腸造口護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)一、腸造口術(shù)前綜合評(píng)估與定位規(guī)范腸造口手術(shù)前需完成多維度評(píng)估與科學(xué)定位，為術(shù)后護(hù)理奠定基礎(chǔ)。評(píng)估內(nèi)容包括：①全身狀況：通過血常規(guī)、肝腎功能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（血清白蛋白、前白蛋白）及凝血功能檢測(cè)，判斷患者是否存在貧血、低蛋白血癥或凝血異常，必要時(shí)予術(shù)前糾正；②局部解剖：經(jīng)腹部觸診、超聲或CT評(píng)估腹壁厚度、腹直肌分布及原發(fā)病灶位置，排除腹腔粘連或腫瘤浸潤(rùn)導(dǎo)致的局部解剖異常；③功能狀態(tài)：通過排便習(xí)慣調(diào)查（頻次、性狀）及肛門功能評(píng)估（如直腸指檢、肛管測(cè)壓），明確造口類型（臨時(shí)性/永久性）及位置選擇依據(jù)；④心理與認(rèn)知：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估患者心理狀態(tài)，結(jié)合文化程度、動(dòng)手能力制定個(gè)性化教育方案。造口定位需由外科醫(yī)生、造口治療師（ET）及患者共同參與，遵循“可視、可觸、可貼”原則：取站立、坐位、平臥位三種體位，標(biāo)記臍周10-12cm范圍內(nèi)腹直肌中央?yún)^(qū)域（避免瘢痕、皮膚褶皺、骨突部位）；肥胖患者需避開脂肪隆起最高點(diǎn)，確保造口袋底盤與皮膚緊密貼合；回腸造口因排泄物稀薄，定位需更靠近腹部中央；結(jié)腸造口可適當(dāng)偏向左側(cè)（降結(jié)腸造口）或右側(cè)（橫結(jié)腸造口），但需保證患者自行操作時(shí)視線可及。定位后使用記號(hào)筆標(biāo)記并拍照留存，避免術(shù)中移位。二、術(shù)后早期護(hù)理關(guān)鍵技術(shù)術(shù)后24-72小時(shí)為造口功能啟動(dòng)與并發(fā)癥高發(fā)期，護(hù)理重點(diǎn)包括造口觀察、底盤管理及引流協(xié)同。（一）造口動(dòng)態(tài)觀察標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后每2小時(shí)觀察造口顏色、形態(tài)及周圍皮膚變化：正常造口呈牛肉紅色或淡粉色，表面濕潤(rùn)有光澤；若顏色蒼白（缺血早期）、暗紅（淤血）或紫黑（壞死），需立即報(bào)告醫(yī)生。造口高度以高出皮膚1-2cm為宜，低于皮膚0.5cm提示內(nèi)陷（需排除水腫消退后自然回縮），高于3cm需警惕脫垂風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后3天內(nèi)造口周圍皮膚可見輕度水腫（因手術(shù)創(chuàng)傷及淋巴回流障礙），若出現(xiàn)局限性紅腫、滲液或皮疹，需排查過敏（如底盤膠黏劑）或感染（如金黃色葡萄球菌定植）。（二）造口袋底盤選擇與更換術(shù)后早期排泄物性狀不穩(wěn)定（回腸造口多為稀水樣，結(jié)腸造口逐漸轉(zhuǎn)為半成型），需根據(jù)滲出量選擇底盤：①高流量期（術(shù)后1-3天）：使用開口式透明造口袋（便于觀察），底盤采用親水性膠體（含羧甲基纖維素鈉），可吸收滲液并形成凝膠層保護(hù)皮膚；②過渡期（術(shù)后4-7天）：若滲出量減少（<500ml/24h），更換為閉口袋（減少異味），底盤增加防漏環(huán)（含彈性體材料），增強(qiáng)邊緣密封性；③穩(wěn)定期（術(shù)后7天以上）：根據(jù)患者活動(dòng)習(xí)慣選擇凸面底盤（適用于造口內(nèi)陷或周圍皮膚凹陷）或平面底盤（適用于正常高度造口），透明或半透明材質(zhì)（兼顧觀察與隱私）。更換流程需遵循“輕、柔、準(zhǔn)”原則：①揭除舊袋：用溫毛巾濕敷底盤邊緣30秒，一手按壓皮膚，一手自下而上緩慢揭除（避免暴力牽拉導(dǎo)致皮膚損傷）；②清潔皮膚：用生理鹽水棉球由內(nèi)向外環(huán)形擦拭（禁用酒精、碘伏等刺激性消毒劑），待自然干燥或用無菌紗布輕拍吸干；③測(cè)量造口：使用造口測(cè)量尺（或底盤自帶刻度），取造口最大直徑+1-2mm（避免底盤開口過小壓迫造口，過大導(dǎo)致滲液滲漏）；④裁剪底盤：用專用剪沿標(biāo)記線修剪（邊緣光滑無毛刺），裁剪后用手指摩擦邊緣去除靜電（增強(qiáng)粘貼性）；⑤粘貼固定：對(duì)準(zhǔn)造口中心按壓底盤30秒（重點(diǎn)按壓邊緣），必要時(shí)使用底盤黏貼膏填補(bǔ)皮膚凹陷（如瘢痕、褶皺）；⑥排氣與封口：回腸造口需定期排氣（可用造口袋自帶排氣閥），結(jié)腸造口閉口袋容量達(dá)1/3時(shí)需傾倒或更換。