心理健康咨詢個(gè)案輔導(dǎo)流程及記錄模板在心理健康服務(wù)中，個(gè)案輔導(dǎo)流程的規(guī)范性與記錄的專業(yè)性，既是保障咨詢效果的核心支撐，也是咨詢師專業(yè)成長的重要載體。以下從輔導(dǎo)流程與記錄模板兩個(gè)維度，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，梳理兼具實(shí)操性與嚴(yán)謹(jǐn)性的工作框架。一、心理健康咨詢個(gè)案輔導(dǎo)流程（一）初訪與評(píng)估階段：建立關(guān)系，明確問題這一階段的核心是收集信息、評(píng)估適配性，為后續(xù)輔導(dǎo)奠定基礎(chǔ)。1.預(yù)約與準(zhǔn)備咨詢師需提前布置咨詢室（保證安靜、私密、光線柔和），準(zhǔn)備《初診登記表》《知情同意書》等文書。來訪者到達(dá)后，引導(dǎo)其填寫基本信息，用通俗語言說明“咨詢是如何工作的”“保密原則的邊界”，緩解其緊張感。2.初次訪談：關(guān)系與信息的雙重建立以“傾聽+共情”開啟對(duì)話，通過開放式提問（如“最近的困擾是從什么時(shí)候開始影響你的？”）收集核心問題、發(fā)生背景、持續(xù)時(shí)長、社會(huì)功能影響（如睡眠、工作、人際關(guān)系變化）。同時(shí)觀察來訪者的言語風(fēng)格（如是否回避、極端化表達(dá)）、情緒狀態(tài)（如哭泣、僵硬）、肢體語言（如搓手、后仰），初步判斷其人格特質(zhì)與求助動(dòng)機(jī)。3.心理評(píng)估：精準(zhǔn)定位問題結(jié)合訪談信息，選擇適配的評(píng)估工具（如抑郁/焦慮自評(píng)量表、人格測驗(yàn)，或結(jié)構(gòu)化訪談提綱），明確問題性質(zhì)（如一般心理問題、神經(jīng)癥性問題）、嚴(yán)重程度（如輕度焦慮、中度抑郁）及影響因素（家庭教養(yǎng)模式、創(chuàng)傷經(jīng)歷、社會(huì)支持）。評(píng)估需兼顧“來訪者的主觀體驗(yàn)”與“客觀行為表現(xiàn)”，避免單一維度判斷。4.評(píng)估總結(jié)與反饋?zhàn)稍儙熣硇畔?，形成初步評(píng)估報(bào)告（含問題描述、成因分析、咨詢適配性判斷）。與來訪者溝通時(shí)，用“非病理化”的語言（如“你的狀態(tài)更像‘壓力過載后的信號(hào)’，而非‘疾病’”）解釋評(píng)估結(jié)果，確認(rèn)其對(duì)問題的認(rèn)知，共同決定是否進(jìn)入正式輔導(dǎo)階段（若問題超出咨詢范疇，需提供轉(zhuǎn)介建議，如“建議先到醫(yī)院精神科評(píng)估，我們?cè)俑鶕?jù)結(jié)果調(diào)整支持方式”）。（二）輔導(dǎo)方案制定階段：協(xié)作規(guī)劃，明確方向基于評(píng)估結(jié)論，與來訪者共同設(shè)計(jì)個(gè)性化輔導(dǎo)路徑。1.確定輔導(dǎo)目標(biāo)：具體、可測、可行區(qū)分短期目標(biāo)（如“1個(gè)月內(nèi)將焦慮情緒從‘每天煩躁’降至‘每周2-3次輕微不安’”）與長期目標(biāo)（如“建立‘問題→資源’的思維模式，提升心理韌性”）。目標(biāo)需貼合來訪者的現(xiàn)實(shí)需求，避免空泛（如“變得更開心”需細(xì)化為“每周主動(dòng)參與1次社交活動(dòng)”）。2.制定輔導(dǎo)計(jì)劃：方法、頻率、節(jié)奏明確輔導(dǎo)方法（如認(rèn)知行為療法、人本主義療法，或整合技術(shù)）、頻率（如每周1次，每次50分鐘）、預(yù)計(jì)時(shí)長（如12次為一個(gè)階段），并規(guī)劃每次輔導(dǎo)的核心主題（如前3次“探索問題根源”，中間6次“認(rèn)知重構(gòu)+行為實(shí)驗(yàn)”，后3次“鞏固技能+預(yù)防復(fù)發(fā)”）。