老年癌痛診療專家共識(shí)解讀總結(jié)2026

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速，癌癥發(fā)病率逐年攀升，老年癌痛已成為一個(gè)不可忽視的重大公共衛(wèi)生與臨床難題。疼痛，作為癌癥患者最常見的癥狀之一，在老年群體中表現(xiàn)出更高的患病率、更復(fù)雜的病因機(jī)制以及更嚴(yán)峻的管理挑戰(zhàn)。由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)老年腫瘤專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合天津市抗癌協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)制定《老年癌痛中國(guó)診療專家共識(shí)（2026版）》于近日發(fā)布，該指南針對(duì)老年人群癌痛管理的特殊性提出本土化診療策略。該共識(shí)采用循證醫(yī)學(xué)方法，通過(guò)多輪專家論證形成，聚焦老年癌痛的全程管理困境（如篩查不足、評(píng)估困難等），提供了細(xì)化的診療路徑。核心內(nèi)容涵蓋癌痛評(píng)估、藥物治療（如阿片類藥物個(gè)體化應(yīng)用）、非藥物干預(yù)（如中醫(yī)外治法）及多學(xué)科協(xié)作管理，強(qiáng)調(diào)疼痛控制與功能維護(hù)并重，特別適合中國(guó)老年人合并癥多、肝腎功能減退等特點(diǎn)。

一、老年癌痛管理的緊迫性與特殊性：

1.病因復(fù)雜性：老年癌痛絕非單一的“癌性疼痛”。它常與老年人高發(fā)的慢性非癌性疼痛（如骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病神經(jīng)病變、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等）交織共存，形成“疼痛共病”狀態(tài)。這種混雜性使得疼痛來(lái)源的鑒別診斷極具挑戰(zhàn)，若僅簡(jiǎn)單歸因于癌癥，可能導(dǎo)致治療方向錯(cuò)誤或忽視可治愈的非癌痛病因。

2.評(píng)估困難性：老年患者受認(rèn)知功能下降、視聽障礙、言語(yǔ)表達(dá)困難、以及“疼痛是衰老常態(tài)”、“不愿添麻煩”等觀念影響，主動(dòng)報(bào)告疼痛的比例顯著偏低。傳統(tǒng)依賴患者自述的評(píng)估工具在部分老年人群中失效，導(dǎo)致大量疼痛被隱匿、低估。

3.治療高風(fēng)險(xiǎn)性：衰老帶來(lái)的生理儲(chǔ)備下降、藥代動(dòng)力學(xué)改變（吸收、分布、代謝、排泄異常）、多病共存、多重用藥等問題，使得老年患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物，尤其是阿片類藥物和非甾體抗炎藥（NSAIDs）的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)急劇升高。治療窗變窄，平衡鎮(zhèn)痛療效與安全性的難度倍增。

4.結(jié)局嚴(yán)重性：未受控制的癌痛對(duì)老年患者的危害遠(yuǎn)不止于不適。它會(huì)直接導(dǎo)致食欲減退、營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱加重；引發(fā)睡眠障礙、焦慮抑郁，甚至增加自殺風(fēng)險(xiǎn)；顯著增加跌倒、骨折等意外事件；削弱患者對(duì)抗腫瘤治療的信心與依從性，并大幅提升醫(yī)療資源消耗（如急診、住院）。

然而，長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)外多數(shù)癌痛指南對(duì)老年群體的關(guān)注僅停留在原則性概述，缺乏可操作、成體系、貼合中國(guó)老年人身體特質(zhì)、共病模式及醫(yī)療現(xiàn)實(shí)的細(xì)化方案。本共識(shí)的制定，正是基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C流程（文獻(xiàn)檢索、德爾菲法、專家論證），旨在將泛化的原則轉(zhuǎn)化為臨床可執(zhí)行的路徑，其必要性和及時(shí)性不言而喻。

