腸套疊診療指南(2025年版)腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過(guò)障礙的急腹癥，可發(fā)生于各年齡段，但以嬰幼兒最為常見(jiàn)（占兒童急腹癥首位），成人發(fā)病率約占全部腸套疊的5%-15%，且多為繼發(fā)性。2025年版診療建議基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐優(yōu)化，重點(diǎn)關(guān)注早期識(shí)別、精準(zhǔn)評(píng)估與個(gè)體化治療，以下從核心環(huán)節(jié)展開(kāi)闡述。一、流行病學(xué)特征與高危因素兒童腸套疊好發(fā)于4-10月齡（占60%以上），男女比例約1.5-2:1，春秋季發(fā)病率略高（可能與病毒感染相關(guān)，如輪狀病毒、腺病毒）。約90%兒童病例為原發(fā)性，無(wú)明確器質(zhì)性病變，可能與腸壁神經(jīng)發(fā)育不成熟、蠕動(dòng)節(jié)律紊亂、回盲部解剖特點(diǎn)（嬰兒回盲瓣過(guò)度松弛）相關(guān)。成人腸套疊中繼發(fā)性占比超80%，常見(jiàn)病因包括腸道腫瘤（小腸間質(zhì)瘤、腺癌、淋巴瘤，結(jié)直腸息肉或癌）、Meckel憩室、腸壁血腫（如抗凝治療相關(guān)）、術(shù)后粘連、寄生蟲(chóng)感染（如蛔蟲(chóng)）及功能性疾?。ㄈ缒c易激綜合征）。其中，小腸套疊多由良性病變（如脂肪瘤、息肉）引起，結(jié)腸套疊惡性腫瘤占比可達(dá)50%以上（尤其>50歲患者）。二、臨床表現(xiàn)與分型（一）兒童腸套疊典型表現(xiàn)為“三聯(lián)征”：陣發(fā)性哭鬧（腹痛）、血便、腹部包塊，但僅約60%病例同時(shí)出現(xiàn)。1.腹痛：因嬰幼兒無(wú)法表述，常表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈哭鬧、屈膝縮腹、面色蒼白，持續(xù)10-20分鐘后緩解（安靜或嗜睡），間隔10-30分鐘反復(fù)發(fā)作，隨病情進(jìn)展間隔縮短、疼痛加劇。2.嘔吐：早期為胃內(nèi)容物，后轉(zhuǎn)為膽汁樣，晚期可嘔出糞樣物（提示完全性腸梗阻）。3.血便：多在發(fā)病6-12小時(shí)后出現(xiàn)，為果醬樣便（腸黏膜缺血壞死滲出與腸液混合），約30%病例首診時(shí)無(wú)血便（尤其病程<6小時(shí)）。4.腹部體征：右下腹“空虛感”（回盲部套入結(jié)腸后原位置空虛），右上腹或臍周可觸及臘腸樣包塊（光滑、可活動(dòng)、有壓痛），晚期因腹脹明顯包塊觸診困難。5.全身表現(xiàn)：早期無(wú)發(fā)熱，隨腸缺血加重出現(xiàn)精神萎靡、脫水（皮膚彈性差、前囟凹陷）、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者休克（心率增快、血壓下降、四肢濕冷）。（二）成人腸套疊臨床表現(xiàn)多不典型，呈慢性或間歇性發(fā)作，約1/3為急性起病。主要癥狀為：-反復(fù)發(fā)作的腹痛（70%-90%），多為隱痛或絞痛，與體位改變相關(guān)；-惡心、嘔吐（50%-70%），程度較輕；-腹部包塊（40%-60%），可自行縮小或消失（提示部分性套疊）；-血便或黑便（20%-30%），多見(jiàn)于結(jié)腸套疊；-慢性病例可伴體重下降、貧血（腫瘤相關(guān)）。三、輔助檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）首選檢查：超聲（US）兒童腸套疊推薦經(jīng)腹超聲作為一線(xiàn)檢查（敏感性98%-100%，特異性95%-99%）。典型聲像為橫切面“同心圓征”（外層低回聲為套鞘，內(nèi)層高回聲為套入部腸壁，中心無(wú)回聲為腸腔）或縱切面“套筒征”。需同時(shí)評(píng)估：-套疊長(zhǎng)度（>7cm提示復(fù)位難度增加）；-套入部血流（彩色多普勒顯示血流信號(hào)提示腸壁存活，無(wú)血流或血流減少需警惕壞死）；-腹腔積液（>20mm提示腸缺血或穿孔風(fēng)險(xiǎn)）。（二）次選檢查：X線(xiàn)與CT立位腹部平片對(duì)兒童腸套疊診斷價(jià)值有限（僅50%顯示腸梗阻征象），但可用于排除游離氣體（提示腸穿孔）。