椎體骨軟骨病合并腰痛個案護理報告一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，中學數(shù)學教師，身高175cm，體重78kg，BMI25.4kg/m2，已婚，育有1子。患者長期伏案工作（日均8-10小時），日常缺乏運動，近5年偶有腰部酸脹感，未系統(tǒng)就醫(yī)。此次因“腰痛伴左下肢放射痛3個月，加重1周”于202X年X月X日入院。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部持續(xù)性鈍痛，久坐（超過1小時）或彎腰時疼痛加劇，休息后可緩解，VAS疼痛評分4-5分；無下肢麻木、無力，無大小便異常。自行外用“麝香壯骨膏”后癥狀無改善，未進一步檢查。1周前彎腰搬取學生作業(yè)本（約5kg）時突發(fā)腰痛加重，呈針刺樣，向左臀部、大腿后側放射至膝關節(jié)，夜間平臥時疼痛加劇，需側臥屈膝位方可入睡，VAS評分升至7-8分；行走時需扶腰緩慢移動，步距約30cm，無法完成上下樓梯、彎腰系鞋帶等動作。為求系統(tǒng)治療，于我院骨科門診就診，門診以“腰椎骨軟骨??？腰椎間盤突出癥”收入院。（三）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認腰椎外傷、手術史；否認藥物過敏史。個人史：吸煙20年，每日10-15支；飲酒少量，每周1-2次（約50ml白酒）；飲食偏咸，每日食鹽攝入量約8g；睡眠質量可，入院前1周因疼痛出現(xiàn)睡眠障礙（每日睡眠3-4小時）。家族史：父親患有“腰椎管狹窄癥”，母親體健。（四）身體評估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（室內空氣）。?？圃u估：腰骶部肌肉緊張，L4-L5、L5-S1棘突及椎旁2cm處壓痛（+），叩擊痛（+），向左下肢放射；左側直腿抬高試驗（+），抬高角度30°，加強試驗（+）；右側直腿抬高試驗（-）；左側小腿外側皮膚感覺減退，左足背伸肌力4級（右側5級），左踝反射減弱（右側正常）；雙側病理征（-）。全身評估：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦；皮膚黏膜無黃染、皮疹，骶尾部皮膚完整，無壓瘡；心肺腹查體未見明顯異常；四肢關節(jié)無畸形，雙側下肢無水腫。（五）輔助檢查影像學檢查：腰椎正側位X線片（202X年X月X日，門診）：L4-L5、L5-S1椎體上下緣可見骨質增生（骨贅形成），椎間隙變窄（L4-L5椎間隙高度約3mm，正常參考值5-8mm），腰椎生理曲度變直，無椎體壓縮性骨折。腰椎CT（202X年X月X日，門診）：L4-L5椎間盤向左側突出約5mm，壓迫左側神經根；L4-L5椎體軟骨終板不規(guī)則破壞，局部可見囊狀低密度影（直徑約4mm），符合椎體骨軟骨病表現(xiàn)；雙側黃韌帶無肥厚，椎管有效矢狀徑約12mm（正?！?0mm）。腰椎MRI（202X年X月X日，入院后）：L4-L5椎間盤T2WI信號減低，提示椎間盤退變；椎間盤向左后突出，壓迫左側L5神經根，神經根水腫（T2WI高信號）；L4-L5椎體終板炎（Ⅱ型，T1WI高信號、T2WI高信號），椎體骨軟骨損傷區(qū)可見骨髓水腫；脊髓圓錐及馬尾神經未見明顯異常。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N62%，Hb145g/L，PLT230×10?/L（均正常）。炎癥指標：ESR16mm/h（正常0-20mm/h），CRP7.5mg/L（正常0-10mg/L），排除感染性疾病。