2026年中醫(yī)理療病歷書寫規(guī)范試題含答案一、單選題（每題2分，共20題）1.中醫(yī)理療病歷書寫中，患者主訴的記錄應(yīng)遵循的原則是？A.簡(jiǎn)潔明了，突出重點(diǎn)B.詳細(xì)冗長(zhǎng)，包含所有癥狀C.僅記錄陽性癥狀，忽略陰性癥狀D.使用西醫(yī)術(shù)語描述癥狀2.記錄患者既往史時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)排除哪些內(nèi)容？A.外傷史、手術(shù)史B.過敏史、傳染病史C.家族遺傳病史D.以上都是3.中醫(yī)理療病歷中，“現(xiàn)病史”應(yīng)包含哪些要素？A.起病時(shí)間、病情發(fā)展過程、治療經(jīng)過B.既往疾病史、家族史C.檢查結(jié)果、化驗(yàn)報(bào)告D.患者個(gè)人生活習(xí)慣4.以下哪項(xiàng)不屬于中醫(yī)理療病歷的“體質(zhì)辨識(shí)”內(nèi)容？A.平和質(zhì)、氣虛質(zhì)B.痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)C.血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)D.西醫(yī)體質(zhì)分類（如A型、B型）5.中醫(yī)理療病歷中，“舌象”記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.舌質(zhì)、舌苔、舌體形態(tài)B.舌色、舌面濕潤(rùn)度C.舌下絡(luò)脈情況D.以上都是6.記錄“脈象”時(shí)，應(yīng)遵循的規(guī)范是？A.僅記錄主脈，忽略兼脈B.使用西醫(yī)血壓值替代脈象描述C.四診合參，描述脈象特征（如沉、弦、滑）D.僅記錄患者主觀感受7.中醫(yī)理療病歷中，“治療經(jīng)過”應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.治療方法、療程、劑量B.患者反應(yīng)、療效評(píng)估C.日期、醫(yī)師簽名D.以上都是8.記錄“護(hù)理措施”時(shí)，應(yīng)遵循的原則是？A.簡(jiǎn)潔記錄，無需詳細(xì)說明B.強(qiáng)調(diào)西醫(yī)護(hù)理方法，忽略中醫(yī)特色C.結(jié)合中醫(yī)理療特點(diǎn)，說明具體操作D.僅記錄患者配合情況9.中醫(yī)理療病歷中，“醫(yī)囑”應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.處方用藥、飲食禁忌B.休息指導(dǎo)、功能鍛煉C.復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)D.以上都是10.病歷書寫中，以下哪項(xiàng)屬于“保密原則”的例外情況？A.患者要求公開病歷B.法律法規(guī)規(guī)定必須報(bào)告的情況C.同行學(xué)術(shù)交流D.患者家屬代為查閱二、多選題（每題3分，共10題）1.中醫(yī)理療病歷書寫中，哪些內(nèi)容屬于“個(gè)人史”？A.出生地、長(zhǎng)期居留地B.職業(yè)習(xí)慣、飲食嗜好C.婚姻生育史D.過敏史（屬于既往史）2.記錄“發(fā)病誘因”時(shí)，應(yīng)包含哪些要素？A.情緒波動(dòng)、勞累過度B.氣候變化、飲食不當(dāng)C.外傷、感染D.西醫(yī)疾病分類（如高血壓、糖尿?。?.中醫(yī)理療病歷中，“四診合參”應(yīng)如何體現(xiàn)？A.望聞問切，綜合分析B.舌脈癥狀對(duì)應(yīng)，辨證論治C.西醫(yī)檢查結(jié)果佐證D.患者主觀感受優(yōu)先4.記錄“治療反應(yīng)”時(shí)，應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.治療后癥狀改善情況B.患者不良反應(yīng)（如頭暈、乏力）C.療程調(diào)整依據(jù)D.西醫(yī)指標(biāo)變化（如血壓、血糖）5.中醫(yī)理療病歷中，“護(hù)理評(píng)估”應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.患者生活自理能力B.情緒狀態(tài)、睡眠質(zhì)量C.營養(yǎng)狀況、皮膚完整性D.西醫(yī)護(hù)理量表評(píng)分6.記錄“醫(yī)囑”時(shí)，應(yīng)遵循的原則是？A.具體明確，可操作性強(qiáng)B.結(jié)合中醫(yī)理療特點(diǎn)（如針灸、推拿）C.日期、醫(yī)師簽名齊全D.僅記錄治療措施，忽略生活指導(dǎo)7.中醫(yī)理療病歷中，“辨證論治”應(yīng)如何體現(xiàn)？A.辨證分型（如風(fēng)寒濕痹）B.治法確立（如溫經(jīng)散寒）C.方藥選用（如獨(dú)活寄生湯）D.