3.雙方確認(rèn)方案：共識(shí)與契約向來訪者詳細(xì)說明方案內(nèi)容，確保其理解“為什么這樣設(shè)計(jì)”。若來訪者有疑問（如“為什么要做行為實(shí)驗(yàn)？”），需用生活化的例子解釋（如“就像學(xué)騎自行車，得先在平路練習(xí)，再嘗試上坡”）。最終簽署《輔導(dǎo)協(xié)議》（含目標(biāo)、計(jì)劃、雙方責(zé)任、保密條款等），強(qiáng)化契約感。（三）輔導(dǎo)實(shí)施階段：動(dòng)態(tài)干預(yù)，促進(jìn)改變這是幫助來訪者打破舊有模式、建立新經(jīng)驗(yàn)的核心過程，需兼顧“結(jié)構(gòu)化”與“靈活性”。1.單次輔導(dǎo)結(jié)構(gòu)：節(jié)奏與重點(diǎn)開場回顧：詢問“過去一周的狀態(tài)變化”“作業(yè)完成情況”，鞏固前次成果（如“你上周嘗試記錄焦慮場景，發(fā)現(xiàn)了什么？”）。本次主題：圍繞計(jì)劃聚焦問題（如“今天我們來看看‘我肯定會(huì)搞砸’這個(gè)想法是如何影響你的”），運(yùn)用相應(yīng)技術(shù)（如認(rèn)知挑戰(zhàn)、情緒接納練習(xí)）。技術(shù)應(yīng)用：因勢利導(dǎo)：根據(jù)來訪者反應(yīng)調(diào)整策略——若情緒阻抗（如哭泣、沉默），先共情（“我能感受到你現(xiàn)在的難過，這很正?！保蝗粽J(rèn)知僵化（如“我就是不行”），用“蘇格拉底式提問”（如“這個(gè)想法有證據(jù)支持嗎？有沒有例外情況？”）逐步松動(dòng)?？偨Y(jié)與作業(yè)：回顧本次要點(diǎn)（如“我們今天發(fā)現(xiàn)，你的焦慮常和‘災(zāi)難化想象’有關(guān)”），布置可操作的實(shí)踐作業(yè)（如“記錄3個(gè)引發(fā)焦慮的場景，用‘新視角’重新解讀”），明確下次輔導(dǎo)重點(diǎn)。2.過程記錄：客觀、即時(shí)、聚焦關(guān)鍵每次輔導(dǎo)后24小時(shí)內(nèi)完成記錄，內(nèi)容包括：來訪者的核心表述（如“我覺得領(lǐng)導(dǎo)看我的眼神都帶著批評(píng)”）；情緒/行為變化（如“從緊張搓手到放松微笑”“主動(dòng)分享了1次成功經(jīng)驗(yàn)”）；干預(yù)的關(guān)鍵對(duì)話（如“你提到‘必須完美’，有沒有哪次不完美但結(jié)果也不錯(cuò)？”）；來訪者的即時(shí)反饋（如“原來我放大了負(fù)面可能”）。記錄需“描述事實(shí)，而非主觀評(píng)判”（如不說“他很固執(zhí)”，而寫“來訪者多次強(qiáng)調(diào)‘我肯定會(huì)失敗’，拒絕考慮其他可能性”）。3.階段評(píng)估：校準(zhǔn)方向，優(yōu)化策略每4-6次輔導(dǎo)后，通過訪談、量表、來訪者自評(píng)評(píng)估目標(biāo)完成度（如焦慮量表得分從60→45，主動(dòng)社交次數(shù)從0→3次）。若進(jìn)展緩慢，與來訪者共同分析原因（如“作業(yè)執(zhí)行困難，是因?yàn)樘臅r(shí)間嗎？”），調(diào)整計(jì)劃（如簡化作業(yè)、增加支持性技術(shù)）。（四）結(jié)案與跟進(jìn)階段：分離與鞏固標(biāo)志著輔導(dǎo)的階段性結(jié)束，需妥善處理“分離焦慮”與“成果鞏固”。1.結(jié)案時(shí)機(jī)判斷：狀態(tài)與能力的雙重達(dá)標(biāo)當(dāng)來訪者的主要問題緩解（如焦慮情緒持續(xù)穩(wěn)定在正常范圍）、具備獨(dú)立應(yīng)對(duì)能力（如能運(yùn)用認(rèn)知調(diào)整技術(shù)處理新壓力）、主觀認(rèn)為無需繼續(xù)時(shí)，可考慮結(jié)案。