醫(yī)院感染防控工作方案及執(zhí)行細則醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全、維護醫(yī)患健康的核心環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)療技術發(fā)展與診療需求增長，感染防控面臨更復雜的挑戰(zhàn)。為規(guī)范全院感染防控行為，降低感染事件發(fā)生風險，結(jié)合醫(yī)院實際運營特點與行業(yè)規(guī)范要求，制定本工作方案及執(zhí)行細則，為臨床、后勤等各環(huán)節(jié)防控工作提供明確指引。一、總體目標通過完善感染防控制度體系、規(guī)范全流程防控操作、強化監(jiān)測預警與應急處置能力，實現(xiàn)醫(yī)院感染發(fā)病率持續(xù)下降，重點科室感染率控制在行業(yè)標準內(nèi)；醫(yī)護人員職業(yè)暴露與感染風險有效降低；感染防控相關制度、流程的知曉率與執(zhí)行率達100%，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的診療環(huán)境。二、組織架構(gòu)與職責分工（一）感染防控工作領導小組由院長擔任組長，分管醫(yī)療、護理的副院長任副組長，成員涵蓋感控科、醫(yī)務科、護理部、后勤保障部、藥學部、各臨床科室主任等。職責：統(tǒng)籌醫(yī)院感染防控戰(zhàn)略規(guī)劃，審議重大防控決策（如暴發(fā)事件處置方案），協(xié)調(diào)跨部門資源（如物資調(diào)配、流程優(yōu)化）。（二）感染防控工作小組以感控科為核心，聯(lián)合醫(yī)務科、護理部組建日常工作團隊，各臨床、醫(yī)技科室設感染防控專員（由護士長或高年資醫(yī)師兼任）。職責：感控科：制定細化防控細則，開展日常督查、培訓與技術指導，匯總分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，提出改進建議。臨床科室：落實本科室防控措施（如患者管理、環(huán)境消毒），及時上報感染病例，配合調(diào)查與整改。后勤保障部：保障消毒物資供應、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運、污水達標處理，維護通風、消毒設備正常運行。三、重點防控環(huán)節(jié)及執(zhí)行細則（一）重點科室感染防控1.重癥醫(yī)學科（ICU）患者管理：新入患者優(yōu)先單間安置（尤其是多重耐藥菌感染/定植者），床單元使用一次性床罩，污染后立即更換；患者轉(zhuǎn)出后，床單元、設備表面執(zhí)行“一患一消”（含氯消毒劑500mg/L擦拭，作用30分鐘后清水清潔）。人員管理：醫(yī)護人員進入ICU需二次換鞋、穿隔離衣（接觸感染患者時加穿防護服）；實施“無陪護”管理，確需陪護時，陪護人員須經(jīng)健康篩查（無發(fā)熱、呼吸道癥狀），并全程佩戴N95口罩、手套。設備管理：呼吸機管路每周更換1次（污染時立即更換），濕化水使用無菌水且每日更換；監(jiān)護儀、輸液泵等設備表面每班次結(jié)束后用75%酒精擦拭。2.手術室術前準備：手術間術前1小時開啟空氣凈化系統(tǒng)（靜態(tài)凈化≥30分鐘），地面、物表用含氯消毒劑250mg/L清潔；外來器械須經(jīng)供應室滅菌（生物監(jiān)測合格后方可使用）。術中管理：手術人員嚴格執(zhí)行無菌操作，縫合皮膚前、后各做1次空氣培養(yǎng)（動態(tài)監(jiān)測菌落數(shù)≤200CFU/m3）；術中污染的器械立即移出手術臺，單獨消毒處理。