醫(yī)院院內(nèi)感染預(yù)防控制指南醫(yī)院院內(nèi)感染（HAI）是影響患者安全、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療成本的關(guān)鍵因素，輕則延長(zhǎng)住院時(shí)間，重則導(dǎo)致重癥感染、多器官衰竭甚至死亡。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，侵入性操作、免疫抑制治療的普及，加之耐藥菌傳播風(fēng)險(xiǎn)增加，院內(nèi)感染防控已成為醫(yī)院管理的核心任務(wù)之一。本指南立足臨床實(shí)踐，從環(huán)境管理、操作規(guī)范、監(jiān)測(cè)處置到體系建設(shè)，梳理全流程防控要點(diǎn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可落地的感控策略，助力構(gòu)建“零感染”的安全診療環(huán)境。一、環(huán)境清潔消毒：從“空間”到“細(xì)節(jié)”的風(fēng)險(xiǎn)阻斷不同診療區(qū)域的患者密度、操作類型差異顯著，需針對(duì)性制定清潔消毒策略：（一）門診與公共區(qū)域作為患者流動(dòng)的“第一站”，需強(qiáng)化通風(fēng)與高頻接觸物表消毒：通風(fēng)：每日開窗通風(fēng)≥2次，每次30分鐘；候診區(qū)、走廊等公共區(qū)域優(yōu)先采用機(jī)械通風(fēng)（換氣次數(shù)≥4次/小時(shí)）。物表消毒：自助機(jī)、扶手、候診椅、掛號(hào)臺(tái)等高頻接觸表面，每2小時(shí)用500mg/L含氯消毒劑擦拭；遇嘔吐、血液污染時(shí)，立即用2000mg/L含氯消毒劑覆蓋消毒30分鐘后清理。（二）病房與床單元患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元需執(zhí)行“一床一消”：拆除污染被服，放入雙層醫(yī)療廢物袋；床欄、床頭柜、呼叫器等物表用500mg/L含氯消毒劑擦拭；床單元消毒機(jī)（或紫外線燈）照射≥30分鐘（紫外線燈距床面≤1.5米，確保照射強(qiáng)度≥70μW/cm2）。衛(wèi)生間管理：每日用1000mg/L含氯消毒劑清潔馬桶、洗手池；地漏每周添加500mg/L含氯消毒劑水封液（深度≥5cm），防止氣溶膠逆行傳播。（三）手術(shù)室與介入?yún)^(qū)域嚴(yán)格執(zhí)行“三區(qū)兩通道”管理（限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)；醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道）：術(shù)前1小時(shí)開啟層流系統(tǒng)（每月監(jiān)測(cè)風(fēng)速、菌落數(shù)，手術(shù)區(qū)菌落數(shù)需≤5cfu/30分鐘·直徑9cm平皿）；術(shù)后立即清理器械、血跡，手術(shù)臺(tái)、無影燈手柄等物表用75%酒精或季銨鹽類消毒劑擦拭；醫(yī)療廢物隨用隨清，避免在手術(shù)室堆積超過4小時(shí)。二、重點(diǎn)科室的靶向防控策略ICU、新生兒科、血透室等科室患者免疫力弱或暴露于高風(fēng)險(xiǎn)操作，需實(shí)施“精準(zhǔn)防控”：（一）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者管理：耐藥菌（如MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌）感染患者單間安置，或同病種集中管理；床頭懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生。設(shè)備消毒：呼吸機(jī)、血濾機(jī)表面及管路每周消毒2次；監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等設(shè)備用75%酒精擦拭，每日至少1次。環(huán)境監(jiān)測(cè)：每周對(duì)床單元、門把手、治療車等物表進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)菌落數(shù)超標(biāo)（如≥10cfu/cm2）立即整改。（二）新生兒科/兒科探視管理：探視者需洗手、穿隔離衣、戴口罩，每次探視時(shí)間≤30分鐘；早產(chǎn)兒病房謝絕探視。奶具與暖箱消毒：奶具一用一消毒（煮沸或?qū)Ｓ孟緳C(jī)）；暖箱、藍(lán)光箱每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周徹底終末消毒1次?？諝夤芾恚好咳兆贤饩€或循環(huán)風(fēng)消毒≥1次（每次60分鐘），每月監(jiān)測(cè)空氣菌落數(shù)（≤4cfu/30分鐘·直徑9cm平皿）。（三）血液透析室透析機(jī)與用水管理：每次透析后消毒管路（檸檬酸或?qū)Ｓ孟緞?；透析用水每月監(jiān)測(cè)細(xì)菌（≤200cfu/ml）、每季度監(jiān)測(cè)內(nèi)毒素（≤2EU/ml）?；颊吆Y查：透析前篩查乙肝、丙肝、梅毒、HIV，陽性患者固定透析單元，使用專用器械。醫(yī)護(hù)防護(hù)：操作時(shí)戴手套，接觸不同患者后更換手套并洗手；透析結(jié)束后，透析單元物表用500mg/L含氯消毒劑擦拭。三、醫(yī)療操作與器械管理：從“手”到“器械”的無菌防線（一）手衛(wèi)生：“五個(gè)時(shí)刻”融入診療流程核心原則：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后，必須執(zhí)行手衛(wèi)生。執(zhí)行優(yōu)化：診療區(qū)入口、病房門口、操作間等位置配備速干手消毒劑（乙醇含量60%~95%）；每月抽查手衛(wèi)生依從性（目標(biāo)≥95%），并監(jiān)測(cè)手微生物（≤5cfu/cm2，外科手消毒≤10cfu/cm2）。