非結核分枝桿菌病診療指南（2025年版）非結核分枝桿菌（NTM）是分枝桿菌屬中除結核分枝桿菌復合群（MTBC）和麻風分枝桿菌外的其他分枝桿菌統(tǒng)稱。近年來，隨著檢測技術進步、人口老齡化及免疫抑制人群增加，NTM病發(fā)病率呈全球上升趨勢。我國多中心流行病學數(shù)據(jù)顯示，2020-2024年臨床分離NTM占分枝桿菌的比例已從15%升至28%，其中肺部NTM病占比超過70%，成為呼吸系統(tǒng)感染性疾病的重要組成部分。規(guī)范NTM病診療對改善患者預后、減少耐藥菌傳播具有重要意義。一、病原學與流行病學特征NTM廣泛存在于自然環(huán)境中，水、土壤、灰塵及家用設施（如水龍頭、淋浴頭）是主要儲存宿主。不同菌種的環(huán)境分布差異顯著：鳥分枝桿菌復合群（MAC）、膿腫分枝桿菌（MAB）、堪薩斯分枝桿菌（Mk）為我國最常見致病菌種，分別占臨床分離株的45%、22%和12%。MAC偏好潮濕環(huán)境，MAB易定植于生物膜，Mk則多見于含礦物質的水源。流行病學研究顯示，NTM病好發(fā)于45歲以上人群，女性略多于男性（1.2:1）。基礎疾病是重要危險因素：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管擴張（支擴）、肺結核遺留空洞、間質性肺疾病患者的NTM感染風險較健康人群高5-10倍；免疫抑制狀態(tài)（如HIV感染、腫瘤放化療、長期使用糖皮質激素或生物制劑）患者更易發(fā)生播散性NTM病。近5年數(shù)據(jù)提示，非結構性肺病（如無明確基礎肺疾病的“健康”人群）NTM病比例上升至18%，可能與環(huán)境暴露增加及檢測敏感度提高相關。二、臨床表現(xiàn)與分型NTM病臨床表現(xiàn)多樣，以肺部感染最常見（約80%），其次為淋巴結、皮膚軟組織及播散性感染。（一）肺部NTM病多隱匿起病，病程可長達數(shù)月至數(shù)年。主要癥狀為慢性咳嗽（85%）、咳痰（70%），部分患者伴咯血（20%-30%）、活動后氣促（40%）及低熱（35%）。典型體征包括肺部濕啰音（50%）、桶狀胸（合并COPD者）。影像學特征具有提示性：高分辨CT（HRCT）可見多灶性支氣管擴張（以雙肺上葉或中葉/舌葉為主）、樹芽征（60%）、小結節(jié)（直徑2-4mm，沿支氣管血管束分布）及薄壁空洞（25%）。MAC肺病常表現(xiàn)為“中葉/舌葉支擴+小結節(jié)”（LadyWindermere綜合征）；Mk肺病空洞更常見，類似結核；MAB肺病易出現(xiàn)支氣管播散灶及肺實變。（二）淋巴結NTM病多見于1-5歲兒童（占90%），免疫正常者為主。好發(fā)于頸部淋巴結（80%），單側無痛性腫大（直徑2-5cm），表面皮膚初期無紅腫，后期可破潰形成竇道。較少伴全身癥狀（如發(fā)熱、體重下降），需與結核性淋巴結炎、淋巴瘤鑒別。（三）皮膚軟組織NTM病多有明確外傷或手術史（如針灸、文身、關節(jié)置換術），潛伏期2-8周。表現(xiàn)為局部膿腫（50%）、無痛性結節(jié)（30%）、潰瘍（20%），可沿淋巴管播散形成“孢子絲菌病樣”皮疹（常見于MAB、偶然分枝桿菌感染）。（四）播散性NTM病主要發(fā)生于嚴重免疫抑制患者（CD4+T細胞＜50/μL的HIV感染者占60%），表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱（＞2周）、體重下降（＞10%）、肝脾腫大（40%）、全血細胞減少（30%），常合并肺外多器官受累（如骨髓、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）。三、診斷標準與流程NTM病診斷需結合臨床、影像學及微生物學證據(jù)，強調(diào)“病原學確診”原則。（一）臨床診斷標準1.肺部NTM?。孩儆新院粑腊Y狀或基礎肺疾??；②HRCT顯示符合NTM肺病的特征性病變；③排除肺結核、肺癌及其他感染性疾病。2.肺外NTM?。孩倬植拷M織或體液標本（淋巴結、皮膚、血液等）分離到NTM；②存在與NTM感染相關的組織病理學改變（如非干酪樣壞死性肉芽腫）。（二）微生物學檢測要點1.標本采集：肺部感染需至少3份合格痰標本（晨痰為佳，避免唾液污染），或支氣管肺泡灌洗液（BALF）；肺外感染應采集病變組織（如淋巴結活檢、皮膚膿腫穿刺液）。2.實驗室檢測：-涂片抗酸染色：陽性率約30%-50%，僅提示抗酸桿菌存在，不能區(qū)分NTM與結核分枝桿菌。-培養(yǎng)與菌種鑒定：需采用分枝桿菌專用培養(yǎng)基（如Middlebrook7H9/7H11），35-37℃培養(yǎng)（MAB需30℃），培養(yǎng)時間2-8周（快速生長分枝桿菌＜7天，緩慢生長分枝桿菌＞7天）。