2026年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用試題含答案一、單選題（共10題，每題2分，合計20分）1.在醫(yī)保基金監(jiān)管中，大數(shù)據(jù)分析的核心價值在于A.直接干預(yù)患者診療行為B.提高基金使用透明度C.完全替代人工審核D.降低醫(yī)保政策宣傳成本2.某省醫(yī)保局利用大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院長期存在虛構(gòu)診療記錄問題，首要應(yīng)對措施是A.立即暫停該醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算資格B.要求醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部自查整改C.通過數(shù)據(jù)分析鎖定具體違規(guī)病例D.向社會公開違規(guī)數(shù)據(jù)以示震懾3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，"關(guān)聯(lián)交易"監(jiān)測的主要依據(jù)是A.患者就診時間分布規(guī)律B.醫(yī)院藥品采購金額波動C.醫(yī)保結(jié)算金額與實(shí)際成本比D.醫(yī)生個人賬戶交易流水4.某地醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某藥房存在過度使用高價耗材現(xiàn)象，最有效的核查方式是A.暫停該藥房醫(yī)保結(jié)算B.抽查藥房近三個月進(jìn)貨單據(jù)C.對藥房進(jìn)行突擊檢查D.要求藥房提交成本核算報告5.醫(yī)保基金監(jiān)管中，"就診行為異常指數(shù)"計算主要依賴A.醫(yī)生電子處方數(shù)據(jù)B.患者就診路徑分析C.醫(yī)保政策文件條款D.患者既往病史記錄6.某市醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在"小病大治"現(xiàn)象，關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標(biāo)可能是A.門診次均費(fèi)用增長率B.患者復(fù)診率下降C.醫(yī)生日均接診量D.藥品使用種類多樣性7.醫(yī)保基金監(jiān)管中，"藥品銷售金額異常模型"主要針對A.麻醉藥品管理B.國家集采藥品使用C.處方外流行為D.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品銷售8.某省醫(yī)保局利用大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院存在"分解住院"行為，關(guān)鍵特征是A.住院天數(shù)突然減少B.同一病種分值（DRG）異常C.醫(yī)保結(jié)算金額與病情嚴(yán)重程度不符D.醫(yī)生個人收入增長9.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，"供應(yīng)商關(guān)聯(lián)關(guān)系圖譜"主要用于識別A.醫(yī)院內(nèi)部科室合作B.醫(yī)保基金支付流向C.藥品供應(yīng)商利益輸送D.患者異地就醫(yī)行為10.某地醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院存在"虛開電子病歷"現(xiàn)象，最直接的證據(jù)是A.病歷記錄時間異常集中B.患者就診間隔過短C.電子病歷與實(shí)際檢查匹配度低D.醫(yī)生簽名與實(shí)際操作不符二、多選題（共5題，每題3分，合計15分）1.醫(yī)保基金監(jiān)管中，大數(shù)據(jù)分析可應(yīng)用于以下哪些場景A.醫(yī)保目錄外項(xiàng)目篩查B.異常費(fèi)用波動預(yù)警C.患者就醫(yī)行為畫像D.醫(yī)保政策效果評估E.醫(yī)院等級評審輔助2.某地醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某藥品零售店存在"冒名頂替"套現(xiàn)行為，主要特征包括A.虛構(gòu)就診人信息B.結(jié)算時間集中在夜間C.藥品使用與病情不符D.個人賬戶高頻交易E.商戶地址與交易地址分離3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，"DRG/DIP分組異常監(jiān)測"主要關(guān)注A.同一病種費(fèi)用差異B.住院日異常縮短C.轉(zhuǎn)診率不合理波動D.費(fèi)用構(gòu)成比例異常E.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)偏離4.某省醫(yī)保局利用大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院存在"過度檢查"行為，關(guān)鍵指標(biāo)可能包括A.檢查項(xiàng)目數(shù)量增長B.檢查費(fèi)用占比提升C.檢查結(jié)果與病情不匹配D.重復(fù)檢查率升高E.檢查設(shè)備使用率低5.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，"供應(yīng)商風(fēng)險畫像"主要分析A.采購價格異常波動B.供應(yīng)商關(guān)聯(lián)關(guān)系C.藥品回款周期變化D.供應(yīng)商資質(zhì)合規(guī)性E.醫(yī)院采購決策行為三、判斷題（共10題，每題1分，合計10分）1.大數(shù)據(jù)分析可直接替代人工審核醫(yī)?；疬`規(guī)行為。（×）2.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，數(shù)據(jù)采集越全面，分析結(jié)果越準(zhǔn)確。（√）3."就診行為異常指數(shù)"越高，代表醫(yī)院違規(guī)風(fēng)險越大。（√）4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，機(jī)器學(xué)習(xí)算法能完全識別所有虛開病歷行為。（×）5.