2026年醫(yī)保基金崗位綜合素養(yǎng)測評練習(xí)題及解析一、單選題（共10題，每題2分）說明：請選擇最符合題意的選項(xiàng)。1.根據(jù)最新《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪種行為不屬于欺詐騙保行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.參保人員使用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)療物品C.保險(xiǎn)公司為參保人提供免費(fèi)健康咨詢D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換藥品和診療項(xiàng)目收費(fèi)2.某地醫(yī)保局推行“按病種分值付費(fèi)”（DIP）改革，其核心目標(biāo)不包括：A.提高醫(yī)療資源利用效率B.降低醫(yī)保基金支出C.增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入D.控制醫(yī)療質(zhì)量與成本3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“大數(shù)據(jù)+人工智能”技術(shù)應(yīng)用的主要目的是：A.提高醫(yī)保基金審批效率B.實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警C.減少人工審核成本D.增加監(jiān)管人員編制4.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，個(gè)人需承擔(dān)的費(fèi)用不屬于：A.超出醫(yī)保目錄的自費(fèi)藥品費(fèi)用B.醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本服務(wù)費(fèi)D.住院期間的全部護(hù)理費(fèi)用5.醫(yī)保基金預(yù)算管理中，“預(yù)算績效管理”的主要作用是：A.嚴(yán)格控制基金支出規(guī)模B.優(yōu)化基金使用結(jié)構(gòu)C.提高基金使用透明度D.增加財(cái)政補(bǔ)貼額度6.某省醫(yī)保局開展“醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)”建設(shè)，其關(guān)鍵技術(shù)不包括：A.圖像識別技術(shù)B.自然語言處理技術(shù)C.預(yù)測性分析技術(shù)D.醫(yī)療決策支持技術(shù)7.醫(yī)?；痖L期可持續(xù)性面臨的主要挑戰(zhàn)不包括：A.人口老齡化加劇B.醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展C.醫(yī)保政策調(diào)整頻繁D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張8.以下哪種醫(yī)保支付方式最能體現(xiàn)“按需醫(yī)療”原則？A.按人頭付費(fèi)B.按項(xiàng)目付費(fèi)C.按病種付費(fèi)D.工傷保險(xiǎn)包干制9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“雙隨機(jī)、一公開”機(jī)制的主要目的是：A.提高抽查效率B.增加監(jiān)管覆蓋面C.減少違規(guī)企業(yè)數(shù)量D.強(qiáng)化社會監(jiān)督10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于重點(diǎn)核查內(nèi)容？A.醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性B.費(fèi)用的合理性C.參保人的身份信息D.醫(yī)院的整體收入水平二、多選題（共5題，每題3分）說明：請選擇所有符合題意的選項(xiàng)。1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，常見的欺詐騙保手段包括：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解收費(fèi)項(xiàng)目B.參保人員偽造醫(yī)療記錄C.醫(yī)?；鹩糜谫徺I理財(cái)產(chǎn)品D.醫(yī)生過度診療2.醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)有：A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.優(yōu)化醫(yī)療資源配置D.增加醫(yī)?；饍?.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用的技術(shù)手段包括：A.機(jī)器學(xué)習(xí)算法B.模糊邏輯控制C.電子病歷數(shù)據(jù)分析D.醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測模型4.醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行中，需要重點(diǎn)監(jiān)控的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)有：A.醫(yī)保政策臨時(shí)調(diào)整B.異地就醫(yī)費(fèi)用激增C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛報(bào)預(yù)算D.個(gè)人賬戶透支5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提升服務(wù)效能的措施包括：A.推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)B.優(yōu)化報(bào)銷流程C.建立醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警機(jī)制D.增加服務(wù)窗口數(shù)量三、判斷題（共5題，每題2分）說明：請判斷下列說法的正誤。1.醫(yī)?；痖L期收支平衡主要依靠財(cái)政補(bǔ)貼。（×）2.醫(yī)保基金監(jiān)管中，行政處罰僅針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（×）3.按病種分值付費(fèi)（DIP）模式下，醫(yī)?；鹬С雠c病種數(shù)量成正比。（×）4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可完全替代人工審核。（×）5.醫(yī)?；鹗褂眯士赏ㄟ^擴(kuò)大報(bào)銷范圍提升。（×）四、簡答題（共3題，每題5分）說明：請簡述題意并作答。1.