1T/XXXXXXX—XXXX體重管理社區(qū)服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了社區(qū)體重管理服務(wù)的管理要求、服務(wù)內(nèi)容、評(píng)價(jià)與改進(jìn)等要求。本文件適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展的體重管理服務(wù)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GA/T34821體重控制保健服務(wù)要求WS/T424人群健康監(jiān)測(cè)人體測(cè)量方法WS/T428成人體重判定3術(shù)語(yǔ)和定義GA/T34821、WS/T424、WS/T428界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1社區(qū)體重管理服務(wù)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為居民提供體重篩查、評(píng)估、干預(yù)和隨訪等系列的健康管理服務(wù)。3.2體重管理團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、中醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師（營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)員）、康復(fù)師（健身教練）、心理咨詢師、健康管理師等專業(yè)人員組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。4管理要求4.1組織機(jī)構(gòu)4.1.1應(yīng)當(dāng)建立常態(tài)化的多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，構(gòu)建長(zhǎng)期隨訪體系，提升公眾對(duì)體重管理的重視程度和自我管理能力。4.1.2各部門應(yīng)職責(zé)明確，建立首診測(cè)體重制度、設(shè)施設(shè)備管理制度、服務(wù)質(zhì)量管理制度、一人一檔管理制度等體重管理服務(wù)制度和流程。4.2設(shè)施設(shè)備4.2.1應(yīng)設(shè)立體重管理服務(wù)專區(qū)，布局合理，寬敞、明亮、通風(fēng)良好，備候診椅和宣傳欄，有就診流程、?？平榻B、健康教育資料，面積至少不小于10m:。4.2.2配備體重秤、身高測(cè)量?jī)x、軟尺、人體成分分析儀等基礎(chǔ)設(shè)備，具體詳見(jiàn)附錄A。4.3人員要求4.3.1體重管理團(tuán)隊(duì)至少包含1名全科醫(yī)生和1名營(yíng)養(yǎng)師（營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)員）。4.3.2全科醫(yī)生應(yīng)接受體重管理專項(xiàng)培訓(xùn)。4.3.3中醫(yī)師、康復(fù)師（健身教練）、心理咨詢師應(yīng)具備相關(guān)資質(zhì)。4.4信息管理T/XXXXXXX—XXXX24.3.4建立居民體重健康檔案，采用電子化管理。4.3.5保護(hù)居民隱私，嚴(yán)格遵守信息安全規(guī)定。5服務(wù)內(nèi)容5.1服務(wù)流程5.1.1應(yīng)建立“院內(nèi)診療+院外管理”的全流程體重管理新模式，建立監(jiān)督隨訪機(jī)制，可利用企業(yè)微信（微信群）、app隨訪軟件、人工智能、可穿戴設(shè)備等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程采集、監(jiān)測(cè)、評(píng)估、管理，幫助個(gè)體建立良好的生活方式，滿足個(gè)性化、精準(zhǔn)化、持續(xù)性的體重管理需求。5.1.2服務(wù)流程圖見(jiàn)附錄D。5.2篩查服務(wù)5.2.1為成人（18歲及以上）提供首診測(cè)體重服務(wù)。5.2.2建立體重健康檔案，記錄BMI、腰圍、體脂率、基礎(chǔ)疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。5.3評(píng)估服務(wù)5.3.1分類評(píng)估5.3.1.1測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍、人體成分分析（體脂率、體脂肪量、內(nèi)臟脂肪、肌肉量等計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。