PAGE門診問診制度規(guī)范一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范門診問診流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確?；颊叩玫綔蚀_、及時、有效的診斷和治療，保障醫(yī)療安全，維護患者權(quán)益。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)門診各科室的所有醫(yī)護人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、問診前準備1.醫(yī)護人員準備門診醫(yī)護人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，熟悉門診問診流程和相關(guān)疾病的診療指南。提前了解患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等，以便更有針對性地進行問診。保持良好的職業(yè)形象和態(tài)度，儀表端莊、著裝整潔，語言文明、態(tài)度和藹，尊重患者隱私和人格尊嚴。2.環(huán)境準備門診診室應(yīng)保持安靜、整潔、舒適，溫度、濕度適宜，光線充足，通風良好。配備必要的診療設(shè)備，如桌椅、電腦、聽診器、血壓計等，并確保設(shè)備性能良好、正常運行。提供必要的健康教育資料，如疾病防治宣傳手冊、就診指南等，方便患者了解相關(guān)知識。三、問診流程1.患者接待患者到達門診診室后，醫(yī)護人員應(yīng)主動熱情接待，引導(dǎo)患者就座，詢問患者姓名、就診科室等基本信息，并核對掛號信息。向患者介紹門診問診流程和注意事項，告知患者在問診過程中如有疑問可隨時提問。2.現(xiàn)病史詢問按照時間順序，詳細詢問患者當前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解因素等。詢問病情的變化情況，如是否有加重、減輕或新出現(xiàn)的癥狀，以及癥狀與治療的關(guān)系。了解患者的診療經(jīng)過，包括是否在其他醫(yī)療機構(gòu)就診、做過哪些檢查、診斷結(jié)果如何、接受過何種治療等。3.既往史詢問詢問患者過去的健康狀況，包括是否患過其他疾病，如傳染病、慢性病、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。了解患者既往疾病的診斷、治療情況，以及是否有后遺癥或并發(fā)癥。4.個人史詢問詢問患者的個人生活習慣，如吸煙、飲酒情況，飲食習慣，運動情況等。了解患者的職業(yè)、工作環(huán)境，是否接觸有害物質(zhì)，如化學物質(zhì)、放射線等。詢問患者的婚育史，女性患者應(yīng)了解月經(jīng)史、生育史等。5.家族史詢問詢問患者家族中是否有類似疾病的患者，如遺傳性疾病、腫瘤等。了解家族成員的健康狀況，包括是否患有其他重大疾病，如心腦血管疾病、糖尿病等。6.系統(tǒng)回顧對患者全身各個系統(tǒng)進行簡要回顧，詢問是否有其他相關(guān)癥狀，如頭痛、頭暈、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等，以全面了解患者的健康狀況。7.問診記錄醫(yī)護人員應(yīng)認真傾聽患者的敘述，及時記錄重要信息，確保記錄準確、完整、清晰。問診記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，避免使用模糊、歧義或不確定的語言。記錄完成后，應(yīng)再次核對記錄內(nèi)容，確保無誤。四、問診技巧1.語言溝通技巧醫(yī)護人員應(yīng)使用通俗易懂的語言與患者交流，避免使用過于專業(yè)或生僻的詞匯。說話語速適中，語調(diào)平穩(wěn)，聲音清晰，確?；颊吣軌蚵犌?。注意語言的禮貌性和尊重性，避免使用刺激性或傷害性的語言。通過提問、引導(dǎo)等方式，鼓勵患者充分表達自己的病情和感受，耐心傾聽患者的敘述，不打斷患者。