簡述醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“大數(shù)據(jù)+人工智能”技術(shù)的應(yīng)用場景。2.簡述醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的影響。3.簡述醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提升基金監(jiān)管效能的途徑。五、論述題（1題，10分）說明：請結(jié)合實(shí)際案例，分析醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的挑戰(zhàn)及對策。答案及解析一、單選題1.C解析：選項(xiàng)A、B、D均屬于欺詐騙保行為，選項(xiàng)C屬于正常服務(wù)，不屬于違規(guī)行為。2.C解析：DIP改革的核心目標(biāo)是控制成本、提高效率，而非單純增加機(jī)構(gòu)收入。3.B解析：大數(shù)據(jù)+AI技術(shù)主要用于風(fēng)險(xiǎn)識別和精準(zhǔn)監(jiān)管，而非審批效率或成本控制。4.C解析：異地就醫(yī)個(gè)人需承擔(dān)自費(fèi)部分、起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用等，但不包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本服務(wù)費(fèi)。5.B解析：預(yù)算績效管理旨在優(yōu)化基金使用結(jié)構(gòu)，而非單純控制支出或提高透明度。6.D解析：醫(yī)療決策支持技術(shù)屬于臨床領(lǐng)域，與智能監(jiān)控系統(tǒng)關(guān)聯(lián)性較低。7.D解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張會加劇基金壓力，但非長期可持續(xù)性面臨的主要挑戰(zhàn)。8.A解析：按人頭付費(fèi)最能體現(xiàn)按需醫(yī)療，其他方式均存在過度服務(wù)或成本控制風(fēng)險(xiǎn)。9.B解析：“雙隨機(jī)、一公開”機(jī)制的核心目的是增加監(jiān)管覆蓋面和公平性。10.D解析：審核重點(diǎn)在于費(fèi)用合規(guī)性、合理性及個(gè)人身份，與醫(yī)院整體收入無關(guān)。二、多選題1.A、B、C解析：選項(xiàng)D屬于過度診療，但未直接涉及騙保；選項(xiàng)A、B、C均屬于典型欺詐騙保手段。2.A、B、C解析：DIP改革通過控制成本、提升質(zhì)量、優(yōu)化資源實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，而非增加基金儲備。3.A、C、D解析：模糊邏輯控制技術(shù)較少應(yīng)用于醫(yī)保監(jiān)控，其余均與智能監(jiān)控相關(guān)。4.A、B、C解析：選項(xiàng)D屬于個(gè)人賬戶管理范疇，非預(yù)算執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)。5.A、B、C解析：選項(xiàng)D屬于傳統(tǒng)服務(wù)模式，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保、流程優(yōu)化、預(yù)警機(jī)制更具現(xiàn)代化特征。三、判斷題1.×解析：醫(yī)?；鹗罩胶庵饕揽總€(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助，而非僅靠財(cái)政補(bǔ)貼。2.×解析：個(gè)人參保人也可能涉及騙保行為，監(jiān)管對象不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.×解析：DIP模式下，基金支出與病種復(fù)雜度相關(guān)，而非數(shù)量簡單成正比。4.×解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)輔助審核，無法完全替代人工。5.×解析：擴(kuò)大報(bào)銷范圍可能增加基金支出，未必提升效率。四、簡答題1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“大數(shù)據(jù)+人工智能”技術(shù)的應(yīng)用場景-醫(yī)療費(fèi)用智能審核：通過AI識別異常報(bào)銷行為（如藥品搭配不合理）。-異常交易監(jiān)測：利用機(jī)器學(xué)習(xí)分析高頻次、低單價(jià)的可疑交易。-風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：建立動(dòng)態(tài)監(jiān)控模型，提前識別騙保風(fēng)險(xiǎn)。2.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的影響-推動(dòng)成本控制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需優(yōu)化資源配置，減少不必要的檢查和治療。-提升服務(wù)質(zhì)量：DIP等模式強(qiáng)調(diào)服務(wù)效率，促使機(jī)構(gòu)改善服務(wù)流程。-增加管理復(fù)雜性：需適應(yīng)多種支付方式，加強(qiáng)財(cái)務(wù)核算能力。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提升基金監(jiān)管效能的途徑-建立智能監(jiān)管平臺：整合數(shù)據(jù)資源，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。-加強(qiáng)跨部門協(xié)作：與衛(wèi)健、稅務(wù)等部門共享信息。-提高人員專業(yè)能力：培訓(xùn)數(shù)據(jù)分析、法律等復(fù)合型人才。五、論述題醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的挑戰(zhàn)及對策挑戰(zhàn)：1.騙保手段多樣化：如虛構(gòu)服務(wù)、串換項(xiàng)目等，傳統(tǒng)監(jiān)管難以覆蓋。2.監(jiān)管資源不足：基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)人力、技術(shù)有限，難以全面覆蓋。3.政策調(diào)整頻繁：醫(yī)保政策變動(dòng)快，監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)需同步更新。對策：1.強(qiáng)化智能監(jiān)管：推廣AI審核、大數(shù)據(jù)預(yù)警，提高識別精準(zhǔn)度。2.加強(qiáng)跨部門協(xié)作：醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門建立信息共