菌種鑒定推薦分子方法：16SrRNA基因測序可鑒定至復合群，rpoB、hsp65基因測序可鑒定至種水平。-分子檢測：XpertMTB/RIF可快速區(qū)分MTBC與NTM（敏感度85%-90%）；實時熒光定量PCR可檢測特定NTM菌種（如MAC、MAB）。（三）診斷流程疑似病例（符合臨床及影像學標準）→3次痰/BALF抗酸染色和培養(yǎng)→若2次及以上培養(yǎng)出同一種NTM，或1次培養(yǎng)陽性且組織病理學支持→確診；若培養(yǎng)陰性但分子檢測陽性（需排除污染）→結合臨床綜合判斷；單次培養(yǎng)陽性需重復檢測（排除環(huán)境定植）。四、治療原則與方案NTM病治療強調(diào)“菌種導向、個體化、長療程”，需根據(jù)菌種、感染部位、藥敏結果及患者耐受性制定方案。（一）肺部NTM病1.MAC肺?。和扑]克拉霉素（500mgbid）或阿奇霉素（250-500mgqd）聯(lián)合乙胺丁醇（15-25mg/kgqd）及利福平（450-600mgqd）或利福布?。?50-300mgqd）。療程：痰培養(yǎng)轉陰后至少持續(xù)12個月（總療程≥18個月）。HIV感染者需同時抗反轉錄病毒治療（ART），避免利福平與NNRTIs類藥物相互作用（改用利福布?。?。-注意事項：克拉霉素/阿奇霉素可能延長QT間期（需監(jiān)測心電圖）；乙胺丁醇需定期查視力及視野（避免視神經(jīng)炎）；利福類藥物需監(jiān)測肝功能。2.MAB肺?。焊鶕?jù)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥性（erm(41)基因檢測）制定方案：-大環(huán)內(nèi)酯類敏感株（erm(41)無功能型）：克拉霉素/阿奇霉素聯(lián)合阿米卡星（10-15mg/kgqd，靜脈或肌注）及頭孢西?。?-12g/d，分3-4次靜滴），療程4-6個月后改為口服克拉霉素+磺胺甲噁唑（160/800mgbid）維持。-大環(huán)內(nèi)酯類耐藥株（erm(41)功能型）：避免使用大環(huán)內(nèi)酯類，采用阿米卡星+頭孢西丁+多西環(huán)素（100mgbid）或米諾環(huán)素（100mgbid），療程至少12個月。-手術指征：局限性病變（單葉/段）、藥物治療12個月痰菌仍陽性、反復大咯血（＞200mL/次）。3.Mk肺?。豪Ｆ剑?00mgqd）+異煙肼（300mgqd）+乙胺丁醇（15mg/kgqd），療程至痰培養(yǎng)轉陰后持續(xù)12個月（總療程≥18個月）。對異煙肼耐藥株（我國約10%）改用利福平+乙胺丁醇+克拉霉素。（二）淋巴結NTM病首選手術完整切除（避免部分切除導致竇道形成），術后根據(jù)菌種予3-6個月口服抗生素（如MAC感染用克拉霉素+乙胺丁醇）。不適合手術者（如多發(fā)淋巴結受累）采用克拉霉素（兒童15mg/kg/d）+利福布?。?mg/kg/d）+乙胺丁醇（20mg/kg/d），療程6-12個月。（三）皮膚軟組織NTM病局限性病變手術切除聯(lián)合藥物治療（如MAB感染用頭孢西丁+阿米卡星2-4周后改口服克拉霉素+多西環(huán)素，療程3-6個月）；播散性病變需延長療程至6-12個月。（四）播散性NTM病以MAC最常見，治療方案為克拉霉素（1000mg/d）+乙胺丁醇（25mg/kg/d）+利福布汀（300mg/d），若CD4+T細胞＜50/μL需終身維持治療（痰菌轉陰后繼續(xù)用藥）。合并HIV者需在抗NTM治療2-4周后啟動ART（避免IRIS反應）。五、隨訪與管理1.治療監(jiān)測：治療期間每2-4周評估癥狀（咳嗽、咳痰、發(fā)熱），每3個月復查HRCT（觀察病變吸收情況）及痰培養(yǎng)（肺部感染）。2.藥物不良反應管理：每月檢測肝功能（ALT/AST＞3倍正常上限需停藥）、腎功能（阿米卡星需監(jiān)測血藥濃度）及心電圖（QTc＞500ms需調(diào)整大環(huán)內(nèi)酯類劑量）。3.治愈標準：肺部感染需痰培養(yǎng)連續(xù)6個月陰性（每月1次）；肺外感染需病變完全消退且病原學陰性。4.復發(fā)預防：治愈后每6-12個月隨訪1次，有基礎疾病者（如支擴）需長期管理（如氣道廓清、免疫調(diào)節(jié)），避免暴露于高NTM環(huán)境（如未過濾的自來水、潮濕土壤）。六、特殊人群管理1.兒童患者：淋巴結NTM病以手術切除為主，避免過度使用氨基糖苷類（耳腎毒性）；肺部感染需調(diào)整藥物劑量（阿奇霉素10mg/kg/d，最大500mg/d）。2.妊娠女性：禁用氨基糖苷類、利福類（致畸風險），可選克拉霉素+乙胺丁醇（需密切監(jiān)測胎兒發(fā)育）。3.終末期肺病