（二）無菌操作：侵入性操作的“零污染”要求皮膚消毒：中心靜脈置管、手術(shù)等操作，皮膚消毒范圍≥15cm（肌肉注射≥5cm），碘伏需待干（作用時(shí)間≥2分鐘）。鋪巾與器械管理：無菌包外化學(xué)指示物變色后方可使用，打開后4小時(shí)內(nèi)未用完需重新滅菌；手術(shù)器械臺(tái)保持“無菌區(qū)”與“污染區(qū)”嚴(yán)格分離。（三）復(fù)用器械的“洗消滅”全流程清洗：內(nèi)鏡、牙科手機(jī)等器械，使用后立即用酶清洗劑手工清洗或?qū)Ｓ们逑礄C(jī)清洗，去除有機(jī)物。消毒/滅菌：根據(jù)器械性質(zhì)選擇方式（如內(nèi)鏡用2%戊二醛浸泡≥10分鐘，牙科手機(jī)用壓力蒸汽滅菌）。效果監(jiān)測(cè)：滅菌包外貼化學(xué)指示物，包內(nèi)放滅菌指示卡；生物監(jiān)測(cè)每周1次（如壓力蒸汽滅菌用嗜熱脂肪桿菌芽孢），化學(xué)監(jiān)測(cè)每包，物理監(jiān)測(cè)每次。四、感染監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置：從“被動(dòng)發(fā)現(xiàn)”到“主動(dòng)防控”（一）感染監(jiān)測(cè)：多維度數(shù)據(jù)追蹤主動(dòng)監(jiān)測(cè)：感控專職人員每日查閱病歷、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，篩查感染病例（如發(fā)熱、切口紅腫、血培養(yǎng)陽性等）。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：ICU、手術(shù)科室、新生兒科的醫(yī)院感染發(fā)病率、病原體分布及耐藥性，每月分析數(shù)據(jù)，識(shí)別聚集性病例（如同一科室7天內(nèi)出現(xiàn)3例同種耐藥菌感染）。（二）微生物監(jiān)測(cè)：環(huán)境與器械的“健康體檢”空氣監(jiān)測(cè)：手術(shù)室每月、普通病房每季度用沉降法監(jiān)測(cè)（直徑9cm平皿暴露30分鐘，菌落數(shù)≤4cfu為合格）。物表與手監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)科室（ICU、新生兒科）每月監(jiān)測(cè)物表（≤10cfu/cm2）、工作人員手（≤5cfu/cm2）；新入職或調(diào)崗人員上崗前監(jiān)測(cè)。（三）應(yīng)急處置：聚集性感染的“快速響應(yīng)”發(fā)現(xiàn)聚集性感染后，立即啟動(dòng)調(diào)查：追溯感染源（患者、器械、環(huán)境）、傳播途徑（接觸、空氣、水源），采取臨時(shí)管控措施（如暫停手術(shù)、封閉病區(qū)）。整改后復(fù)查：對(duì)消毒效果、手衛(wèi)生依從性等核心環(huán)節(jié)復(fù)查，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)消除后方可恢復(fù)正常診療。五、人員防護(hù)與健康管理：從“職業(yè)安全”到“全員健康”（一）職業(yè)防護(hù)：分級(jí)防護(hù)，精準(zhǔn)施策標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：接觸血液、體液時(shí)戴手套，操作后脫手套并洗手；處理分泌物、排泄物時(shí)戴口罩、護(hù)目鏡。高風(fēng)險(xiǎn)操作防護(hù)：氣管插管、吸痰等呼吸道操作，戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95級(jí)）、護(hù)目鏡/面屏；新冠等傳染病流行期間，穿防護(hù)服、鞋套。（二）健康管理：醫(yī)護(hù)人員的“免疫力屏障”每年體檢，接種流感、乙肝疫苗；患感染性疾?。ㄈ缌鞲?、結(jié)核）時(shí)暫停高風(fēng)險(xiǎn)崗位工作，待痊愈后返崗。建立“健康臺(tái)賬”，跟蹤醫(yī)護(hù)人員感染情況，優(yōu)化排班（如感染科醫(yī)護(hù)人員避免交叉支援免疫低下科室）。六、管理體系與持續(xù)改進(jìn)：從“制度”到“文化”的感控生態(tài)（一）制度與責(zé)任：多部門協(xié)同的“感控網(wǎng)”制定《手衛(wèi)生管理辦法》《消毒隔離制度》等文件，明確感控科（督導(dǎo)）、醫(yī)務(wù)科（診療規(guī)范）、護(hù)理部（操作執(zhí)行）、后勤（設(shè)備維護(hù)）的職責(zé)。將感控質(zhì)量納入科室績(jī)效考核（如手衛(wèi)生依從性、滅菌合格率權(quán)重≥5%）。（二）培訓(xùn)與考核：從“知識(shí)”到“技能”的轉(zhuǎn)化新員工崗前培訓(xùn)（≥8學(xué)時(shí)），在職人員每年復(fù)訓(xùn)（≥4學(xué)時(shí)），內(nèi)容涵蓋感控理論、操作技能、最新規(guī)范（如WS310、WS/T311）。培訓(xùn)后考核（理論+實(shí)操），不合格者補(bǔ)考；將考核結(jié)果與職稱晉升、評(píng)優(yōu)掛鉤。（三）PDCA循環(huán)：持續(xù)優(yōu)化的“動(dòng)力引擎”針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)（如手衛(wèi)生依從性低、器械滅菌不合格），運(yùn)用PDCA循環(huán)：計(jì)劃（制定改進(jìn)目標(biāo)）→執(zhí)行（培訓(xùn)、督導(dǎo)）→檢查（數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)）→處理（總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更新制度）。每季度召開感控委員會(huì)會(huì)議，通報(bào)問題，部署改進(jìn)措施。結(jié)語：感控?zé)o