PAGE運城醫(yī)院巡查制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強運城醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體運行效率和服務水平，特制定本巡查制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于運城醫(yī)院各科室、各部門及其工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準及相關(guān)政策要求開展巡查工作。2.全面覆蓋原則：涵蓋醫(yī)院醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政、后勤等各個領(lǐng)域和環(huán)節(jié)。3.問題導向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點，注重巡查結(jié)果的分析與整改落實。4.持續(xù)改進原則：通過巡查不斷完善醫(yī)院管理制度和工作流程，促進醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。二、巡查組織與人員（一）巡查領(lǐng)導小組成立以醫(yī)院主要領(lǐng)導為組長，各分管領(lǐng)導為副組長，相關(guān)職能部門負責人為成員的巡查領(lǐng)導小組。負責統(tǒng)籌規(guī)劃巡查工作，審定巡查計劃、方案和報告，研究解決巡查工作中的重大問題。（二）巡查工作小組1.根據(jù)巡查工作需要，組建若干巡查工作小組，成員包括醫(yī)院管理專家、醫(yī)療質(zhì)量管理人員、紀檢監(jiān)察人員等。2.巡查工作小組成員應具備豐富的醫(yī)院管理經(jīng)驗、專業(yè)知識和較強的責任心，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和行業(yè)標準。（三）人員職責1.巡查領(lǐng)導小組職責領(lǐng)導和組織醫(yī)院巡查工作。審批巡查計劃、方案和報告。研究解決巡查工作中的重大問題。對巡查結(jié)果進行決策和部署整改工作。2.巡查工作小組職責按照巡查計劃和方案開展具體巡查工作。收集、整理和分析巡查資料，撰寫巡查報告。對巡查發(fā)現(xiàn)的問題提出整改建議，并跟蹤整改落實情況。協(xié)助相關(guān)部門對違規(guī)違紀行為進行調(diào)查處理。三、巡查內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：檢查首診負責制度、三級查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、手術(shù)安全核查制度等是否嚴格落實。2.診療規(guī)范執(zhí)行情況：查看醫(yī)務人員是否按照疾病診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范進行診斷和治療，有無過度醫(yī)療、誤診誤治等行為。3.醫(yī)療風險防范：檢查醫(yī)療安全管理措施落實情況，如手術(shù)風險評估、輸血安全管理、藥品不良反應監(jiān)測、醫(yī)院感染防控等。4.病歷質(zhì)量：抽查病歷書寫質(zhì)量，包括病歷的完整性、準確性、及時性、規(guī)范性等，檢查醫(yī)囑開具、病程記錄、護理記錄等是否符合要求。（二）護理工作1.護理管理制度執(zhí)行：檢查分級護理制度、護理查對制度、護理交接班制度等執(zhí)行情況。2.護理服務質(zhì)量：評估護理人員服務態(tài)度、護理操作技能、基礎(chǔ)護理落實情況，患者對護理工作的滿意度。3.護理安全管理：查看護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡等不良事件的預防與處理，護理差錯事故的防范。（三）醫(yī)技科室工作1.檢查檢驗、檢查報告的準確性、及時性，危急值報告制度執(zhí)行情況。2.儀器設備管理：查看設備的維護保養(yǎng)、校準、操作規(guī)程執(zhí)行等情況，確保設備正常運行，檢查結(jié)果準確可靠。3.技術(shù)規(guī)范執(zhí)行：檢查醫(yī)技人員是否按照技術(shù)操作規(guī)范開展檢查檢驗工作。（四）行政管理1.崗位職責履行：檢查各職能部門工作人員崗位職責落實情況，工作效率和服務質(zhì)量。2.規(guī)章制度執(zhí)行：查看醫(yī)院各項行政管理制度，如考勤制度、會議制度、文件管理制度等的執(zhí)行情況。3.決策與管理：評估醫(yī)院重大決策的科學性、民主性，管理措施的有效性，對醫(yī)院發(fā)展的規(guī)劃與落實情況。（五）后勤保障1.物資設備管理：檢查物資采購、儲存、發(fā)放流程是否規(guī)范，設備物資是否滿足臨床工作需要，有無浪費和積壓現(xiàn)象。2.設施設備維護：查看醫(yī)院基礎(chǔ)設施、水電氣暖、污水處理等設備的維護保養(yǎng)情況，確保正常運行，保障醫(yī)療工作順利開展。3.