生化指標：血鈣2.3mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常0.96-1.62mmol/L），堿性磷酸酶85U/L（正常40-150U/L），排除代謝性骨病。凝血功能：PT11.5s，APTT35s，INR1.0（均正常），為后續(xù)可能的介入治療提供參考。（六）診斷結果結合患者癥狀、體征及輔助檢查，最終診斷為：1.腰椎骨軟骨?。↙4-L5）；2.腰椎間盤突出癥（L4-L5，左側，突出型）；3.神經根型頸椎?。ㄗ髠萀5神經根受累）。二、護理問題與診斷依據NANDA-I護理診斷標準，結合患者評估結果，確定以下護理問題及診斷：（一）急性疼痛（腰骶部及左下肢）診斷依據：患者主訴腰骶部針刺樣疼痛伴左下肢放射痛，VAS評分7-8分；腰骶部肌肉緊張，壓痛、叩擊痛陽性；夜間因疼痛睡眠障礙，需被迫體位；疼痛導致軀體活動受限。相關因素：椎體骨軟骨損傷致椎體終板炎、椎間盤突出壓迫左側L5神經根、腰骶部肌肉痙攣。（二）軀體活動障礙診斷依據：患者行走時需扶腰，步距縮短（約30cm），無法獨立完成上下樓梯、彎腰等動作；左側直腿抬高試驗陽性（30°），左足背伸肌力下降（4級）；日?；顒樱ㄈ绱┮?、洗漱）需家屬協(xié)助。相關因素：疼痛限制活動、腰椎結構異常（生理曲度變直、椎間盤突出）、肌肉力量減弱。（三）知識缺乏（疾病認知、康復訓練、自我管理）診斷依據：患者入院時詢問“該病能否根治”“以后還能教書嗎”，對疾病預后認知不足；自述發(fā)病前長期伏案未起身活動，不知曉不良姿勢對腰椎的影響；未接受過系統(tǒng)康復訓練指導，自行外用藥物無效。相關因素：缺乏疾病相關信息來源、未接受過專業(yè)健康教育。（四）焦慮（與疼痛持續(xù)、擔心預后、影響工作有關）診斷依據：患者入院時精神萎靡，表情緊張，主動詢問“治療需要多久”“會不會留下后遺癥”；睡眠障礙（每日3-4小時），心率較正常偏高（88次/分，平日約75次/分）；自述擔心長期病假影響學生課程及家庭收入。相關因素：疼痛持續(xù)存在、對疾病預后不確定、角色功能（教師、家庭經濟支柱）受威脅。（五）潛在并發(fā)癥：壓瘡、下肢深靜脈血栓、神經根粘連壓瘡：患者因疼痛被迫側臥，骶尾部受壓時間延長；活動減少致局部皮膚血液循環(huán)減慢，存在壓瘡風險（Braden評分18分，中度風險）。下肢深靜脈血栓：患者活動受限，下肢肌肉收縮減少，靜脈回流減慢；BMI25.4kg/m2（超重），為血栓形成危險因素。神經根粘連：椎間盤突出壓迫神經根致水腫，若長期固定不動，可能出現(xiàn)神經根與周圍組織粘連，加重癥狀。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過系統(tǒng)化護理干預，緩解患者疼痛，改善軀體活動能力，提高疾病認知與自我管理能力，減輕焦慮情緒，預防并發(fā)癥，促進患者康復并回歸正常工作與生活。（二）分階段護理目標近期目標（入院后72小時內）：疼痛控制：患者腰骶部及左下肢疼痛緩解，VAS評分降至3-4分；夜間可平臥睡眠，每日睡眠時間≥6小時?；顒幽芰Γ嚎瑟毩⑼瓿纱采戏怼⒆?；在協(xié)助下可站立5分鐘，步距增至50cm。認知提升：能說出疾病主要病因（如長期伏案、不良姿勢）及2項疼痛緩解方法。情緒改善：焦慮評分（SAS）從入院時的55分（中度焦慮）降至45分以下（輕度焦慮）；主動與護士溝通治療方案。并發(fā)癥預防：骶尾部皮膚完整，無發(fā)紅、壓痛；下肢無腫脹，足背動脈搏動正常（雙側對稱，約80次/分）。中期目標（入院后1-2周）：疼痛控制：VAS評分降至2分以下，無下肢放射痛；可正常平臥、側臥，睡眠質量恢復（每日7-8小時）?；顒幽芰Γ嚎瑟毩⑿凶?00米，上下樓梯（1層）；左側直腿抬高角度增至60°，左足背伸肌力恢復至5級。