西醫(yī)診斷名稱（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）8.記錄“療效評(píng)估”時(shí)，應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.癥狀改善程度（如疼痛緩解率）B.體征變化（如舌苔轉(zhuǎn)?。〤.患者滿意度D.西醫(yī)檢查指標(biāo)對(duì)比9.中醫(yī)理療病歷中，“風(fēng)險(xiǎn)告知”應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.治療可能的不良反應(yīng)B.患者配合要求C.療程禁忌D.西醫(yī)替代治療方案10.病歷書寫中，哪些內(nèi)容屬于“法律效力”？A.患者知情同意書B.醫(yī)師簽名、日期C.治療過程記錄D.西醫(yī)診斷證明三、判斷題（每題2分，共10題）1.中醫(yī)理療病歷書寫中，主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過200字。（×）2.記錄患者既往史時(shí)，僅需記錄重大疾病，無需詳細(xì)描述。（×）3.中醫(yī)理療病歷中，“現(xiàn)病史”應(yīng)包含發(fā)病時(shí)間、病情發(fā)展、治療經(jīng)過等要素。（√）4.舌象記錄僅需描述舌質(zhì)，舌苔可忽略。（×）5.記錄脈象時(shí)，應(yīng)使用西醫(yī)血壓計(jì)替代脈象描述。（×）6.中醫(yī)理療病歷中，“治療經(jīng)過”應(yīng)詳細(xì)記錄每次治療的方法、劑量、療程。（√）7.記錄“護(hù)理措施”時(shí)，可忽略中醫(yī)理療的特色操作（如穴位按摩）。（×）8.醫(yī)囑僅需記錄治療用藥，無需說明飲食、休息指導(dǎo)。（×）9.中醫(yī)理療病歷書寫中，可使用西醫(yī)術(shù)語替代中醫(yī)辨證分型。（×）10.病歷書寫中，患者隱私信息（如聯(lián)系方式）無需加密處理。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述中醫(yī)理療病歷書寫中“主訴”的規(guī)范要求。答案：主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，突出患者最痛苦的癥狀或主要問題，一般不超過200字。需包含癥狀性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間、程度等信息，如“右膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月，加重3天”。2.中醫(yī)理療病歷中，“四診合參”的具體體現(xiàn)有哪些？答案：四診合參包括望診（舌象、面色等）、聞診（聲音、氣味等）、問診（癥狀、病史等）、切診（脈象、按診等），需綜合分析，辨證論治，避免僅依賴某一種診法。3.記錄“治療反應(yīng)”時(shí)，應(yīng)包含哪些要素？答案：治療反應(yīng)應(yīng)記錄治療后癥狀改善情況（如疼痛緩解程度）、不良反應(yīng)（如頭暈、皮疹）、療程調(diào)整依據(jù)，以及患者主觀感受。4.中醫(yī)理療病歷書寫中，如何體現(xiàn)“辨證論治”？答案：辨證論治需明確辨證分型（如風(fēng)寒濕痹）、確立治法（如溫經(jīng)散寒）、選用方藥或理療方法（如針灸、推拿），并記錄治療后的療效評(píng)估。五、論述題（每題10分，共2題）1.論述中醫(yī)理療病歷書寫中“護(hù)理評(píng)估”的重要性及內(nèi)容。答案：護(hù)理評(píng)估是中醫(yī)理療的重要環(huán)節(jié)，需全面了解患者生活自理能力、情緒狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等，為制定護(hù)理措施提供依據(jù)。具體內(nèi)容包括：-生活自理能力（如穿衣、進(jìn)食）-情緒狀態(tài)（如焦慮、抑郁）-營養(yǎng)狀況（如體重變化、飲食偏好）-皮膚完整性（如壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）-結(jié)合中醫(yī)理療特點(diǎn)（如穴位按摩后的反應(yīng)）評(píng)估結(jié)果需詳細(xì)記錄，為療效評(píng)估提供參考。2.結(jié)合實(shí)際案例，分析中醫(yī)理療病歷書寫中“醫(yī)囑”的規(guī)范要求。答案：醫(yī)囑需具體明確，可操作性強(qiáng)，并包含以下要素：-治療方法（如針灸、推拿的穴位、手法）-療程安排（如每日1次，連續(xù)10天）-飲食指導(dǎo)（如忌辛辣、宜溫補(bǔ)）-休息要求（如臥床休息、避免勞累）-復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)（如觀察不良反應(yīng)）例如：患者張某，診斷為“寒濕痹”，醫(yī)囑“針灸足三里、關(guān)元穴，每日1次，療程10天。