后勤服務質(zhì)量：評估后勤部門對臨床一線的服務態(tài)度和保障能力，如餐飲服務、環(huán)境衛(wèi)生、安全保衛(wèi)等。（六）醫(yī)德醫(yī)風建設1.廉潔行醫(yī)：檢查醫(yī)務人員有無收受紅包、回扣、禮品等違規(guī)行為，是否嚴格遵守廉潔自律規(guī)定。2.服務態(tài)度：查看醫(yī)務人員對待患者的態(tài)度，有無推諉、刁難患者等現(xiàn)象，是否主動關(guān)心患者需求。3.醫(yī)患溝通：評估醫(yī)務人員與患者及其家屬的溝通情況，是否及時、有效，患者對溝通效果的滿意度。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.定期巡查：按照預定的時間間隔，對醫(yī)院各科室、各部門進行全面巡查。2.不定期巡查：根據(jù)醫(yī)院工作需要或群眾舉報等情況，隨時開展針對性的巡查。3.專項巡查：針對醫(yī)院重點工作、突出問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項巡查。4.日常檢查：結(jié)合日常工作，由各職能部門對其分管領(lǐng)域進行常態(tài)化檢查，并及時向巡查工作小組反饋情況。（二）巡查頻率1.醫(yī)院巡查領(lǐng)導小組每年至少組織[X]次全面巡查。2.巡查工作小組每月至少開展[X]次巡查活動，可根據(jù)實際情況進行調(diào)整。3.各職能部門每周至少進行[X]次日常檢查，并形成檢查記錄。五、巡查程序（一）準備階段1.制定巡查計劃：根據(jù)醫(yī)院年度工作計劃和實際情況，由巡查領(lǐng)導小組辦公室制定巡查計劃，明確巡查目的、范圍、內(nèi)容、方式、時間安排等。2.組建巡查工作小組：按照巡查計劃要求，從相關(guān)部門和人員中抽調(diào)組成巡查工作小組，并進行培訓，使其熟悉巡查內(nèi)容、方法和工作要求。3.收集資料：巡查工作小組提前收集被巡查科室或部門的相關(guān)資料，如規(guī)章制度、工作記錄、統(tǒng)計報表等，為巡查工作做好準備。（二）實施階段1.首次會議：巡查工作小組進駐被巡查科室或部門后，召開首次會議，介紹巡查目的、內(nèi)容、方式和時間安排，說明巡查工作的紀律和要求，聽取被巡查科室或部門的工作匯報。2.現(xiàn)場檢查：巡查人員通過查閱資料、實地查看、問卷調(diào)查、人員訪談等方式，對巡查內(nèi)容進行全面檢查，收集相關(guān)證據(jù)和信息。3.溝通交流：巡查過程中，巡查人員與被巡查科室或部門工作人員進行充分溝通交流，了解實際情況，核實有關(guān)問題。4.形成記錄：巡查人員對巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細記錄，包括問題描述、發(fā)現(xiàn)地點、涉及人員、證據(jù)材料等，并由被巡查科室或部門負責人簽字確認。（三）報告階段1.撰寫巡查報告：巡查工作結(jié)束后，巡查工作小組對巡查情況進行匯總分析，撰寫巡查報告。報告內(nèi)容應包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等。2.審核報告：巡查報告經(jīng)巡查工作小組組長審核后，提交巡查領(lǐng)導小組審定。3.反饋報告：巡查領(lǐng)導小組審定后的巡查報告及時反饋給被巡查科室或部門，并要求其在規(guī)定時間內(nèi)提交整改計劃。（四）整改階段1.制定整改計劃：被巡查科室或部門根據(jù)巡查報告提出的問題和整改建議，制定詳細的整改計劃，明確整改措施、責任人員、整改期限等。2.組織整改實施：被巡查科室或部門按照整改計劃認真組織整改工作，確保整改措施落實到位。在整改過程中，要定期向巡查領(lǐng)導小組報告整改進展情況。3.跟蹤檢查：巡查工作小組對被巡查科室或部門的整改情況進行跟蹤檢查，督促整改工作順利進行。對整改不力的科室或部門，要進行重點督辦。4.驗收評估：整改期限屆滿后，巡查工作小組對整改情況進行驗收評估。驗收合格的，視為整改完成；驗收不合格的，要求繼續(xù)整改，直至達到要求。六、巡查結(jié)果運用（一）與績效考核掛鉤將巡查結(jié)果納入醫(yī)院科室和個人績效考核體系，對巡查中發(fā)現(xiàn)問題較多、整改不力的科室和個人，在績效考核中予以扣分，并與績效獎金、評先評優(yōu)等掛鉤。（二）作為干部任用參考巡查結(jié)果作為醫(yī)院干部選拔任用、崗位調(diào)整的重要參考依據(jù)。對在巡查中表現(xiàn)優(yōu)秀、工作成績突出的干部，在同等條件下優(yōu)先考慮提拔任用；對存在問題較多、群眾反映較差的干部，進行誡勉談話、崗位調(diào)整或降職處理。（三）促進制度完善針對巡查中發(fā)現(xiàn)的普遍性、傾向性問題，及時修訂和完善醫(yī)院相關(guān)管理制度和工作流程，堵塞管理漏洞，防止類似問題再次發(fā)生。七、巡查紀律與監(jiān)督（一）巡查紀律巡查人員應嚴格遵守工作紀律，保守巡查工作秘密，不得泄露巡查中發(fā)現(xiàn)的問題和相關(guān)信息。在巡查過程中，要客觀公正、實事求是，不得故意刁難被巡查科室或部門，不得接受被巡查科室或部門的禮品、宴請等。（二）監(jiān)督機制1.設立巡查工作舉報電話和郵箱，接受醫(yī)