認知提升：掌握3項康復訓練動作（如直腿抬高、腰背肌訓練）及正確坐姿、站姿；能說出2項預防疾病復發(fā)的措施。情緒改善：SAS評分降至40分以下（無焦慮）；主動討論出院后工作計劃，情緒穩(wěn)定。并發(fā)癥預防：無壓瘡、下肢深靜脈血栓發(fā)生；神經根水腫減輕（MRI復查提示神經根信號正常）。遠期目標（出院時及出院后1個月）：疼痛控制：無明顯腰痛及下肢放射痛，VAS評分維持0-1分；可耐受日常活動（如伏案工作1小時）。活動能力：可獨立行走500米，完成日常家務（如掃地、洗碗）；腰椎活動度恢復（前屈30°、后伸15°、側屈10°）。認知提升：完全掌握自我管理方法（如工作間歇活動、腰圍佩戴時機）；能定期進行康復訓練，頻率≥3次/周。情緒與社會功能：焦慮情緒完全緩解，恢復教師工作（每日工作6小時，中間穿插休息）；家庭角色功能正常。并發(fā)癥預防：出院后1個月隨訪，無并發(fā)癥發(fā)生，疾病無復發(fā)。四、護理過程與干預措施（一）急性疼痛護理藥物干預：遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥（NSAIDs）：塞來昔布膠囊0.2g，口服，每日2次（餐后服用，減少胃腸道刺激）；入院后第1天患者VAS評分降至6分，第2天加用鹽酸乙哌立松片50mg，口服，每日3次（緩解肌肉痙攣），第3天VAS評分降至3分。用藥觀察：每日評估患者胃腸道反應（如腹痛、惡心）及肝腎功能（入院后第3天復查肝功能：ALT35U/L，AST28U/L，正常）；告知患者避免與其他NSAIDs聯(lián)用，防止藥物過量。物理因子治療：低頻脈沖電療（TENS）：入院后第2天開始，于腰骶部及左側臀部放置電極片，頻率50Hz，強度以患者感覺舒適、無刺痛為宜，每次20分鐘，每日2次；治療后患者主訴肌肉緊張緩解，疼痛減輕。腰椎牽引：入院后第3天開始，采用骨盆牽引帶行持續(xù)牽引，重量5kg（初始重量為體重的1/10，逐漸增加至1/8），每次30分鐘，每日1次；牽引時協(xié)助患者保持腰椎中立位，避免牽引帶壓迫皮膚，牽引后臥床休息30分鐘，防止體位性低血壓。熱敷：每日早晚用40-45℃熱水袋熱敷腰骶部，每次15分鐘，注意觀察皮膚溫度，防止燙傷（患者皮膚感覺正常，無燙傷風險）。體位護理：臥床休息：入院后前3天以臥床休息為主，協(xié)助患者采取仰臥位（腰下墊5cm厚軟枕，維持腰椎生理曲度）或側臥位（雙膝間夾軟枕，減少腰椎壓力）；避免俯臥位（加重腰椎負擔）及彎腰、久坐（每次坐起不超過30分鐘）。翻身指導：每2小時協(xié)助患者翻身1次，采用“軸線翻身法”（雙手托住患者肩部及臀部，保持脊柱直線，避免扭轉），翻身時觀察骶尾部皮膚情況，確保皮膚完整。（二）軀體活動障礙護理漸進式活動指導：床上活動：入院后第1天指導患者進行踝泵運動（勾腳-伸腳，每次10組，每日3次），促進下肢血液循環(huán)；第2天指導直腿抬高訓練（仰臥位，左腿緩慢抬高至30°，維持5秒后放下，每次10次，每日3次，逐漸增加角度），防止神經根粘連。坐起與站立：入院后第3天，協(xié)助患者坐起（先側臥，雙腿垂于床沿，用手臂支撐身體坐起，避免彎腰），坐起后停留5分鐘，無頭暈再站立；站立時指導患者保持挺胸、收腹、收臀，腰部挺直，雙手自然下垂，每次站立5-10分鐘，每日3次。行走訓練：入院后第4天，患者可獨立站立10分鐘后，指導其使用助行器行走（初始步距50cm，速度緩慢），每日2次，每次10米；第7天棄用助行器，獨立行走50米，步距增至80cm，可上下1層樓梯（扶扶手，一步一梯）。