若來訪者依賴較強(qiáng)，需提前1-2次告知（如“我們的輔導(dǎo)快到階段了，你可以提前想想‘結(jié)束后想怎么照顧自己’”），降低分離沖擊。2.結(jié)案輔導(dǎo)：回顧、強(qiáng)化、告別最后一次輔導(dǎo)中，用具體事件回顧成長（如“從最初失眠到現(xiàn)在能睡6小時(shí)，從回避溝通到主動(dòng)表達(dá)，你做了很多努力”），強(qiáng)化其資源（如“你的反思能力和行動(dòng)力幫你度過了難關(guān)”），處理分離情緒（如“結(jié)束不代表關(guān)系斷裂，你隨時(shí)可以通過郵件分享狀態(tài)”），并給予未來建議（如“遇到新問題時(shí)，試試我們練習(xí)的‘情緒暫停法’”）。3.跟進(jìn)回訪：長效支持，預(yù)防復(fù)發(fā)結(jié)案后1個(gè)月、3個(gè)月、半年分別回訪（電話、郵件或簡短問卷），了解狀態(tài)（如“最近的項(xiàng)目壓力，你是怎么應(yīng)對(duì)的？”），確認(rèn)改變的穩(wěn)定性。若發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，評(píng)估是否需要重啟輔導(dǎo)或轉(zhuǎn)介（如“你的狀態(tài)波動(dòng)可能和新壓力有關(guān)，我們可以再聊一次，看看怎么調(diào)整”）。二、心理健康咨詢個(gè)案記錄模板記錄是輔導(dǎo)的“鏡子”，既反映來訪者的成長軌跡，也為咨詢師的專業(yè)反思提供素材。以下為核心記錄模板及填寫要點(diǎn)：（一）初診登記表（示例）項(xiàng)目內(nèi)容（隱去可識(shí)別信息）-------------------------------------------------------------------------------------------------------基本信息姓名（化名）：林某年齡：28職業(yè)：互聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營學(xué)歷：本科婚姻：未婚主訴問題近2個(gè)月因項(xiàng)目壓力，持續(xù)失眠（每晚睡3-4小時(shí)），工作時(shí)注意力難以集中，擔(dān)心被裁員家庭背景獨(dú)子，父母為教師，對(duì)其期望較高，近期因工作狀態(tài)批評(píng)過他既往史無重大疾病史，大學(xué)時(shí)曾因考試壓力短暫焦慮，自行調(diào)整后緩解初步評(píng)估一般心理問題，由現(xiàn)實(shí)壓力引發(fā)，伴隨焦慮情緒與認(rèn)知偏差（災(zāi)難化思維）咨詢建議建議進(jìn)行認(rèn)知行為取向的輔導(dǎo)，每周1次，預(yù)計(jì)12次，首次輔導(dǎo)聚焦情緒緩解與問題梳理填寫要點(diǎn)：基本信息需隱去真實(shí)姓名、工作單位等可識(shí)別細(xì)節(jié)；主訴問題需清晰描述癥狀、持續(xù)時(shí)間、社會(huì)功能影響；初步評(píng)估避免“貼標(biāo)簽”，用“問題描述+嚴(yán)重程度+影響因素”的結(jié)構(gòu)（如“一般心理問題，因職場壓力引發(fā)，伴隨焦慮情緒與災(zāi)難化思維”）。（二）每次輔導(dǎo)記錄表（示例）日期時(shí)長本次主題來訪者表現(xiàn)（情緒/認(rèn)知/行為）干預(yù)技術(shù)來訪者反饋?zhàn)鳂I(yè)布置下次計(jì)劃--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------05.1050’探索焦慮的認(rèn)知根源情緒：開場眉頭緊鎖，語速快；談及領(lǐng)導(dǎo)時(shí)呼吸急促，稱“他肯定對(duì)我失望了”