5.3.1.2以BMI為依據(jù)，成人（18歲及以上）體重判定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附錄B，分類體重管理相關(guān)評(píng)估見(jiàn)附錄C，主要分體重過(guò)低、體重正常、超重、肥胖。5.3.1.3根據(jù)分類制定體重控制方案。5.3.2分級(jí)評(píng)估5.3.2.1根據(jù)BMI及是否合并并發(fā)癥對(duì)超重或肥胖進(jìn)行分級(jí)。5.3.2.2分級(jí)主要包括：——一級(jí)指超重，無(wú)超重或肥胖相關(guān)疾病前期或相關(guān)疾?。弧?jí)指超重，伴有1種及以上超重或肥胖相關(guān)疾病前期；或肥胖，無(wú)或伴有1種及以上超重或肥胖相關(guān)疾病前期；——三級(jí)指超重或肥胖，伴有1種及以上超重或肥胖相關(guān)疾病。5.3.3分類管理5.3.3.1一級(jí)服務(wù)以綜合性生活方式干預(yù)為主，每個(gè)月開(kāi)展1次隨訪，主要評(píng)估飲食、體力活動(dòng)和體重變化情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)處方、運(yùn)動(dòng)處方、健康處方、中醫(yī)處方等，告知如有代謝指標(biāo)或疾病狀況發(fā)生變化時(shí)及時(shí)就診。5.3.3.2二級(jí)服務(wù)實(shí)行綜合性生活方式干預(yù)加藥物治療，每個(gè)月至少開(kāi)展1次門診隨訪。根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)處方、運(yùn)動(dòng)處方、中醫(yī)處方、藥物處方、心理處方等。對(duì)于BMI≥24.0kg/m2且存在超重或肥胖合并癥，或BMI≥28.0kg/m2不論是否有并發(fā)癥的患者，經(jīng)生活方式干預(yù)1月后，減重未達(dá)月目標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診至減重門診或營(yíng)養(yǎng)門診就診，可考慮配合藥物輔助治療，并定期評(píng)估減重藥物的安全性及有效性。5.3.3.3三級(jí)服務(wù)實(shí)行綜合性生活方式干預(yù)加藥物治療加手術(shù)治療，每個(gè)月至少開(kāi)展1次門診隨訪。根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)處方、運(yùn)動(dòng)處方、中醫(yī)處方、藥物處方、心理處方等。對(duì)于BMI≥32.5kg/m2且存在2型糖尿病、心血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等合并癥，或BMI≥35.0kg/m2不論是否有并發(fā)癥的患者，經(jīng)生活方式干預(yù)和減重門診或營(yíng)養(yǎng)門診治療等減重方法無(wú)效，經(jīng)綜合評(píng)估后可考慮轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，包括減重手術(shù)治療等。T/XXXXXXX—XXXX35.4干預(yù)服務(wù)5.4.1生活方式干預(yù)5.4.1.1生活方式干預(yù)是體重管理的首選方法，主要包括減少飲食能量攝入、增加身體活動(dòng)及其他有益于減重的行為改變等。主要包括膳食干預(yù)（見(jiàn)附錄E）、運(yùn)動(dòng)干預(yù)（見(jiàn)附錄F）、精神心理支持（見(jiàn)附錄G）。5.4.1.2超重肥胖的成年人按照減重目標(biāo)時(shí)間來(lái)制定減重計(jì)劃，在減重初期加強(qiáng)生活方式現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，維持體重管理效果。5.4.2醫(yī)學(xué)干預(yù)5.4.2.1中醫(yī)治療：肥胖的病機(jī)為胃強(qiáng)脾弱，釀生痰濕，導(dǎo)致氣郁、血瘀、內(nèi)熱壅塞。根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證論治，通過(guò)清胃瀉火、健脾利濕、理氣解郁、化痰散結(jié)等治法控制體重。中醫(yī)治療肥胖可通過(guò)中藥、針灸、穴位埋線、耳針療法、振腹法、太極拳等達(dá)到減重目的。