（三）引流管與造口協(xié)同管理同時(shí)留置腹腔引流管的患者，需注意引流管位置與造口袋的空間協(xié)調(diào)：引流管出口應(yīng)與造口保持5cm以上距離，避免滲液污染造口底盤；定期檢查引流液性狀（血性、膿性或腸液樣），若引流量突然增加或出現(xiàn)糞臭味液體，需警惕吻合口瘺（需結(jié)合腹部體征及影像學(xué)檢查確認(rèn)）。三、長(zhǎng)期自我管理核心要點(diǎn)（一）造口周圍皮膚維護(hù)皮膚問題占造口并發(fā)癥的60%-70%，關(guān)鍵在于“預(yù)防-識(shí)別-干預(yù)”閉環(huán)管理。日常清潔使用溫水或中性皂液（pH5.5-7.0），避免用力搓擦；每次更換造口袋后，均勻涂抹皮膚保護(hù)劑（含三甲基硅氧烷或丙烯酸酯），形成透明保護(hù)膜；若出現(xiàn)刺激性皮炎（表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、丘疹、滲液），需分析原因（如底盤開口過大、更換間隔過長(zhǎng)），調(diào)整護(hù)理方案（縮短更換周期至2-3天，使用含氧化鋅的皮膚保護(hù)粉吸收滲液）；接觸性皮炎（由膠黏劑過敏引起）需更換無酒精、無乳膠的低敏底盤，并局部使用弱效激素軟膏（如氫化可的松）；真菌感染（表現(xiàn)為邊界清晰的紅斑伴白色脫屑）需抗真菌治療（如克霉唑乳膏），同時(shí)延長(zhǎng)底盤更換間隔至每日1次（避免潮濕環(huán)境加重感染）。（二）飲食調(diào)節(jié)與排泄管理飲食指導(dǎo)需個(gè)體化，遵循“循序漸進(jìn)、記錄觀察”原則。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以低纖維、易消化食物為主（如米粥、蒸蛋、魚肉），避免生、冷、硬及高糖食物（減少滲透性腹瀉風(fēng)險(xiǎn)）；1個(gè)月后逐步添加膳食纖維（如煮熟的蔬菜、去皮水果），初始量5-10g/日，觀察2-3天無腹脹、梗阻后遞增；產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料、洋蔥）建議少量嘗試（如每日1份），記錄產(chǎn)氣規(guī)律（如上午或餐后），選擇造口袋排氣閥開放時(shí)間匹配；易堵食物（金針菇、玉米、芹菜）需切碎煮爛，單次攝入量不超過100g；回腸造口患者需額外補(bǔ)充水分（2000-2500ml/日）及電解質(zhì)（如口服補(bǔ)液鹽），避免脫水（尿量<1000ml/日或尿液深黃提示脫水）；結(jié)腸造口患者可通過定時(shí)進(jìn)食（如早餐后30分鐘）結(jié)合腹部按摩（順時(shí)針環(huán)形按壓）訓(xùn)練規(guī)律排便，逐步過渡到每日1-2次成型便。（三）活動(dòng)與衣著指導(dǎo)術(shù)后2周可進(jìn)行日?；顒?dòng)（如散步、家務(wù)），1個(gè)月后可恢復(fù)適度運(yùn)動(dòng)（如太極拳、游泳），3個(gè)月后可嘗試低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如慢跑、瑜伽），但需避免腹壓驟增動(dòng)作（如提重物>5kg、劇烈咳嗽）。運(yùn)動(dòng)時(shí)建議佩戴造口腹帶（彈性材質(zhì)，寬10-15cm），固定造口袋并減少摩擦；游泳前需檢查底盤密封性（可涂抹防漏膏加強(qiáng)），選擇連體泳衣（避免泳褲勒壓造口）。衣著以寬松、柔軟、透氣為原則（如棉麻、莫代爾材質(zhì)），褲腰位置避開造口（可選擇高腰褲或調(diào)整腰帶至造口下方），避免緊身牛仔褲、束身衣等壓迫造口。四、常見并發(fā)癥識(shí)別與處理（一）造口缺血壞死多發(fā)生于術(shù)后24-48小時(shí)，表現(xiàn)為造口顏色由粉紅→暗紅→紫黑，邊緣出現(xiàn)結(jié)痂或滲血。輕度缺血（僅黏膜表層）可局部氧療（使用氧罩，流量2-3L/min，每日2次，每次30分鐘），保持造口濕潤(rùn)（生理鹽水紗布覆蓋）；中重度缺血（壞死達(dá)肌層或漿膜層）需立即手術(shù)探查，切除壞死組織并重新造口。