某地醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某藥房存在"掛床住院"現(xiàn)象，關(guān)鍵特征是住院天數(shù)異常短。（√）6.醫(yī)保基金監(jiān)管中，"藥品銷售金額異常模型"主要針對價格虛高問題。（×）7.某省醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院存在"分解住院"行為，可能通過DRG分組數(shù)據(jù)識別。（√）8.醫(yī)保基金監(jiān)管中，數(shù)據(jù)脫敏處理不影響分析結(jié)果準(zhǔn)確性。（×）9."供應(yīng)商關(guān)聯(lián)關(guān)系圖譜"能完全杜絕藥品回扣行為。（×）10.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，患者個人賬戶交易流水異常一定是違規(guī)行為。（×）四、簡答題（共3題，每題5分，合計15分）1.簡述醫(yī)?；鸨O(jiān)管中大數(shù)據(jù)分析的主要應(yīng)用場景。答：主要應(yīng)用場景包括：①異常費(fèi)用監(jiān)測（如高值耗材、分解住院）；②供應(yīng)商風(fēng)險識別（如利益輸送、虛開發(fā)票）；③就診行為分析（如冒名頂替、過度檢查）；④政策效果評估（如集采政策落地效果）；⑤預(yù)警模型建立（如實(shí)時監(jiān)測異常交易）。2.在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，如何利用大數(shù)據(jù)分析識別"小病大治"行為？答：通過對比實(shí)際病情與診療記錄的匹配度，重點(diǎn)分析以下指標(biāo)：①門診費(fèi)用與病情嚴(yán)重程度不符；②不合理檢查/治療項(xiàng)目占比高；③同一病種在不同醫(yī)院費(fèi)用差異過大；④電子病歷記錄與實(shí)際操作不符。3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，如何確保大數(shù)據(jù)分析結(jié)果的合規(guī)性？答：需建立數(shù)據(jù)脫敏機(jī)制、完善算法模型驗(yàn)證、加強(qiáng)數(shù)據(jù)來源合法性審核、明確分析結(jié)果應(yīng)用邊界，并遵守《個人信息保護(hù)法》等法規(guī)要求。五、論述題（共1題，10分）結(jié)合某省醫(yī)保基金監(jiān)管實(shí)際，論述大數(shù)據(jù)分析在打擊藥品零售店套現(xiàn)中的具體應(yīng)用及成效。答：在某省醫(yī)保基金監(jiān)管實(shí)踐中，大數(shù)據(jù)分析在打擊藥品零售店套現(xiàn)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。具體應(yīng)用及成效如下：1.數(shù)據(jù)整合與分析：整合醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥店交易流水、患者就診記錄等多維度數(shù)據(jù)，通過關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)套現(xiàn)行為特征。例如，某地通過分析發(fā)現(xiàn)，某類藥店結(jié)算時間集中在夜間，且個人賬戶交易金額與藥品實(shí)際售價嚴(yán)重不符。2.模型構(gòu)建與預(yù)警：建立"冒名頂替套現(xiàn)風(fēng)險指數(shù)"模型，重點(diǎn)分析以下指標(biāo)：①虛構(gòu)就診人信息匹配度；②交易時間與藥品需求的合理性；③個人賬戶高頻交易規(guī)律。模型自動預(yù)警高風(fēng)險藥店，為核查提供靶向目標(biāo)。3.現(xiàn)場核查驗(yàn)證：結(jié)合預(yù)警結(jié)果，醫(yī)保部門對可疑藥店進(jìn)行突擊檢查，發(fā)現(xiàn)大量虛構(gòu)病歷、套取個人賬戶資金的行為。例如，某藥店通過偽造患者身份證信息，累計套現(xiàn)超百萬元。4.政策聯(lián)動與震懾：將查處結(jié)果納入醫(yī)保定點(diǎn)資格評估體系，對違規(guī)藥店實(shí)施暫停結(jié)算、取消定點(diǎn)資格等處罰，形成有效震懾。成效：通過大數(shù)據(jù)分析，該省醫(yī)保部門在半年內(nèi)查處套現(xiàn)案件200余起，追回資金超5000萬元，有效遏制了此類違規(guī)行為。答案與解析一、單選題答案1.B2.C3.B4.B5.B6.A7.D8.B9.C10.C解析：-第3題：醫(yī)保基金監(jiān)管中，"關(guān)聯(lián)交易"主要指醫(yī)院與供應(yīng)商之間的利益輸送，關(guān)鍵數(shù)據(jù)來自藥品采購金額、供應(yīng)商資質(zhì)等，B項(xiàng)最符合。-第6題："小病大治"的核心特征是診療費(fèi)用與病情嚴(yán)重程度不符，A項(xiàng)門診次均費(fèi)用增長率直接反映費(fèi)用異常。-第10題：虛開電子病歷的典型特征是病歷記錄時間異常集中（如深夜批量生成），A項(xiàng)最直接。二、多選題答案1.ABCE2.ABCDE3.ABDE4.ABCD5.ABCD解析：-第1題：E項(xiàng)屬于醫(yī)保管理輔助功能，非核心應(yīng)用場景。-第2題：冒名頂替套現(xiàn)需綜合多個特征判斷，ABCDE均符合。-第5題：供應(yīng)商資質(zhì)合規(guī)性（D項(xiàng)）屬于監(jiān)管前置條件，非大數(shù)據(jù)分析核心內(nèi)容。三、判斷題答案1.×2.√3.√4.×5.√6.×7.√8.×9.×10.×解析：-第4題：機(jī)器學(xué)習(xí)算法存在誤判可能，需人工復(fù)核。-第8題：數(shù)據(jù)脫敏會降低部分分析維度（如關(guān)聯(lián)關(guān)系）。-第10題：個人賬戶交易流水異常需結(jié)合具體情況判斷，未必是違規(guī)。四、簡答題解析1.（參考答案見上）大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保監(jiān)管中通過多維度數(shù)據(jù)整合，實(shí)現(xiàn)違規(guī)行為智