二、評(píng)估與治療

本共識(shí)主體圍繞“評(píng)估”、“治療”（分藥物治療、非藥物治療、中醫(yī)藥治療）兩大支柱展開，共提出15條核心推薦意見。

（一）老年癌痛評(píng)估：

疼痛評(píng)估是有效管理的基石。共識(shí)用4條專家共識(shí)構(gòu)建了一個(gè)多層次、立體化的老年癌痛評(píng)估框架。

共識(shí)1與共識(shí)2：建立分層的評(píng)估路徑

共識(shí)1明確了能夠自我報(bào)告的老年患者，應(yīng)遵循與成人一致的“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估原則。這體現(xiàn)了對(duì)老年人認(rèn)知能力的尊重，避免因年齡而低估其主訴的可靠性。關(guān)鍵在于“全面”二字，不僅要問“有多痛”（強(qiáng)度），更要問“怎么痛”（性質(zhì)、時(shí)間規(guī)律）、“哪里痛”（部位、放射）以及“痛帶來(lái)什么影響”（功能、睡眠、情緒）。數(shù)字評(píng)定量表（NRS）和面部表情量表（FPS-R）是推薦的量化工具，后者對(duì)文化水平低或溝通稍有障礙者尤為友好。

共識(shí)2針對(duì)無(wú)法自我報(bào)告（如中重度癡呆、昏迷、氣管插管）的患者，提出了極具臨床價(jià)值的“五步法”。這是老年癌痛評(píng)估的精華與難點(diǎn)所在。

1.盡力獲取自我報(bào)告：即使重度癡呆者，也可能在簡(jiǎn)單提問或非語(yǔ)言提示下表達(dá)疼痛，不應(yīng)輕易放棄。

2.探尋病因與機(jī)制：分析疼痛是腫瘤本身、治療相關(guān)還是合并癥所致，是傷害性、神經(jīng)病理性還是混合性，為精準(zhǔn)治療指明方向。

3.觀察行為與使用量表：這是核心步驟。共識(shí)列出了常見的非語(yǔ)言疼痛行為（如呻吟、愁眉苦臉、防衛(wèi)姿勢(shì)、躁動(dòng)或退縮），并推薦了PAINAD、Abbey量表等經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的觀察性工具。臨床提示：觀察應(yīng)在患者活動(dòng)（如翻身、移動(dòng)）時(shí)進(jìn)行，靜息時(shí)無(wú)表現(xiàn)不等于無(wú)痛；應(yīng)建立行為基線，對(duì)比變化。

4.尋求替代報(bào)告：家屬和長(zhǎng)期照護(hù)者能提供關(guān)于患者疼痛習(xí)慣性表達(dá)的寶貴信息。

5.試驗(yàn)性鎮(zhèn)痛治療：當(dāng)高度懷疑疼痛存在時(shí)，在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益后，啟動(dòng)安全的試驗(yàn)性鎮(zhèn)痛治療并觀察行為反應(yīng)，既是診斷也是治療的開始。這要求醫(yī)生具備更大的擔(dān)當(dāng)和更嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。

共識(shí)3：“總疼痛”評(píng)估

此共識(shí)將癌痛管理提升到“全人管理”的高度。疼痛不是孤立的生理信號(hào)，它與心理痛苦（焦慮、抑郁）、社會(huì)孤立、精神困頓緊密交織、互為因果。

心理評(píng)估：推薦使用心理痛苦溫度計(jì)（DT）進(jìn)行快速篩查，并結(jié)合問題清單（PL）細(xì)化問題領(lǐng)域。對(duì)于情緒評(píng)估，醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、老年抑郁量表（GDS-15）等工具實(shí)用有效。特別強(qiáng)調(diào)：老年患者抑郁常表現(xiàn)為軀體癥狀增多、興趣減退，易被疼痛掩蓋，需主動(dòng)篩查。

認(rèn)知評(píng)估：使用MMSE或MoCA評(píng)估認(rèn)知功能至關(guān)重要。認(rèn)知狀態(tài)決定了患者參與疼痛評(píng)估、治療決策和自我管理的能力，也直接影響心理干預(yù)方法的選擇（如對(duì)癡呆患者采用非言語(yǔ)治療）。社會(huì)與精神評(píng)估：關(guān)注疼痛如何影響患者的家庭角色、社會(huì)交往，以及其信仰、價(jià)值觀如何支撐或阻礙其對(duì)疼痛的應(yīng)對(duì)。MOS-SSS等工具可系統(tǒng)評(píng)估社會(huì)支持水平。