成人腸套疊推薦全腹增強(qiáng)CT（敏感性90%-95%），可明確：-套疊部位（小腸-小腸、小腸-結(jié)腸、結(jié)腸-結(jié)腸）；-套頭結(jié)構(gòu)（脂肪密度提示脂肪瘤，軟組織腫塊提示腫瘤，鈣化提示畸胎瘤）；-腸壁增厚（>3mm）、強(qiáng)化減弱（提示缺血）；-腹腔淋巴結(jié)腫大或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（提示惡性腫瘤）。（三）診斷性灌腸空氣或水灌腸（需在超聲或X線(xiàn)監(jiān)視下）可作為診斷與治療的聯(lián)合手段，適用于無(wú)腸壞死征象的兒童病例。典型表現(xiàn)為鋇劑或氣體前端受阻，呈“杯口狀”或“彈簧狀”充盈缺損。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.兒童：陣發(fā)性哭鬧/腹痛+嘔吐+血便+腹部包塊+超聲“同心圓征”；2.成人：慢性腹痛+腹部包塊+CT顯示“靶征”（中心高密度腸腔，中間低密度腸壁，外層高密度套鞘）或“腎形征”（套疊腸管橫斷面）+排除其他急腹癥（如闌尾炎、腸梗阻）。四、治療策略與操作規(guī)范（一）兒童腸套疊：優(yōu)先非手術(shù)復(fù)位1.適應(yīng)癥：病程<48小時(shí)，全身狀況良好（無(wú)高熱、脫水、休克），無(wú)腹膜炎體征（無(wú)腹肌緊張、反跳痛），超聲提示套入部血流存在。2.禁忌證：病程>72小時(shí)，嚴(yán)重脫水/休克，腹膜刺激征陽(yáng)性，血便量大（提示廣泛腸壞死），超聲顯示套入部無(wú)血流或腹腔大量積液（>30mm）。3.復(fù)位方法-空氣灌腸（首選）：設(shè)備為自動(dòng)控制壓力灌腸機(jī)，初始?jí)毫?-10kPa（60-75mmHg），逐步增加至12-16kPa（90-120mmHg），最大壓力不超過(guò)16kPa（避免腸穿孔）。在X線(xiàn)或超聲監(jiān)視下，可見(jiàn)氣體通過(guò)套疊段進(jìn)入回腸（“結(jié)腸內(nèi)氣體突然充盈小腸”為成功標(biāo)志），復(fù)位后患兒安靜、腹部包塊消失，6-8小時(shí)后排出黃色便（或原有血便減少）。-水壓灌腸：適用于空氣灌腸禁忌（如心肺功能不全）或失敗病例，使用等滲鹽水經(jīng)肛管注入，壓力控制同空氣灌腸，超聲監(jiān)測(cè)下可見(jiàn)套入部回納、腸腔液體流動(dòng)。4.復(fù)位后處理-觀察4-6小時(shí)：監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征，復(fù)查超聲確認(rèn)無(wú)復(fù)發(fā)；-禁食2-4小時(shí)，逐步恢復(fù)喂養(yǎng)（從米湯、配方奶開(kāi)始，避免高脂飲食）；-復(fù)發(fā)預(yù)防：約5%-10%病例24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)，需告知家長(zhǎng)觀察哭鬧、嘔吐等癥狀，復(fù)發(fā)后可嘗試再次灌腸（成功率約70%），但3次以上復(fù)發(fā)建議手術(shù)探查（排除器質(zhì)性病變）。（二）成人腸套疊：以手術(shù)治療為主成人腸套疊因70%-80%存在器質(zhì)性病因，且易發(fā)生腸壞死（病程>48小時(shí)壞死率達(dá)30%），原則上需手術(shù)治療。1.手術(shù)指征-急性完全性腸梗阻；-懷疑腸壞死（腹痛持續(xù)加重、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、CT提示腸壁強(qiáng)化消失）；-影像學(xué)提示惡性腫瘤可能（腫塊直徑>5cm、邊界不清、淋巴結(jié)腫大）；-非手術(shù)治療失?。ㄈ绻嗄c復(fù)位后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)）。2.手術(shù)方式選擇-腹腔鏡手術(shù)（首選）：適用于全身狀況良好、無(wú)嚴(yán)重粘連或腸壞死的病例。術(shù)中先松解套疊（沿套疊方向輕柔擠壓復(fù)位），避免暴力牽拉（防止腸破裂）；復(fù)位后仔細(xì)檢查腸管（測(cè)量壞死長(zhǎng)度，觀察系膜血管搏動(dòng)），若腸管存活（顏色紅潤(rùn)、蠕動(dòng)恢復(fù)、邊緣滲血），則進(jìn)一步探查病因（如切除Meckel憩室、腸息肉）；若為腫瘤（無(wú)論良惡性），需行根治性切除（包括腫瘤所在腸段及區(qū)域淋巴結(jié)）。