社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理辦法及實(shí)施細(xì)則一、總則1.目的為了加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合社區(qū)醫(yī)院實(shí)際情況，制定本管理辦法及實(shí)施細(xì)則。2.適用范圍本辦法適用于本社區(qū)醫(yī)院內(nèi)所有涉及醫(yī)保服務(wù)的科室、部門及工作人員，以及在本社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)保參保人員。3.管理原則社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理遵循“合法合規(guī)、保障權(quán)益、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、嚴(yán)格監(jiān)管”的原則，確保醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行，為參保人員提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組社區(qū)醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。其主要職責(zé)為：-貫徹落實(shí)國(guó)家和地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定本社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)章制度和工作計(jì)劃。-定期研究醫(yī)保管理工作中的重大問題，協(xié)調(diào)各部門之間的醫(yī)保工作關(guān)系。-監(jiān)督檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況和醫(yī)保管理工作落實(shí)情況，對(duì)存在的問題及時(shí)提出整改措施并督促落實(shí)。2.醫(yī)保管理辦公室設(shè)立專門的醫(yī)保管理辦公室，配備專職醫(yī)保管理人員。其主要職責(zé)為：-具體負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)和解釋工作，確保醫(yī)護(hù)人員和參保人員了解醫(yī)保政策。-負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算和申報(bào)工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定審核參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。-建立健全醫(yī)保管理檔案，對(duì)醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)信息、費(fèi)用明細(xì)等進(jìn)行分類歸檔管理，以備查詢和審計(jì)。-協(xié)助醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組開展醫(yī)保管理工作，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)醫(yī)保工作情況，提出改進(jìn)建議。3.各科室醫(yī)保管理員各科室指定一名兼職醫(yī)保管理員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保管理工作。其主要職責(zé)為：-組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策和醫(yī)保管理規(guī)章制度，確保本科室醫(yī)保服務(wù)行為規(guī)范。-對(duì)本科室醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保違規(guī)行為。-協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保費(fèi)用的審核和申報(bào)工作，提供本科室醫(yī)?；颊叩南嚓P(guān)信息和資料。三、醫(yī)保服務(wù)管理1.參保人員就醫(yī)管理-掛號(hào)處工作人員在為參保人員掛號(hào)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員的醫(yī)保憑證（醫(yī)保卡、醫(yī)保電子憑證等），確保人證相符。-醫(yī)生在接診參保人員時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行診療，合理檢查、合理用藥、合理治療。不得為參保人員開具與病情無關(guān)的檢查、治療項(xiàng)目和藥品，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。-護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行操作，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。同時(shí)，應(yīng)向參保人員做好醫(yī)保政策宣傳和解釋工作，告知參保人員醫(yī)保報(bào)銷范圍和流程。2.醫(yī)保目錄管理-社區(qū)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保目錄”）。醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)更新醫(yī)保目錄信息，確保醫(yī)護(hù)人員了解最新的醫(yī)保目錄內(nèi)容。-醫(yī)生在為參保人員開具藥品和診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和項(xiàng)目。因病情需要使用醫(yī)保目錄外的藥品和項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先告知參保人員或其家屬，并簽署知情同意書。3.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理-醫(yī)保管理辦公室應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，及時(shí)準(zhǔn)確地結(jié)算參保人員的醫(yī)保費(fèi)用。在結(jié)算過程中，應(yīng)嚴(yán)格審核參保人員的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，確保費(fèi)用合規(guī)。-對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，不得推諉、拖延。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍外的費(fèi)用，應(yīng)向參保人員或其家屬說明情況，由參保人員自行承擔(dān)。-社區(qū)醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算臺(tái)賬，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，以備查詢和審計(jì)。四、醫(yī)保費(fèi)用審核與控制1.醫(yī)保費(fèi)用審核流程-醫(yī)保管理辦公室應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審。初審內(nèi)容包括醫(yī)療費(fèi)用的合理性、合規(guī)性，醫(yī)保目錄適用情況等。-初審?fù)ㄟ^后，醫(yī)保管理辦公室將醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)資料提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在復(fù)審過程中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，并重新申報(bào)。-對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核不通過的費(fèi)用，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，了解不通過的原因，并根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行處理。2.醫(yī)保費(fèi)用控制措施-社區(qū)醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)，將醫(yī)保費(fèi)用控制納入科室績(jī)效考核體系。各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)，合理安排醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)。-醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用異常情況，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)。例如，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用過高的科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用異常增長(zhǎng)的病種進(jìn)行分析研究，制定針對(duì)性的控制措施。-加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目的管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目的使用比例。鼓勵(lì)醫(yī)生使用醫(yī)保目錄內(nèi)的低價(jià)藥品和適宜的診療項(xiàng)目，降低醫(yī)保費(fèi)用支出。五、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)社區(qū)醫(yī)院應(yīng)配備與醫(yī)保管理工作相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息的及時(shí)、準(zhǔn)確、安全傳輸。醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保障信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。2.醫(yī)保信息安全管理-加強(qiáng)醫(yī)保信息安全意識(shí)教育，提高醫(yī)護(hù)人員和管理人員的信息安全意識(shí)。嚴(yán)禁泄露參保人員的醫(yī)保信息和個(gè)人隱私。-建立醫(yī)保信息安全管理制度，對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的訪問權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格管理。只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)，且應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的權(quán)限進(jìn)行操作。-定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除信息安全隱患。對(duì)于信息系統(tǒng)出現(xiàn)的故障和安全事件，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處理，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。六、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.醫(yī)保政策宣傳-社區(qū)醫(yī)院應(yīng)通過多種形式向參保人員宣傳醫(yī)保政策，如在醫(yī)院大廳、各科室張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)，發(fā)放醫(yī)保政策宣傳資料，利用醫(yī)院網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保政策信息等。-醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期組織醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，為參保人員提供咨詢服務(wù)，解答參保人員關(guān)于醫(yī)保政策的疑問。2.醫(yī)保政策培訓(xùn)-定期組織醫(yī)護(hù)人員和管理人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高其對(duì)醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)管理、醫(yī)保費(fèi)用審核等方面。-醫(yī)保管理辦公室應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和變化，及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員和管理人員掌握最新的醫(yī)保政策。七、醫(yī)保監(jiān)督與考核1.內(nèi)部監(jiān)督檢查-醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對(duì)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保服務(wù)行為規(guī)范情況、醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算情況等。-對(duì)于內(nèi)部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室和人員限期整改。整改完成后，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。2.接受外部監(jiān)督社區(qū)醫(yī)院應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)整改，并按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行處理。3.考核與獎(jiǎng)懲-社區(qū)醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保管理工作考核制度，將醫(yī)保管理工作納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系。考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制等方面。-對(duì)于醫(yī)保管理工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于醫(yī)保違規(guī)行為，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。對(duì)違規(guī)科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。八、醫(yī)保投訴與糾紛處理1.投訴受理社區(qū)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)保投訴受理渠道，如投訴電話、投訴信箱等，方便參保人員反映醫(yī)保問題。醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)受理參保人員的醫(yī)保投訴，并做好記錄。2.糾紛處理流程-醫(yī)保管理辦公室接到參保人員的醫(yī)保投訴后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。對(duì)于能夠當(dāng)場(chǎng)解決的問題，應(yīng)立即給予解決；對(duì)于需要進(jìn)一步調(diào)查處理的問題，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)。-在處理醫(yī)保糾紛過程中，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)積極與參保人員溝通，了解其訴求，耐心做好解釋工作。對(duì)于參保人員提出的合理訴求，應(yīng)及時(shí)給予解決；對(duì)于不合理的訴求，