認(rèn)知：反復(fù)強(qiáng)調(diào)“項(xiàng)目失敗我就完了”，拒絕考慮其他可能性共情、認(rèn)知提問“原來我的想法可能有問題，我試試找證據(jù)”記錄3個(gè)焦慮場景及自動(dòng)思維分析自動(dòng)思維的合理性05.1750’挑戰(zhàn)不合理認(rèn)知情緒：較上次放松，能微笑回憶成功經(jīng)驗(yàn)

認(rèn)知：提出“領(lǐng)導(dǎo)曾表揚(yáng)過我的方案”，但仍擔(dān)心“這次不一樣”認(rèn)知重構(gòu)、行為實(shí)驗(yàn)“我好像把事情想糟了，但還是有點(diǎn)怕”用新視角重新解讀1個(gè)焦慮場景鞏固認(rèn)知調(diào)整技巧填寫要點(diǎn)：來訪者表現(xiàn)需分情緒、認(rèn)知、行為維度，用具體細(xì)節(jié)（如“呼吸急促”“微笑”）；干預(yù)技術(shù)需寫明具體方法（如“認(rèn)知提問”而非籠統(tǒng)的“心理咨詢”）；作業(yè)需具體可操作（如“記錄場景+新視角”，而非“思考問題”）。（三）結(jié)案記錄表（示例）項(xiàng)目內(nèi)容-------------------------------------------------------------------------------------輔導(dǎo)總次數(shù)12次目標(biāo)達(dá)成情況短期目標(biāo)：失眠緩解（每晚睡6-7小時(shí)），注意力恢復(fù)，焦慮量表得分從60→35

長期目標(biāo)：能運(yùn)用認(rèn)知調(diào)整應(yīng)對(duì)新壓力，主動(dòng)報(bào)名行業(yè)分享會(huì)來訪者變化從回避壓力到主動(dòng)面對(duì)，人際互動(dòng)更放松，稱“現(xiàn)在覺得失誤是成長的機(jī)會(huì)”咨詢師總結(jié)來訪者的反思能力與行動(dòng)力較強(qiáng)，輔導(dǎo)中通過認(rèn)知重構(gòu)與行為實(shí)驗(yàn)，有效打破災(zāi)難化思維，后續(xù)需關(guān)注職場變動(dòng)帶來的新挑戰(zhàn)回訪計(jì)劃1個(gè)月后電話回訪，3個(gè)月后郵件回訪，詢問狀態(tài)與應(yīng)對(duì)策略填寫要點(diǎn)：目標(biāo)達(dá)成需量化（量表分?jǐn)?shù)、行為次數(shù)）+質(zhì)性描述結(jié)合；來訪者變化需體現(xiàn)認(rèn)知、情緒、行為的綜合改變（如“從災(zāi)難化思維到理性看待問題”）；咨詢師總結(jié)需客觀分析效果與不足（如“輔導(dǎo)節(jié)奏可更靈活，后期可增加正念練習(xí)”），為未來工作提供參考。三、記錄的原則與注意事項(xiàng)1.保密性原則：所有記錄需存儲(chǔ)在加密設(shè)備/文檔中，隱去來訪者真實(shí)身份信息（僅用化名/編號(hào)）。若用于督導(dǎo)/研究，需征得來訪者書面同意，并對(duì)關(guān)鍵信息（如公司名稱、家庭住址）模糊處理。2.客觀性原則：記錄事實(shí)（如“來訪者遲到15分鐘，解釋因加班”）而非評(píng)判（如“他很不負(fù)責(zé)任”）；描述行為（如“多次用手揉搓衣角”）而非推測心理（如“他很緊張，因?yàn)樾奶摗保?.及時(shí)性原則：每次輔導(dǎo)后盡快記錄（避免遺忘細(xì)節(jié)）；階段評(píng)估需按時(shí)完成（確保調(diào)整的及時(shí)性）。4.簡潔性原則：突出關(guān)鍵信息（如核心問題、干預(yù)轉(zhuǎn)折、來訪者變化），避免冗長的無關(guān)描述（如“來訪者今天穿了藍(lán)色襯衫”，除非與問題相關(guān)）。5.法律合規(guī)性：記錄需符合《心理咨詢師職業(yè)