術后處置：器械按“去污區(qū)-檢查包裝區(qū)-滅菌區(qū)”流程回收，手術間地面用含氯消毒劑500mg/L拖拭，墻壁、無影燈等物表用同濃度消毒劑擦拭，空氣凈化系統(tǒng)持續(xù)運行30分鐘。3.血液透析室患者篩查：新入患者及每半年復查乙肝、丙肝、梅毒、HIV，結(jié)果陽性者安排固定透析單元（專用機器、通道）。透析機消毒：每次治療結(jié)束后，執(zhí)行“化學消毒+水路沖洗”（消毒劑濃度、作用時間按廠家說明書）；每日治療前對機器表面、按鍵用75%酒精擦拭；每周進行1次水路生物監(jiān)測（細菌數(shù)≤200CFU/mL）。復用耗材管理：可復用透析器須經(jīng)“沖洗-消毒-漂洗”流程，復用次數(shù)≤5次，每次復用前做容量檢測（下降率＞15%則報廢）。4.新生兒科分區(qū)管理：設清潔區(qū)（醫(yī)護辦公、配奶）、半污染區(qū)（治療室）、污染區(qū)（病房），人員、物品按流向通行（清潔區(qū)→半污染區(qū)→污染區(qū)，不得逆行）。暖箱管理：暖箱內(nèi)表面每日用含氯消毒劑250mg/L擦拭，患兒轉(zhuǎn)出后執(zhí)行終末消毒（消毒劑濃度500mg/L，作用30分鐘后清水清潔），并做物表細菌監(jiān)測（≤5CFU/cm2）。探視管理：謝絕呼吸道感染、皮膚感染等人員探視；探視者須換鞋、戴口罩、洗手，每次探視≤2人，時間≤30分鐘。（二）人員感染防控1.醫(yī)務人員手衛(wèi)生：在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，嚴格執(zhí)行“七步洗手法”（揉搓時間≥15秒）；手消毒劑開啟后注明失效日期（醇類≤30天，含氯類≤24小時）。防護用品使用：接觸空氣傳播疾病患者（如肺結(jié)核）時，戴醫(yī)用防護口罩（N95）、穿隔離衣；接觸血液、體液時，戴雙層手套（外層污染后及時更換）；脫防護用品時，遵循“污染面不接觸清潔面”原則，最后摘除口罩。職業(yè)暴露處置：發(fā)生針刺傷時，立即從近心端向遠心端擠壓傷口（禁止局部擠壓），流動水沖洗5分鐘，75%酒精或碘伏消毒；黏膜暴露時，用生理鹽水反復沖洗，報告感控科并跟蹤隨訪（如乙肝暴露者24小時內(nèi)注射免疫球蛋白）。2.患者及陪護患者宣教：入院時發(fā)放《感染防控告知書》，指導手衛(wèi)生（如使用速干手消毒劑）、呼吸道衛(wèi)生（咳嗽時用紙巾遮擋，丟棄后洗手）；高風險操作（如導尿、吸痰）前，向患者說明防控要點（如保持體位配合無菌操作）。陪護管理：陪護人員須經(jīng)新冠、流感等呼吸道感染篩查，無發(fā)熱、咳嗽等癥狀方可陪護；陪護期間全程佩戴口罩，不得串病房，每日監(jiān)測體溫；陪護超過7天者，重新篩查。（三）環(huán)境與物表感染防控1.清潔與消毒工具管理：清潔工具分區(qū)使用（如ICU、普通病房、走廊的拖把、抹布專用），用后浸泡含氯消毒劑500mg/L30分鐘，懸掛晾干。消毒頻率：高頻接觸物表（電梯按鈕、床頭柜、呼叫器）每2小時消毒1次；病房地面、墻壁每日清潔1次，污染時立即消毒；門診診室、治療室每日終末消毒（含氯消毒劑250mg/L噴霧或擦拭）。消毒劑選擇：對結(jié)核桿菌、新冠病毒等抵抗力強的病原體，使用含氯消毒劑1000mg/L或過氧乙酸；對細菌繁殖體，使用含氯消毒劑250mg/L或75%酒精。2.醫(yī)療設備消毒特殊設備：超聲探頭使用后，立即用低水平消毒劑（如季銨鹽）擦拭，再用專用清潔劑清洗（時間≥2分鐘），干燥后備用；內(nèi)鏡按《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》執(zhí)行，每例患者使用后“酶洗-漂洗-消毒-漂洗-干燥”，每周做生物監(jiān)測（無菌生長）。