2.非語言溝通技巧保持良好的眼神交流，與患者建立信任關(guān)系。注意肢體語言的運用，如適當點頭、微笑等，表達對患者的關(guān)注和理解。避免交叉雙臂、低頭或頻繁看手機等不良姿勢，以免給患者造成冷漠、不關(guān)心的印象。3.引導(dǎo)性提問技巧在問診過程中，可根據(jù)患者的敘述，適時提出一些引導(dǎo)性問題，幫助患者更準確地描述病情。引導(dǎo)性問題應(yīng)具有針對性和啟發(fā)性，避免使用暗示性或誘導(dǎo)性語言。例如，當患者描述疼痛癥狀時，可問“疼痛是持續(xù)性的還是間歇性的？”“疼痛在什么情況下會加重或緩解？”等。4.追問技巧對于患者敘述中不清楚或矛盾的地方，應(yīng)及時追問，以獲取準確的信息。追問時應(yīng)保持耐心和溫和的態(tài)度，避免讓患者感到不耐煩或有壓力。例如，患者說“吃了藥后感覺好多了”，可追問“吃的什么藥？吃了多久？具體有哪些改善？”等。五、特殊情況處理1.患者表述不清或存在語言障礙對于表述不清的患者，醫(yī)護人員應(yīng)耐心引導(dǎo)，通過反復(fù)詢問、舉例、手勢等方式，幫助患者理解問題并準確表達自己的意思。對于存在語言障礙的患者，如聾啞人、外國患者等，可借助翻譯人員、手語、圖片、文字等方式進行溝通。必要時，可邀請患者家屬或陪同人員協(xié)助提供信息，但應(yīng)注意核實信息的真實性和準確性。2.患者情緒激動或不配合當患者情緒激動時，醫(yī)護人員應(yīng)保持冷靜，耐心傾聽患者的訴求，理解患者的感受，避免與患者發(fā)生沖突。以溫和、安撫的語言與患者溝通，表達對患者的關(guān)心和尊重，穩(wěn)定患者的情緒。對于不配合的患者，應(yīng)向患者解釋問診的重要性和必要性，爭取患者的理解和配合。如果患者仍然拒絕配合，可向上級醫(yī)生或相關(guān)部門報告，尋求協(xié)助。3.疑難復(fù)雜病情對于疑難復(fù)雜病情，醫(yī)護人員應(yīng)組織多學科會診，邀請相關(guān)專家共同參與問診和討論。在會診過程中，各學科專家應(yīng)充分發(fā)表意見，綜合分析患者的病情，制定合理的診療方案。對于會診意見，應(yīng)認真記錄，并及時向患者及其家屬解釋說明。六、質(zhì)量控制與監(jiān)督1.質(zhì)量控制建立門診問診質(zhì)量控制小組，定期對門診問診工作進行檢查和評估。制定門診問診質(zhì)量考核標準，包括問診內(nèi)容完整性、準確性、規(guī)范性，問診技巧運用情況，患者滿意度等方面。對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行反饋和整改，不斷提高門診問診質(zhì)量。2.監(jiān)督機制設(shè)立門診投訴舉報渠道，接受患者及家屬對門診問診工作的投訴和舉報。對投訴舉報內(nèi)容進行認真調(diào)查核實，對于違反門診問診制度規(guī)范的行為，依法依規(guī)進行處理。定期對門診問診工作進行內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，確保制度的有效執(zhí)行。七、培訓(xùn)與教育1.新入職醫(yī)護人員培訓(xùn)對新入職的醫(yī)護人員進行門診問診制度規(guī)范的專項培訓(xùn)，使其熟悉問診流程、技巧和要求。培訓(xùn)內(nèi)容包括理論知識講解、案例分析、模擬問診等，通過多種形式幫助新入職人員掌握門診問診技能。培訓(xùn)結(jié)束后，對新入職人員進行考核，考核合格后方可上崗獨立進行門診問診工作。2.在職醫(yī)護人員繼續(xù)教育定期組織在職醫(yī)護人員進行門診問診相關(guān)知識和技能的繼續(xù)教育，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)水平。邀請專家進行專題講座，分享最新的診療指南和問診經(jīng)驗。開展病例討論、經(jīng)驗交流等活動，促進醫(yī)護人員之間的相互學習和提高。3.患者健康教育利用門診候診時間、診室咨詢等方