-開(kāi)腹手術(shù)：適用于腸壞死、腹腔感染嚴(yán)重或腹腔鏡操作困難者。切除壞死腸段時(shí)需確保切緣無(wú)缺血（距壞死邊緣至少5-10cm），若全身狀況差（如休克），可暫行腸造瘺（二期吻合）。3.特殊類(lèi)型處理-腫瘤相關(guān)性套疊：無(wú)論良惡性，均需完整切除腫瘤及所在腸段（小腸腫瘤切除范圍為腫瘤兩端各10-15cm，結(jié)腸腫瘤按D3原則清掃淋巴結(jié)）；-術(shù)后粘連性套疊：松解粘連后行腸排列術(shù)（如Noble術(shù)）預(yù)防復(fù)發(fā)；-Meckel憩室套疊：切除憩室（距回盲瓣>100cm者可行楔形切除，否則行腸段切除）。五、并發(fā)癥識(shí)別與處理（一）腸壞死表現(xiàn)為持續(xù)劇烈腹痛、高熱（>38.5℃）、腹膜刺激征（腹肌緊張、壓痛反跳痛）、血白細(xì)胞>15×10?/L、C反應(yīng)蛋白>100mg/L，超聲/CT顯示腸壁增厚（>5mm）、無(wú)強(qiáng)化。需立即手術(shù)切除壞死腸段，術(shù)后予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）、營(yíng)養(yǎng)支持（早期腸外營(yíng)養(yǎng)，48小時(shí)后過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）。（二）腸穿孔發(fā)生率約1%-3%（多見(jiàn)于灌腸壓力過(guò)高或腸壁缺血時(shí)），表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛、腹脹加重、肝濁音界消失，X線(xiàn)顯示膈下游離氣體。需緊急手術(shù)，行穿孔修補(bǔ)或腸切除吻合，腹腔徹底沖洗（用溫生理鹽水100-200ml/kg），放置引流管。（三）感染性休克由腸壞死或穿孔引發(fā)，表現(xiàn)為血壓下降（收縮壓<90mmHg）、尿量減少（<0.5ml/kg·h）、乳酸升高（>2mmol/L）。處理原則：-液體復(fù)蘇（首劑晶體液10-20ml/kg，30分鐘內(nèi)輸入）；-血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kg·min維持血壓）；-控制感染（根據(jù)腹腔滲液培養(yǎng)調(diào)整抗生素）；-早期手術(shù)（休克糾正后6小時(shí)內(nèi)）。六、隨訪與預(yù)后（一）兒童腸套疊-復(fù)位后1周內(nèi)門(mén)診隨訪：評(píng)估喂養(yǎng)情況、有無(wú)嘔吐/腹痛復(fù)發(fā)；-1年內(nèi)復(fù)發(fā)率約3%-5%，復(fù)發(fā)時(shí)需排除器質(zhì)性病變（如息肉、憩室），可行全消化道造影或小腸鏡檢查；-無(wú)器質(zhì)性病因者遠(yuǎn)期預(yù)后良好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。（二）成人腸套疊-術(shù)后3個(gè)月復(fù)查全腹CT（評(píng)估吻合口愈合、有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)）；-結(jié)腸腫瘤患者需定期行腸鏡檢查（術(shù)后1年首次復(fù)查，之后每2-3年1次）；-良性病變（如脂肪瘤、息肉）術(shù)后每年隨訪超聲或CT；-總體預(yù)后取決于病因，惡性腫瘤5年生存率為：小腸腺癌30%-40%，結(jié)腸腺癌根據(jù)分期（I期90%，IV期10%）。七、關(guān)鍵臨床決策要點(diǎn)1.兒童腸套疊強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗”（48小時(shí)內(nèi)復(fù)位成功率>90%，>72小時(shí)僅50%），需早期識(shí)別不典型病例（如無(wú)血便的嬰兒持續(xù)哭鬧）；2.成人腸套疊需“查因優(yōu)先”，所有手術(shù)病例均應(yīng)送病理檢查（包括復(fù)位后的腸壁組織）；3.灌腸復(fù)位時(shí)需動(dòng)態(tài)評(píng)估（超聲監(jiān)測(cè)血流、腹腔積液），