共識(shí)4：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估前置

這是極具老年特色和前瞻性的一環(huán)。在制定鎮(zhèn)痛方案前，必須評(píng)估治療本身可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：由護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成。鎮(zhèn)痛藥（尤其是阿片類、抗驚厥藥）、精神類藥物及多種共病用藥均可導(dǎo)致頭暈、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓，大幅增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。使用Morse或HendrichII量表進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，并實(shí)施針對(duì)性干預(yù)（如環(huán)境改造、用藥教育、平衡訓(xùn)練），是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥（如髖部骨折）的關(guān)鍵。

藥學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：由藥學(xué)團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)，涵蓋：

服藥依從性評(píng)估：使用MMAS-8等工具，識(shí)別因健忘、擔(dān)憂、誤解或方案復(fù)雜導(dǎo)致的依從性差問題，是保證療效的基礎(chǔ)。

阿片類藥物使用障礙（OUD）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在癌痛治療中引入此評(píng)估，體現(xiàn)了理性、負(fù)責(zé)的態(tài)度。使用SOAPP、ORT工具篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者，并非拒絕為其鎮(zhèn)痛，而是為了更密切地監(jiān)測(cè)、更規(guī)范地管理、更早地干預(yù)異常用藥行為，平衡鎮(zhèn)痛需求與公共安全問題。

多重用藥與不合理用藥評(píng)估：依據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)等，審視所有用藥的必需性、相互作用及與年齡相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，是老年藥學(xué)服務(wù)的核心。對(duì)于癌痛患者，尤其要警惕NSAIDs、苯二氮?類藥物等的潛在危害。

總結(jié)：老年癌痛評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)、多維、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的過(guò)程。它要求臨床醫(yī)生從“疼痛評(píng)分員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤疤弁磦商健焙汀帮L(fēng)險(xiǎn)管理員”，綜合運(yùn)用患者主訴、行為觀察、工具量表和團(tuán)隊(duì)信息，繪制出一幅包含疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)、影響、心理社會(huì)背景及治療風(fēng)險(xiǎn)的完整畫像。

（二）老年癌痛治療

共識(shí)在治療部分提出了11條推薦，構(gòu)建了以患者為中心、多模式協(xié)同、高度重視安全性的治療體系。

藥物治療篇（共識(shí)5-9）：精細(xì)化與個(gè)體化的核心

共識(shí)5定下了總基調(diào)：以“5A”為目標(biāo)，實(shí)行多模式鎮(zhèn)痛和多學(xué)科協(xié)作（MDT）。這意味著一線醫(yī)生不應(yīng)孤立地開出處方，而應(yīng)成為協(xié)調(diào)者，根據(jù)患者情況整合藥物、介入、心理、康復(fù)、中醫(yī)等多種手段。對(duì)于復(fù)雜的老年難治性癌痛，MDT討論是制定最佳個(gè)體化方案的必經(jīng)之路。

共識(shí)6：NSAIDs與對(duì)乙酰氨基酚——基礎(chǔ)用藥的“安全紅線”

此共識(shí)用大量篇幅警示了NSAIDs在老年人群中的高風(fēng)險(xiǎn)，可視為“用藥紅燈區(qū)”指南。

地位：仍是基礎(chǔ)用藥，但地位從“首選”更多地轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸唐?、低劑量?lián)合用藥”。

核心風(fēng)險(xiǎn)：

胃腸道：年齡是獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素?！?5歲、合用激素/抗凝藥者風(fēng)險(xiǎn)極高。必須聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）進(jìn)行預(yù)防。

腎臟：易致水鈉潴留、急性腎損傷。慢性腎?。–KD）IV-V期、心力衰竭患者應(yīng)避免使用。

心血管：所有NSAIDs均有風(fēng)險(xiǎn)，昔布類和雙氯芬酸最高。缺血性心腦血管病患者禁用昔布類。實(shí)操要點(diǎn)：

1.選短效：優(yōu)先布洛芬、雙氯芬酸，避免長(zhǎng)半衰期藥物（萘普生、吡羅昔康）。

2.避高危：禁用吲哚美辛、酮咯酸。

3.不聯(lián)用：禁止兩種NSAIDs聯(lián)用，或NSAIDs與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)用。