飲食忌生冷，注意保暖?！贬t(yī)囑需醫(yī)師簽名、日期，確保法律效力。答案與解析一、單選題1.A解析：主訴應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，突出患者最痛苦的癥狀。2.D解析：既往史需全面記錄，排除內(nèi)容應(yīng)包含所有可能影響治療的因素。3.A解析：現(xiàn)病史應(yīng)包含起病時(shí)間、病情發(fā)展、治療經(jīng)過等要素。4.D解析：中醫(yī)體質(zhì)分類屬于西醫(yī)范疇，不屬于中醫(yī)理療病歷內(nèi)容。5.D解析：舌象記錄需全面，包括舌質(zhì)、舌苔、舌體形態(tài)等。6.C解析：脈象記錄需四診合參，描述脈象特征。7.D解析：治療經(jīng)過需記錄方法、療程、患者反應(yīng)、醫(yī)囑等。8.C解析：護(hù)理措施需結(jié)合中醫(yī)理療特點(diǎn)，說明具體操作。9.D解析：醫(yī)囑需包含治療、護(hù)理、飲食、休息等綜合指導(dǎo)。10.B解析：法律法規(guī)規(guī)定必須報(bào)告的情況屬于例外。二、多選題1.ABC解析：個(gè)人史包含出生地、職業(yè)、飲食等，過敏史屬于既往史。2.ABC解析：發(fā)病誘因包括情緒、氣候、外傷等，西醫(yī)疾病分類可參考但非必需。3.AB解析：四診合參需綜合望聞問切，舌脈癥狀對(duì)應(yīng)辨證。4.ABC解析：治療反應(yīng)需記錄癥狀改善、不良反應(yīng)、療程調(diào)整等。5.ABC解析：護(hù)理評(píng)估需關(guān)注生活自理、情緒、營養(yǎng)等，西醫(yī)量表可參考但非必需。6.ABC解析：醫(yī)囑需具體、結(jié)合中醫(yī)特點(diǎn)、日期醫(yī)師簽名齊全。7.ABC解析：辨證論治需明確辨證分型、治法、方藥或理療方法。8.ABC解析：療效評(píng)估需記錄癥狀改善、體征變化、患者滿意度。9.ABC解析：風(fēng)險(xiǎn)告知需說明不良反應(yīng)、配合要求、禁忌，西醫(yī)方案非必需。10.ABC解析：法律效力包括知情同意、醫(yī)師簽名、治療記錄，西醫(yī)診斷證明可參考。三、判斷題1.×解析：主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，但需包含關(guān)鍵信息。2.×解析：既往史需詳細(xì)記錄，避免遺漏重要信息。3.√解析：現(xiàn)病史是病歷的核心部分，需全面記錄。4.×解析：舌象記錄需包含舌質(zhì)、舌苔、舌體形態(tài)等。5.×解析：脈象記錄需使用中醫(yī)脈法，避免用西醫(yī)血壓計(jì)替代。6.√解析：治療經(jīng)過需詳細(xì)記錄每次治療的方法、劑量等。7.×解析：護(hù)理措施需結(jié)合中醫(yī)理療特點(diǎn)，如穴位按摩。8.×解析：醫(yī)囑需包含飲食、休息等綜合指導(dǎo)。9.×解析：中醫(yī)理療需以中醫(yī)辨證論治為主，避免用西醫(yī)術(shù)語替代。10.×解析：患者隱私信息需加密處理，保護(hù)患者權(quán)益。四、簡(jiǎn)答題1.答案：主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，突出患者最痛苦的癥狀或主要問題，一般不超過200字。需包含癥狀性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間、程度等信息，如“右膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月，加重3天”。2.答案：四診合參包括望診（舌象、面色等）、聞診（聲音、氣味等）、問診（癥狀、病史等）、切診（脈象、按診等），需綜合分析，辨證論治，避免僅依賴某一種診法。3.答案：治療反應(yīng)應(yīng)記錄治療后癥狀改善情況（如疼痛緩解程度）、不良反應(yīng)（如頭暈、皮疹）、療程調(diào)整依據(jù)，以及患者主觀感受。4.答案：辨證論治需明確辨證分型（如風(fēng)寒濕痹）、確立治法（如溫經(jīng)散寒）、選用方藥或理療方法（如針灸、推拿），并記錄治療后的療效評(píng)估。五、論述題1.答案：護(hù)理評(píng)估是中醫(yī)理療的重要環(huán)節(jié)，需全面了解患者生活自理能力、情緒狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等，為制定護(hù)理措施提供依據(jù)。具體內(nèi)容包括：-生活自理能力（如穿衣、進(jìn)食）-情緒狀態(tài)（如焦慮、抑郁）-營養(yǎng)狀況（如體重變化、飲食偏好）-皮膚完整性（如壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）-結(jié)合中醫(yī)理療特點(diǎn)（如穴位按摩后的反應(yīng)）評(píng)估結(jié)果需詳細(xì)記錄，為療效評(píng)估提供參考。2.答案：醫(yī)囑