肌力與耐力訓練：腰背肌訓練：入院后第5天開始，指導患者進行“五點支撐法”（仰臥位，雙足、雙肘、頭部支撐床面，抬起臀部，維持5秒后放下，每次10次，每日2次）；第10天過渡到“三點支撐法”（雙足、頭部支撐，減少肘部壓力），逐漸增加訓練次數(shù)至每次15次。核心肌群訓練：入院后第7天開始，指導患者進行平板支撐（俯臥位，雙肘彎曲支撐床面，身體呈直線，維持20秒，每次5組，每日1次），增強核心肌群力量，穩(wěn)定腰椎。輔助器具使用：腰圍佩戴：入院后第3天患者開始坐起活動時，協(xié)助佩戴醫(yī)用腰圍（型號L，腰圍85cm，松緊度以能伸入1指為宜），告知患者腰圍僅在活動時佩戴（每日不超過8小時），臥床時取下，避免長期佩戴導致腰背肌萎縮；出院前指導患者選擇合適腰圍，告知佩戴時機（如久坐、彎腰時）。（三）知識缺乏護理（健康教育）疾病認知教育：入院后第1天，采用口頭講解+圖文手冊（腰椎解剖圖、椎間盤突出示意圖）的方式，向患者及家屬講解椎體骨軟骨病的病因（長期勞損、軟骨退變）、臨床表現(xiàn)（腰痛、放射痛）及治療方案（藥物、物理治療、康復訓練）；告知患者該病為慢性退行性疾病，通過規(guī)范治療可控制癥狀，預防復發(fā)，減輕其對“根治”的誤解。入院后第3天，組織患者參加科室“腰椎疾病健康講座”，觀看康復訓練視頻，與其他患者交流經驗，增強疾病認知?？祻陀柧氈笇В阂粚σ皇痉叮好看涡碌目祻陀柧殑幼鳎ㄈ缰蓖忍Ц?、五點支撐），護士先示范動作要領，再指導患者模仿，糾正不規(guī)范動作（如患者初始直腿抬高時腰部代償性抬起，護士用手按壓其腰部，幫助維持中立位）。個性化訓練計劃：根據患者恢復情況調整訓練強度，如入院后第7天患者直腿抬高角度達60°，將訓練次數(shù)從10次增加至15次；制作“康復訓練計劃表”，標注每日訓練項目、次數(shù)及時間，方便患者執(zhí)行。自我管理教育：姿勢指導：指導患者保持正確坐姿（座椅高度以雙腳平放地面、膝關節(jié)與髖關節(jié)呈90°為宜，腰背部貼緊椅背，每30-40分鐘起身活動5分鐘）、站姿（挺胸收腹，避免久站）及彎腰姿勢（如需彎腰取物，采用“屈膝下蹲+腰部挺直”方式，避免彎腰搬重物）。生活方式調整：告知患者戒煙（吸煙影響椎間盤血供，加重退變）、控制體重（目標BMI降至24kg/m2以下）、規(guī)律運動（出院后可進行游泳、快走等低強度運動，避免籃球、舉重等劇烈運動）；指導患者選擇硬板床（床墊厚度以手掌按壓無明顯凹陷為宜），避免睡軟床墊。疼痛自我管理：告知患者若出院后出現(xiàn)腰痛加重，可先臥床休息、局部熱敷，若VAS評分超過4分，及時服用塞來昔布（按醫(yī)囑劑量），并聯(lián)系主管醫(yī)生，避免自行加藥。（四）焦慮情緒護理心理評估與溝通：入院后第1天采用SAS量表評估患者焦慮程度（55分，中度焦慮），每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其對疾病、工作及家庭的擔憂，給予情感支持（如“您的癥狀通過治療會逐漸緩解，我們會幫您制定康復計劃，爭取早日回歸工作”）。邀請主管醫(yī)生向患者詳細講解治療方案及預后（如“腰椎牽引+康復訓練可有效緩解神經根壓迫，大多數(shù)患者1-2周后可明顯改善，出院后1個月可恢復輕體力工作”），減少患者對預后的不確定感。放松訓練：入院后第2天開始，指導患者進行深呼吸放松訓練（取仰臥位，緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，每次10分鐘，每日2次）；睡前播放舒緩音樂（如古典音樂），幫助患者放松，改善睡眠質量（入院后第3天患者睡眠時間增至6小時）。家屬參與：鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，共同參與健康教育，讓患者感受到家庭支持（患者妻子每日來院陪伴，協(xié)助患者進行康復訓練，患者焦慮情緒明顯減輕）。