5.4.2.2藥物治療：BMI≥28kg/m2且經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的生活方式干預(yù)仍不能減重5%，或BMI≥24kg/m2且合并高血壓、高血糖癥、高脂血癥、代謝功能障礙相關(guān)性脂肪性肝病、體重相關(guān)骨關(guān)節(jié)疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等并發(fā)癥的成人患者，可以考慮在綜合生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用藥物治療，以幫助減重和改善健康狀況（具體藥物治療方法參見(jiàn)《肥胖癥診療指南（2024年版）》）。5.4.2.3手術(shù)治療：對(duì)于BMI≥32.5kg/m2，或者27.5kg/m2≤BMI＜32.5kg/m2且存在肥胖相關(guān)并發(fā)癥或合并癥的成年人，經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療無(wú)效，綜合評(píng)估患者意愿、治療依從性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益并充分知情后，可考慮手術(shù)（具體手術(shù)適應(yīng)證參見(jiàn)《肥胖癥診療指南（2024年版）》）。5.5轉(zhuǎn)診服務(wù)對(duì)于合并高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病并達(dá)到手術(shù)指針的肥胖患者或者減重效果不理想的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。5.6效果評(píng)估服務(wù)結(jié)果評(píng)估時(shí)的檢測(cè)條件應(yīng)與前期檢測(cè)評(píng)估時(shí)保持一致，如檢測(cè)時(shí)間、檢測(cè)儀器設(shè)備、檢測(cè)人員（必要時(shí)）等。評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)表1。表1減重效果評(píng)價(jià)（BMI下降幅度）>5%>7%>10%<2%<4%<5%6價(jià)與改進(jìn)6.1評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)可采取日常檢查、定期檢查、不定期抽查、專項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行，主要包括但不限于下列內(nèi)容：——服務(wù)質(zhì)量；——服務(wù)項(xiàng)目；——投訴處理；——服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)。6.2持續(xù)改進(jìn)對(duì)體重管理服務(wù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)報(bào)告本單位的職能部門。收集的意見(jiàn)和建議查找問(wèn)題原因，采取有效措施。根據(jù)檢查評(píng)價(jià)結(jié)果和滿意度測(cè)評(píng)情況，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。T/XXXXXXX—XXXX47科學(xué)指導(dǎo)加強(qiáng)對(duì)居民體重管理核心知識(shí)、指導(dǎo)原則、健康教育要點(diǎn)等線上線下解讀宣教，倡導(dǎo)吃動(dòng)平衡、“三減三健”等健康理念，引導(dǎo)居民樹(shù)立做好自己體重管理的“第一責(zé)任人”的理念，消除體重管理認(rèn)知誤區(qū)，在科學(xué)指導(dǎo)下自覺(jué)進(jìn)行體重自我管理。8科普宣傳創(chuàng)新體重管理科普形式，推動(dòng)體重管理科普宣教進(jìn)社區(qū)，向居民傳播科學(xué)知識(shí)，擴(kuò)大普及覆蓋范圍。結(jié)合主題日活動(dòng)，開(kāi)展集中宣傳，營(yíng)造關(guān)注健康體重的社區(qū)氛圍。針對(duì)特殊人群開(kāi)展有針對(duì)性的科普教育。定期評(píng)估科普宣傳效果，根據(jù)反饋調(diào)整宣傳內(nèi)容與形式。9社會(huì)動(dòng)員支持開(kāi)展多種形式的社區(qū)健康體重促進(jìn)活動(dòng)，如健步走、健康烹飪課、體重管理小組等，增強(qiáng)居民參與感。擴(kuò)大健康小屋社區(qū)覆蓋范圍，打造健康主題公園、健康步道、健身器材等支持環(huán)境。鼓勵(lì)全社會(huì)參與減鹽、減脂、減糖等健康飲食行動(dòng)，倡導(dǎo)使用限量鹽勺、控油壺等工具。10家庭參與鼓勵(lì)家庭成員共同參與體重管理，營(yíng)造支持性的家庭健康環(huán)境，形成健康共識(shí)與行為協(xié)同。