wú)效的肢體大出血（如動(dòng)脈斷裂、毀損傷），止血帶是唯一有效的救命措施。1外出血的“階梯式”控制策略1.3.1止血帶類(lèi)型-軍用止血帶（CAT、SOFTT-W）：寬5-6cm，有快速鎖扣和壓力表，可自動(dòng)記錄時(shí)間，戰(zhàn)場(chǎng)首選；01-彈性繃帶止血帶（如Esmarch繃帶）：需手動(dòng)加壓，壓力較大，但易導(dǎo)致皮膚損傷；02-替代品：三角巾、繃帶、寬皮帶等（寬度≥5cm，避免窄止血帶導(dǎo)致神經(jīng)損傷）。031外出血的“階梯式”控制策略1.3.2操作規(guī)范-部位：傷口近心端10cm（上臂中上1/3、大腿中上1/3，避免中下1/3腘動(dòng)脈損傷）；-壓力：上肢≥250mmHg，下肢≥300mmHg（以遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失為準(zhǔn)）；-時(shí)間：記錄使用時(shí)間（寫(xiě)在傷員前額或手臂上），每1-2小時(shí)放松1次（每次≤1分鐘），避免肢體缺血壞死（持續(xù)＞2小時(shí)，肌肉壞死風(fēng)險(xiǎn)增加）；-標(biāo)識(shí)：止血帶上標(biāo)記“使用時(shí)間”，并告知轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員。案例警示：一名傷員因小腿貫通傷，使用窄繩索作為止血帶，壓力不足且未記錄時(shí)間，導(dǎo)致肢體缺血6小時(shí)，最終截肢。這一教訓(xùn)提醒我們：止血帶的“規(guī)范使用”比“快速使用”更重要。1外出血的“階梯式”控制策略1.4止血材料的應(yīng)用1現(xiàn)代止血材料（如止血紗布、止血粉、止血帶）可提高出血控制效率：2-止血紗布：含殼聚糖、膠原蛋白，可促進(jìn)血小板聚集，適用于滲血或小動(dòng)脈出血；4-血管夾：用于大血管出血（如頸動(dòng)脈、髂動(dòng)脈），需由專(zhuān)業(yè)外科醫(yī)生操作。3-止血粉：如HemCon、QuikClot，需直接撒在出血部位，加壓1-2分鐘；2內(nèi)出血的早期識(shí)別與干預(yù)內(nèi)出血（腹腔、胸腔、腹膜后、顱內(nèi)）因隱蔽性強(qiáng)，易被忽視，需結(jié)合“臨床表現(xiàn)+影像學(xué)檢查”早期診斷。2內(nèi)出血的早期識(shí)別與干預(yù)2.1早期識(shí)別-癥狀：腹脹、腹痛、腹肌緊張（腹膜炎）、腸鳴音減弱或消失（腹腔內(nèi)出血）；呼吸困難、胸痛、氣管偏移（血胸）；腰腹部瘀斑（GreyTurner征、Cullen征，提示腹膜后出血）；頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙（顱內(nèi)出血）；-體征：腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性（腹腔內(nèi)出血＞1000ml）；血胸時(shí)呼吸音減弱、叩診濁音；-輔助檢查：戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下，可用便攜式超聲（FAST）檢查腹腔、胸腔積液，陽(yáng)性率可達(dá)90%以上；若條件允許，CT可明確出血部位和量。2內(nèi)出血的早期識(shí)別與干預(yù)2.2干預(yù)策略-非手術(shù)干預(yù)：對(duì)骨盆骨折出血，使用骨盆外固定帶或抗休克褲（充氣后可穩(wěn)定骨盆、減少出血）；對(duì)肝脾破裂出血，介入栓塞術(shù)（適用于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者）；-手術(shù)干預(yù)：對(duì)活動(dòng)性出血（如腹腔內(nèi)出血＞500ml、FAST陽(yáng)性），需緊急開(kāi)腹手術(shù)，遵循“損傷控制外科（DCS）”原則——控制出血（結(jié)扎血管、填塞壓迫）、暫時(shí)關(guān)閉腹腔（避免腹腔間隔室綜合征），待生命體征穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。07損傷控制復(fù)蘇與體溫管理：提升生存率的“雙重保障”損傷控制復(fù)蘇與體溫管理：提升生存率的“雙重保障”戰(zhàn)創(chuàng)傷早期常合并“三聯(lián)征”（低體溫、酸中毒、凝血功能障礙），三者相互促進(jìn)，形成“惡性循環(huán)”，導(dǎo)致死亡率顯著升高。