（二）造口周圍皮膚損傷按病因分為：①機(jī)械性損傷（揭除底盤時(shí)牽拉）：表現(xiàn)為皮膚剝脫、出血，處理需使用水膠體敷料（如康樂保潰瘍貼）覆蓋，2-3天更換1次；②化學(xué)性損傷（排泄物滲漏刺激）：表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、糜爛，需縮短造口袋更換周期（每日1次），使用含銀離子的抗菌敷料控制感染；③過敏性損傷（膠黏劑或護(hù)膚品過敏）：表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹，需停用可疑產(chǎn)品，口服抗組胺藥（如氯雷他定10mg/日）。（三）造口狹窄多因術(shù)后瘢痕增生或長(zhǎng)期底盤開口過小壓迫導(dǎo)致，表現(xiàn)為排泄物變細(xì)、排便困難、腹脹。輕度狹窄（手指可通過）需每日手指擴(kuò)張（戴手套涂潤(rùn)滑劑，緩慢插入造口2-3cm，停留5分鐘，每日1次）；中度狹窄（小指無法通過）需使用擴(kuò)張棒（從F12開始，逐步增加至F18，每次擴(kuò)張10分鐘，每日1次）；重度狹窄（伴腸梗阻癥狀）需手術(shù)切除狹窄段并重新造口。（四）造口脫垂與旁疝造口脫垂（造口腸管向外突出>3cm）多見于腹壁薄弱或長(zhǎng)期腹壓增高患者，輕度脫垂可手法還納后使用凸面底盤加壓固定；重度脫垂（伴腸管嵌頓、缺血）需手術(shù)復(fù)位。造口旁疝（造口周圍腹壁膨出）表現(xiàn)為站立時(shí)包塊增大、平臥時(shí)縮小，輕度疝可使用疝帶加壓；重度疝（影響造口袋粘貼或出現(xiàn)疼痛）需手術(shù)修補(bǔ)（補(bǔ)片植入）。五、全程心理支持與健康教育腸造口患者常面臨體像改變、社交恐懼、自我認(rèn)同障礙等心理問題，需構(gòu)建“醫(yī)護(hù)-家屬-同伴”支持體系。術(shù)后3天內(nèi)由造口治療師進(jìn)行首次心理評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注患者對(duì)造口的接受度（如是否愿意觀看造口、觸摸造口）；術(shù)后1周鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理操作（如協(xié)助更換造口袋），增強(qiáng)家庭支持；術(shù)后1個(gè)月組織造口患者聯(lián)誼會(huì)，邀請(qǐng)康復(fù)期患者分享經(jīng)驗(yàn)（如外出就餐、旅行的護(hù)理技巧），減輕孤獨(dú)感；術(shù)后3個(gè)月通過電話隨訪或門診復(fù)診，評(píng)估心理狀態(tài)變化（如SAS評(píng)分下降≥10分提示有效），必要時(shí)轉(zhuǎn)介心理科。健康教育需分階段實(shí)施：①術(shù)后急性期（1-2周）：重點(diǎn)培訓(xùn)造口袋更換（視頻示范+一對(duì)一操作）、皮膚觀察（對(duì)比正常與異常皮膚圖片）、緊急情況處理（如底盤滲漏、造口出血的應(yīng)對(duì)）；②恢復(fù)期（3-4周）：指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)（發(fā)放食物分類表）、活動(dòng)禁忌（演示正確/錯(cuò)誤體位）、并發(fā)癥識(shí)別（制作癥狀自查表）；③長(zhǎng)期管理期（1個(gè)月后）：建立個(gè)人護(hù)理檔案（記錄造口大小、皮膚狀況、飲食反應(yīng)），每3個(gè)月由造口治療師復(fù)診，調(diào)整護(hù)理方案（如更換更舒適的底盤類型、優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)）。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立造口護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，核心指標(biāo)包括：①造口定位準(zhǔn)確率（≥95%）：通過術(shù)后3天內(nèi)造口位置與術(shù)前標(biāo)記的偏差評(píng)估；②皮膚問題發(fā)生率（≤15%）：每月統(tǒng)計(jì)造口患者中出現(xiàn)皮膚損傷的比例；③患者自我護(hù)理達(dá)標(biāo)率（≥80%）：術(shù)后4周通過操作考核（如更換造口袋時(shí)間≤10分鐘、底盤開口裁剪誤差≤2mm）評(píng)估；④并發(fā)癥及時(shí)處理率（≥90%）：記錄并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)至處理的時(shí)間間隔（≤2小時(shí)為及時(shí)）。定期組織多學(xué)科討論（外科、