指導(dǎo)家庭成員定期測(cè)量體重，加強(qiáng)相互提示和監(jiān)督，掌握科學(xué)烹飪技巧，積極參與健身運(yùn)動(dòng)，降低聚集性家庭肥胖風(fēng)險(xiǎn)。T/XXXXXXX—XXXX5（資料性）設(shè)施設(shè)備目錄設(shè)施設(shè)備目錄見(jiàn)表A.1表A.1設(shè)施設(shè)備目錄/備6（資料性）成人（18歲及以上）體重判定標(biāo)準(zhǔn)B.1成人（18歲及以上）體重判定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表B.1。表B.1成人（18歲及以上）體重判定標(biāo)準(zhǔn)<18.5B.2腰圍對(duì)成人中心型肥胖分類見(jiàn)表B.2。表B.2腰圍對(duì)成人中心型肥胖分類T/XXXXXXX—XXXX7（資料性）體重管理相關(guān)評(píng)估C.1個(gè)人史、既往史等相關(guān)病史評(píng)估充分了解減重目的和意愿、個(gè)人自律性、可自由支配時(shí)間等相關(guān)信息，詳細(xì)詢問(wèn)家族史、出生史，超重肥胖起始時(shí)間及原因，既往減重方法、次數(shù)、效果、持續(xù)時(shí)間等。超重肥胖相關(guān)疾病史和特殊用藥史。相關(guān)疾病主要包括心腦血管疾病、高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥及痛風(fēng)、代謝功能障礙相關(guān)性脂肪性肝病、多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征、骨關(guān)節(jié)炎、甲狀腺疾病、結(jié)直腸癌等。特殊用藥史包括但不限于長(zhǎng)期使用可能引起超重或肥胖的藥物，如糖皮質(zhì)激素類藥物等。C.2生活方式風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括飲食行為、身體活動(dòng)水平、睡眠質(zhì)量、心理健康狀況以及吸煙、飲酒情況等多個(gè)方面。飲食方面，評(píng)估總能量攝入、膳食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣等因素。身體活動(dòng)方面，評(píng)估活動(dòng)類型、時(shí)長(zhǎng)、強(qiáng)度、頻率及活動(dòng)總量等。睡眠質(zhì)量方面，評(píng)估入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)及節(jié)律等。心理健康方面，評(píng)估心理壓力、情緒狀態(tài)等。C.3體格檢查、人體成分、能量消耗評(píng)估測(cè)量血壓、身高、體重、腰圍、臀圍和人體成分（體脂率、體脂肪量、內(nèi)臟脂肪、肌肉量等），計(jì)算BMI、腰臀比和腰圍身高比等。能量消耗評(píng)估方面，重點(diǎn)評(píng)估基礎(chǔ)代謝率和總能量消耗情況。C.4醫(yī)學(xué)檢查評(píng)估建議的醫(yī)學(xué)檢查評(píng)估主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝功能、腎功能，以及肝臟、膽囊、胰腺、腎臟B超等。必要時(shí)，根據(jù)病人具體情況可加測(cè)胰島功能、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、性激素、骨密度等。C.5運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估包括力量、速度、耐力、柔韌性和協(xié)調(diào)性等。評(píng)估中需要考慮各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，肌肉力量在不同部位的水平和功能性強(qiáng)度，身體的靈活性和延展性，以及心肺功能等。T/XXXXXXX—XXXX8（資料性）規(guī)范化體重管理流程規(guī)范化體重管理流程見(jiàn)圖D.1。圖D.1規(guī)范化體重管理流程見(jiàn)圖T/XXXXXXX—XXXX9（資料性）膳食干預(yù)E.1限制能量飲食：是指在合理的能量分配基礎(chǔ)上，每日限制能量攝入，達(dá)到并維持負(fù)平衡狀態(tài)。根據(jù)能量需要量1，建議每日減少500千卡～1000千卡或減少30%總能量攝入，同時(shí)保持碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的均衡攝入（供能占比分別為50%～60%、20%～30%、15%～20%）。E.2均衡膳食模式：應(yīng)在控制總能量攝入的同時(shí)保障食物攝入多樣化，保持膳食平衡。