損傷控制復(fù)蘇（DCR）和體溫管理是打破這一循環(huán)的關(guān)鍵。1損傷控制復(fù)蘇（DCR）的核心原則DCR是指在黃金小時(shí)內(nèi)，通過(guò)“限制性液體復(fù)蘇+早期輸血制品+糾正凝血障礙”的策略，穩(wěn)定生命體征，為后續(xù)確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。1損傷控制復(fù)蘇（DCR）的核心原則1.1早期輸血策略-目標(biāo)導(dǎo)向：維持血紅蛋白（Hb）70-90g/L（避免貧血導(dǎo)致的氧合障礙），凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＜1.5倍正常值，血小板（PLT）＞50×10?/L；-輸血比例：推薦“高比例血漿/紅細(xì)胞輸注”（如1:1或1:2），早期糾正凝血功能障礙；-新鮮全血：對(duì)大量輸血（＞10U紅細(xì)胞）的傷員，輸注新鮮全血（含紅細(xì)胞、血漿、血小板、纖維蛋白原），可更全面地恢復(fù)凝血功能。1損傷控制復(fù)蘇（DCR）的核心原則1.2糾正酸中毒01酸中毒（pH＜7.20）是休克和組織低灌注的結(jié)果，會(huì)加重心肌抑制和凝血功能障礙。糾正方法：02-根本措施：恢復(fù)組織灌注（止血、液體復(fù)蘇、血管活性藥物）；03-藥物干預(yù)：碳酸氫鈉（1-2mmol/kg，靜脈滴注），適用于pH＜7.20且對(duì)補(bǔ)液反應(yīng)不佳者，避免過(guò)度糾正（導(dǎo)致堿中毒和低鉀）。2體溫管理：預(yù)防“三聯(lián)征”的惡性循環(huán)低體溫（核心溫度＜35℃）是戰(zhàn)創(chuàng)傷常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其在寒冷環(huán)境或大量輸注未加溫液體時(shí)，會(huì)抑制凝血功能（血小板功能下降、凝血酶活性降低）、增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)（QT間期延長(zhǎng)）。2體溫管理：預(yù)防“三聯(lián)征”的惡性循環(huán)2.1低溫原因-環(huán)境因素：戰(zhàn)場(chǎng)低溫、雨雪天氣、野外暴露；-創(chuàng)傷因素：大面積皮膚損傷、失血（熱量丟失）；-治療因素：輸注大量低溫液體（4℃冷藏血制品、晶體液）、未加溫的麻醉藥物。2體溫管理：預(yù)防“三聯(lián)征”的惡性循環(huán)2.2復(fù)溫措施-主動(dòng)復(fù)溫：-加溫毯：設(shè)置溫度38-42℃，包裹軀干和四肢，適用于中低度低溫；-加溫輸液：使用輸液加溫器（將液體加熱至37-42℃），尤其大量輸血時(shí)；-溫鹽水灌洗：對(duì)腹腔、胸腔積血，用37℃生理鹽水灌洗，可復(fù)溫內(nèi)臟；-被動(dòng)復(fù)溫：用保溫毯、棉被覆蓋傷員，減少熱量散失；-監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)核心溫度（食管、膀胱、直腸溫度），避免復(fù)溫過(guò)快（＞1℃/h）導(dǎo)致復(fù)溫性休克。08疼痛管理與轉(zhuǎn)運(yùn)決策：優(yōu)化救治鏈的“最后關(guān)口”疼痛管理與轉(zhuǎn)運(yùn)決策：優(yōu)化救治鏈的“最后關(guān)口”疼痛不僅影響傷員舒適度，還會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)（心率加快、血壓升高、代謝增加），對(duì)合并顱腦、心血管損傷的傷員尤為不利。同時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)是連接現(xiàn)場(chǎng)與后方醫(yī)院的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需權(quán)衡“后送時(shí)機(jī)”與“途中風(fēng)險(xiǎn)”。1戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛管理：從“評(píng)估”到“干預(yù)”的全程控制1.1疼痛評(píng)估采用“數(shù)字評(píng)分法（NRS）”或“面部表情疼痛量表（FPS）”評(píng)估疼痛程度（0分無(wú)痛，10分劇痛），對(duì)昏迷傷員觀察生理指標(biāo)（心率、血壓、呼吸頻率變化）和表情（皺眉、咬牙）。1戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛管理：從“評(píng)估”到“干預(yù)”的全程控制1.2鎮(zhèn)痛藥物選擇-阿片類(lèi)藥物：?jiǎn)岱龋?.1mg/kg靜脈注射，每5-10分鐘重復(fù)一次，直至疼痛緩解≤4分）、芬太尼（1-2μg/kg靜脈注射，起效快、持續(xù)時(shí)間短，適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者）；-非阿片類(lèi)藥物：對(duì)乙酰氨基酚（500-1000mg口服/靜脈注射，適用于輕中度疼痛，避免肝損傷）；非甾體抗炎藥（NSAIDs，如布洛芬，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，但腎功能不全者慎用）；-區(qū)域阻滯：對(duì)四肢創(chuàng)傷，可行神經(jīng)阻滯（如臂叢神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯），減少阿片類(lèi)藥物用量。戰(zhàn)場(chǎng)原則：鎮(zhèn)痛需“及時(shí)、足量、個(gè)體化”，避免“鎮(zhèn)痛不足”導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)加重，但也需警惕阿片類(lèi)藥物的呼吸抑制（備納洛酮拮抗）。2轉(zhuǎn)運(yùn)決策：時(shí)間與地點(diǎn)的平衡轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是將傷員送至具備確定性救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如創(chuàng)傷中心），但需避免“盲目轉(zhuǎn)運(yùn)”——生命體征不穩(wěn)定的傷員轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡率可增加2-3倍。2轉(zhuǎn)運(yùn)決策：時(shí)間與地點(diǎn)的平衡2.1轉(zhuǎn)運(yùn)指征-絕對(duì)指征：現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法處理的致命傷（如活動(dòng)性大出血、張力性氣胸、心跳呼吸驟停）；-相對(duì)指征：生命體征相對(duì)穩(wěn)定（收縮壓＞90mmHg、心率＜120次/分、SpO?＞92%），但需進(jìn)一步專(zhuān)科治療（如神經(jīng)外科、骨科）。2轉(zhuǎn)運(yùn)決策：時(shí)間與地點(diǎn)的平衡2.2轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備-生命體征穩(wěn)定：轉(zhuǎn)運(yùn)前完成“ABC”再評(píng)估（氣道、呼吸、循環(huán)），對(duì)休克傷員先補(bǔ)液擴(kuò)容，對(duì)低氧傷員先給氧；-設(shè)備準(zhǔn)備：攜帶急救箱（含氣管插管、止血帶、輸液器材）、監(jiān)護(hù)儀（心電、血壓、SpO?）、呼吸囊、除顫儀；-通訊聯(lián)絡(luò)：提前通知接收醫(yī)院，報(bào)告?zhèn)椋ㄉw征、主要損傷、已采取的措施），準(zhǔn)備專(zhuān)科救治（如手術(shù)室、ICU）。0103022轉(zhuǎn)運(yùn)決策：時(shí)間與地點(diǎn)的平衡2.3轉(zhuǎn)運(yùn)方式選擇-救護(hù)車(chē)：適用于短距離、平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)，可邊轉(zhuǎn)運(yùn)邊監(jiān)測(cè)和治療；-固定翼飛機(jī)：適用于超遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)運(yùn)（如跨洲際），續(xù)航時(shí)間長(zhǎng)，但需在機(jī)場(chǎng)起降，可能延誤救治。0103-直升機(jī)：適用于長(zhǎng)距離、地形復(fù)雜（如山區(qū)、叢林），速度快（可達(dá)300km/h），但受天氣影響大；02轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)測(cè)：途中每15分鐘監(jiān)測(cè)生命體征一次，觀察意識(shí)、呼吸、出血情況，發(fā)現(xiàn)異常立即處理（如心跳驟停立即心肺復(fù)蘇）。04