4.定期評(píng)：定期評(píng)估胃腸道、腎臟、心血管狀況。

共識(shí)7：阿片類藥物——慢啟動(dòng)、勤觀察、巧輪換

這是老年癌痛藥物治療的攻堅(jiān)部分。

·起始與滴定：關(guān)鍵詞是“低劑量起始，緩慢增量”。推薦起始劑量為成人的30%-50%（如嗎啡2.5-5mg）。增量幅度為前24小時(shí)總劑量的25%-50%。老年患者的滴定，安全比快速緩解更重要。藥物選擇：

弱阿片：曲馬多注意癲癇風(fēng)險(xiǎn)及日劑量上限（300mg）；可待因在老年人中神經(jīng)系統(tǒng)副作用更明顯。

強(qiáng)阿片：

嗎啡、羥考酮：仍是主力，但個(gè)體差異大。

氫嗎啡酮：代謝產(chǎn)物無(wú)活性，是肝腎功能不全患者的優(yōu)選。

芬太尼透皮貼：無(wú)需經(jīng)胃腸道和首過(guò)效應(yīng)，對(duì)于吞咽困難、惡心嘔吐或胃腸功能紊亂者適用。便秘發(fā)生率可能較低。

丁丙諾啡透皮貼：7天一次，依從性高；對(duì)呼吸抑制有“天花板效應(yīng)”，安全性較好；腎功能不全者無(wú)需調(diào)量。是老年患者的優(yōu)勢(shì)選擇之一。

羥考酮/納洛酮復(fù)方制劑：納洛酮局部拮抗腸道阿片受體，能有效防治便秘，適合便秘高危的老年患者。藥物輪換：當(dāng)出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)或療效不佳時(shí)需考慮。老年患者輪換需更謹(jǐn)慎，等效劑量換算后，通常建議先減量25%-50%開始，以防過(guò)量。

共識(shí)8：輔助鎮(zhèn)痛藥

地位：神經(jīng)病理性疼痛的一線治療（聯(lián)合阿片或非阿片藥），亦用于改善特殊類型疼痛或情緒。

原則：“低起始，慢增量，慢減量，勤監(jiān)測(cè)”。藥物詳解：

抗抑郁藥（SNRIs）：度洛西汀、文拉法辛。注意度洛西汀的體位性低血壓和文拉法辛的升壓作用。重要提示：研究顯示阿片類藥物可能削弱文拉法辛對(duì)老年慢性疼痛的療效，需注意。

抗驚厥藥（加巴噴丁、普瑞巴林）：治療神經(jīng)病理性疼痛基石。必須根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。副作用（頭暈、嗜睡、水腫）是影響老年患者耐受性和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的主要因素。

糖皮質(zhì)激素（地塞米松）：用于炎性疼痛、顱內(nèi)壓增高、脊髓壓迫、內(nèi)臟脹痛等。注意其興奮作用可能導(dǎo)致失眠（建議早晨服用），以及長(zhǎng)期使用帶來(lái)的消化道潰瘍、高血糖、骨質(zhì)疏松、精神癥狀等風(fēng)險(xiǎn)。

骨改良藥物（雙膦酸鹽、地舒單抗）：治療骨轉(zhuǎn)移疼痛，預(yù)防骨相關(guān)事件。關(guān)注頜骨壞死（用藥前口腔檢查）、低鈣血癥、腎功能影響（雙膦酸鹽）等。

外用藥物（利多卡因貼劑）：局部神經(jīng)病理性疼痛的一線選擇，全身不良反應(yīng)少，特別適合老年人。

共識(shí)9：不良反應(yīng)管理

核心思想：老年患者的不良反應(yīng)可能不典型，易與共病癥狀混淆（如阿片所致嗜睡與癡呆加重）。主動(dòng)預(yù)防、密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)干預(yù)是關(guān)鍵。

重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)：

1.便秘：阿片類藥物最常見且持續(xù)的不良反應(yīng)，需預(yù)防性使用緩瀉劑。

2.跌倒風(fēng)險(xiǎn)：阿片、抗驚厥藥、抗抑郁藥等均可導(dǎo)致。這是老年安全管理重中之重。

3.5-羥色胺綜合征：聯(lián)合使用阿片（尤其曲馬多、哌替啶）與某些抗抑郁藥（SSRIs/SNRIs）時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加，雖不常見但可致命，需警惕。