一日三餐合理分配，鼓勵(lì)主食以全谷類食物為主，減少精白米面攝入；充足攝入新鮮、低血糖生成指數(shù)的水果和蔬菜；優(yōu)先選擇瘦肉、去皮雞胸肉、魚(yú)蝦等脂肪含量低的肉類，以及低脂或脫脂奶類。E.3個(gè)體化調(diào)整食物構(gòu)成，主要包括：——高蛋白飲食。是指每日蛋白質(zhì)供能比超過(guò)每日總能量的20%、但一般不超過(guò)每日總能量的30%的飲食，可增加飽腹感、減輕饑餓感，有助于增強(qiáng)超重肥胖者的減重依從性并維持減重效果。——低碳水化合物飲食。是指嚴(yán)格限制碳水化合物攝入（供能比≤40%），脂肪供能比≥30%，蛋白質(zhì)攝入量相對(duì)增加。短期低碳水化合物飲食干預(yù)有益于超重肥胖者控制體重、血糖，改善代謝?！嬍?。是低碳水化合物飲食中的極特殊類型，適用于嚴(yán)密醫(yī)學(xué)監(jiān)督確保安全情況下，單純性肥胖以及肥胖代謝綜合征人群短期內(nèi)快速降低體重。E.4其他短期可使用的干預(yù)方法：——間歇性能量限制：按一定規(guī)律在規(guī)定時(shí)期內(nèi)禁食或給予有限能量攝入，包括隔日禁食法、4:3間歇性能量節(jié)食或5:2間歇性能量節(jié)食（連續(xù)/非連續(xù)日每周禁食2～3天）等。在禁食期，能量供給通常在正常需求的25%以內(nèi)。——代餐食品減重：是指為滿足成人控制體重的目標(biāo)，每日替代一餐或兩餐加工配制控能食品的方法。應(yīng)根據(jù)個(gè)人喜好、減重效果及健康狀態(tài)制定適宜的飲食方案，必要時(shí)補(bǔ)充復(fù)合微量營(yíng)養(yǎng)素，預(yù)防因限制飲食所致的營(yíng)養(yǎng)缺乏。T/XXXXXXX—XXXX（資料性）運(yùn)動(dòng)干預(yù)不同體重人群進(jìn)行體重管理的運(yùn)動(dòng)原則見(jiàn)表F.1。表F.1不同體重人群進(jìn)行體重管理的運(yùn)動(dòng)原則設(shè)定個(gè)性化的體重管理目標(biāo)健康篩查與運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并設(shè)定個(gè)性健康篩查與運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，設(shè)定個(gè)性化的減重目標(biāo)與計(jì)劃，著重加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)降低體脂肪含量，同時(shí)盡可能維持瘦體重。另外，應(yīng)重視根據(jù)個(gè)人興趣選取運(yùn)動(dòng)形式，提高依從性，并進(jìn)行生活方式干預(yù)，矯正引發(fā)過(guò)度進(jìn)食或身體活動(dòng)不降低體脂肪含量。另外，應(yīng)重視根據(jù)個(gè)人興趣選取運(yùn)動(dòng)形式，提高依從性，并進(jìn)行生活方式干預(yù)，矯正引發(fā)過(guò)度進(jìn)食建議以有氧運(yùn)動(dòng)或有氧結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)作為減重的主要運(yùn)動(dòng)方式。其次為高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)，具有更高的時(shí)效性優(yōu)勢(shì)，更適合有一定體能基礎(chǔ)但依從性較差和時(shí)注意減少久坐時(shí)間，增加日常身體活動(dòng)消耗量。建議以有氧運(yùn)動(dòng)作為減重主要運(yùn)動(dòng)方式。如果有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，需先進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練或治療，待癥狀消失建議重量選取為該肌群一次85%，每組練習(xí)重復(fù)次數(shù)6~60分鐘；每周至少3次；每個(gè)肌肉群每周可訓(xùn)練1～2肌肉群訓(xùn)練間隔在48小時(shí)鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，逐漸達(dá)到250分鐘/建議根據(jù)個(gè)體體能基礎(chǔ)，從低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，循序漸進(jìn)地增加身體活動(dòng)量應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，在有監(jiān)督的環(huán)境下開(kāi)始低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，最佳強(qiáng)度為最