積極反饋：每日向患者反饋康復進展（如“今天您的直腿抬高角度從30°增至45°，進步很快”“VAS評分從7分降至3分，疼痛控制得很好”），增強患者治療信心；入院后第7天患者SAS評分降至38分（無焦慮），主動與護士討論出院后工作計劃。（五）并發(fā)癥預防護理壓瘡預防：皮膚評估：每日早晚檢查患者骶尾部、肩胛部等骨突部位皮膚，觀察有無發(fā)紅、壓痛；使用氣墊床（交替充氣模式，每10分鐘切換1次），減少局部受壓。營養(yǎng)支持：指導患者進食高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜），每日蛋白質攝入量≥1.2g/kg（患者體重78kg，每日蛋白質≥93.6g），促進皮膚修復；入院后第5天患者骶尾部皮膚輕度發(fā)紅，增加翻身頻率至每1.5小時1次，局部涂抹潤膚露，第2天皮膚恢復正常。下肢深靜脈血栓預防：活動干預：除踝泵運動外，每日協(xié)助患者進行下肢按摩（從腳踝向大腿方向，每次10分鐘，每日2次），促進靜脈回流；患者可站立后，指導其每日站立行走2-3次，避免長時間臥床。病情觀察：每日測量雙側下肢周徑（膝上10cm、膝下10cm），觀察有無腫脹、疼痛（雙側周徑差≤1cm為正常）；入院后第7天復查下肢血管超聲，提示雙側下肢深靜脈血流通暢，無血栓形成。神經根粘連預防：堅持直腿抬高訓練：每日監(jiān)督患者完成直腿抬高訓練，確保動作規(guī)范、角度達標（從30°逐漸增至90°），防止神經根與周圍組織粘連；入院后第10天患者左側直腿抬高角度達80°，無放射痛。早期活動：在疼痛可耐受的前提下，盡早指導患者進行床上活動及下床行走，避免長期固定體位；患者入院后第4天開始下床行走，神經根水腫逐漸減輕，MRI復查提示神經根信號正常。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者共住院14天，出院時各項指標均達到遠期目標：疼痛控制：腰骶部及左下肢疼痛完全緩解，VAS評分0分；可正常平臥、側臥，睡眠質量恢復（每日7-8小時）?；顒幽芰Γ嚎瑟毩⑿凶?00米，上下3層樓梯；左側直腿抬高角度達90°，左足背伸肌力5級；腰椎活動度：前屈35°、后伸15°、側屈12°，基本恢復正常。知識掌握：能準確說出疾病病因、治療方案及預防復發(fā)措施；熟練完成“五點支撐”“直腿抬高”等康復訓練，掌握正確坐姿、站姿及腰圍佩戴方法。情緒與社會功能：SAS評分32分（無焦慮）；出院時計劃1周后返回學校，從每日工作4小時開始，逐漸恢復正常教學；家屬掌握居家護理要點，能協(xié)助患者進行康復訓練。并發(fā)癥：住院期間無壓瘡、下肢深靜脈血栓、神經根粘連等并發(fā)癥發(fā)生。（二）護理亮點個體化護理：根據患者職業(yè)（教師）、病情嚴重程度制定針對性護理計劃，如針對長期伏案問題，重點加強坐姿指導及工作間歇活動建議；針對疼痛導致的睡眠障礙，結合藥物與非藥物干預（熱敷、放松訓練），快速改善睡眠。多維度疼痛管理：采用“藥物+物理因子治療+體位護理”三維模式，避免單一依賴藥物，減少藥物副作用；患者VAS評分從7分降至0分，疼痛緩解效果顯著。家屬參與式護理：鼓勵家屬參與健康教育與康復訓練，增強患者家庭支持，減輕焦慮情緒；家屬掌握居家護理要點，為患者出院后康復提供保障。（三）護理不足康復訓練指導細節(jié)不足：入院初期指導患者“五點支撐法”時，未充分強調腰背肌發(fā)力要點，導致患者出現(xiàn)肩部代償（肩部酸痛）；第3天發(fā)現(xiàn)后及時糾正，調整動作要領（重點訓練腰背肌，減少肩部用力），癥狀緩解。健康教育形式單一：初期以口頭講解和圖文手冊為主，患者對抽象