4.呼吸抑制：聯(lián)用其他中樞抑制劑（苯二氮?類、鎮(zhèn)靜安眠藥）時(shí)風(fēng)險(xiǎn)倍增，應(yīng)極力避免。

非藥物治療篇（共識(shí)10-13）

共識(shí)10-13強(qiáng)調(diào)了當(dāng)藥物療法遇到瓶頸或存在禁忌時(shí)，積極考慮非藥物手段的重要性。

共識(shí)10與12：介入與手術(shù)——積極的局部解決方案

共識(shí)10指出，對(duì)于腫瘤急癥（如病理骨折、內(nèi)臟穿孔）相關(guān)劇痛，在充分評(píng)估后，高齡本身不應(yīng)成為手術(shù)或介入治療的絕對(duì)禁忌。決策應(yīng)基于獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體能狀態(tài)及患者意愿。

共識(shí)12專門針對(duì)難治性癌痛，推薦盡早轉(zhuǎn)診介入疼痛團(tuán)隊(duì)。微創(chuàng)介入技術(shù)（如神經(jīng)阻滯/毀損、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)）能精準(zhǔn)靶向疼痛源，大幅減少全身用藥及其副作用，對(duì)全身情況差的老年患者可能更具優(yōu)勢(shì)。實(shí)施前需重點(diǎn)評(píng)估老年患者的臟器功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及治療耐受性。

共識(shí)11：放療

放療是緩解骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移所致疼痛的有效方法。共識(shí)強(qiáng)調(diào)了對(duì)老年人的特殊性：

大分割/單次放療：考慮到老年人出行不便、體力有限，單次8Gy放療與多次放療療效相當(dāng)，是更便捷、更富成本效益的選擇。

持久鎮(zhèn)痛：放療能提供比藥物更持久的疼痛緩解，有助于減少阿片類藥物用量。

共識(shí)13：心理社會(huì)干預(yù)

此共識(shí)高度肯定了心理社會(huì)干預(yù)在老年癌痛管理中的核心價(jià)值。疼痛的感知與情緒、認(rèn)知、社會(huì)環(huán)境密不可分。

多維度：干預(yù)需涵蓋心理（情緒）、社會(huì)（支持系統(tǒng)）、精神（意義感）多個(gè)層面。

個(gè)體化：根據(jù)患者的認(rèn)知功能選擇干預(yù)方式：

MMSE≥24分（認(rèn)知良好）：可采用認(rèn)知行為療法（CBT）、接納承諾療法（ACT）等結(jié)構(gòu)化療法。

MMSE<20分（中重度認(rèn)知障礙）：應(yīng)采用音樂治療、撫觸按摩、香薰等非語(yǔ)言、感覺刺激療法。團(tuán)隊(duì)協(xié)作：需要心理醫(yī)生、精神科醫(yī)生、社工、志愿者等多專業(yè)人員的參與，為患者提供從情緒疏導(dǎo)到社會(huì)資源鏈接的全方位支持。

中醫(yī)藥治療篇（共識(shí)14-15）：中國(guó)特色與優(yōu)勢(shì)整合

共識(shí)14確立了中醫(yī)藥在老年癌痛治療中的輔助增效和減副地位。中醫(yī)從“不通則痛”、“不榮則痛”整體觀出發(fā)，通過(guò)內(nèi)治（湯藥、中成藥）和外治（針灸、推拿、貼敷）等方法，不僅能緩解疼痛本身，還能改善腫瘤伴隨癥狀（如乏力、納差）和鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)（如便秘、惡心），提高患者整體生活質(zhì)量。共識(shí)支持在WHO三階梯基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥，形成中西醫(yī)結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛。

共識(shí)15專門針對(duì)老年癌痛患者最常見的困擾——阿片類藥物相關(guān)性便秘（OIC），推薦在常規(guī)通便藥基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)外治法（如電針、腹部推拿、穴位貼敷、艾灸）。這為處理這一棘手問題提供了更多有效且副作用少的選項(xiàng)。

三、宣教、隨訪與護(hù)理

共識(shí)最后部分強(qiáng)調(diào)了支持系統(tǒng)的重要性。老年