設備表面：心電監(jiān)護儀、輸液泵等設備，使用后用75%酒精擦拭表面及按鍵；呼吸機、麻醉機外部管路每周更換，內(nèi)部管路按廠家說明書消毒。（四）醫(yī)療廢物與污水管理1.醫(yī)療廢物管理分類收集：感染性廢物（如污染敷料、引流袋）裝入黃色雙層垃圾袋，損傷性廢物（如針頭、刀片）放入利器盒（滿3/4時封閉）；病理性廢物（如手術切除組織）用防滲漏容器盛裝，標注“病理廢物”。暫存與轉(zhuǎn)運：醫(yī)療廢物暫存點設專人管理，每日紫外線消毒30分鐘，地面用含氯消毒劑500mg/L拖拭；轉(zhuǎn)運時雙袋包裝，填寫《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運登記本》（記錄重量、去向、時間），轉(zhuǎn)運車每次用后消毒。2.污水處理處理流程：污水經(jīng)預處理（格柵、沉淀池）后，進入消毒池（加氯量≥25mg/L，接觸時間≥1小時），每日監(jiān)測余氯濃度（≥0.5mg/L）；每月委托第三方檢測細菌總數(shù)、糞大腸菌群（符合《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標準》）。（五）感染監(jiān)測與報告1.監(jiān)測內(nèi)容病例監(jiān)測：感控科每日查閱住院病歷、檢驗報告，主動篩查感染病例（如血培養(yǎng)陽性、切口紅腫滲液）；對ICU、手術部開展目標性監(jiān)測（如導管相關血流感染、手術部位感染），每周匯總分析。消毒滅菌監(jiān)測：滅菌劑（如含氯消毒劑）每日監(jiān)測濃度（記錄在《消毒劑濃度登記本》）；滅菌物品（如手術包）每周做生物監(jiān)測（無菌生長）；內(nèi)鏡、透析機每月做生物監(jiān)測。環(huán)境監(jiān)測：每月抽查門診診室、ICU的空氣（沉降法，菌落數(shù)≤4CFU/皿）、物表（≤5CFU/cm2）、醫(yī)護人員手（≤5CFU/cm2）。2.報告流程醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，上報感控科；若為聚集性病例（72小時內(nèi)同科室≥3例同類感染），立即電話報告。感控科接到報告后，4小時內(nèi)到現(xiàn)場調(diào)查（追溯感染源、傳播途徑），24小時內(nèi)形成初步分析報告，上報領導小組。（六）應急處置1.感染暴發(fā)處置啟動預案：發(fā)現(xiàn)暴發(fā)后，立即隔離患者（單間或同病種集中隔離），暫停接收新患者；感控科聯(lián)合臨床科室開展流行病學調(diào)查（繪制傳播鏈、分析危險因素）。消毒溯源：對污染環(huán)境、設備進行終末消毒（如空氣用過氧乙酸熏蒸，物表用含氯消毒劑1000mg/L擦拭）；追溯滅菌物品、醫(yī)療操作流程（如是否違反無菌操作）。信息發(fā)布：內(nèi)部通報防控進展，對外溝通時遵循“實事求是、及時透明”原則，避免引發(fā)社會恐慌。2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對（如新冠疫情）預檢分診：在門診入口設體溫監(jiān)測、健康碼查驗崗，發(fā)熱患者引導至發(fā)熱門診（閉環(huán)管理，專用通道、診室）。全員防控：醫(yī)務人員按風險等級防護（如發(fā)熱門診醫(yī)護穿防護服、戴面屏）；住院患者及陪護每周核酸檢測1次，病房謝絕探視。物資儲備：儲備3個月用量的N95口罩、防護服、核酸檢測試劑，建立物資臺賬（動態(tài)更新庫存、效期）。四、監(jiān)督與改進（一）檢查機制感控科每周抽查2個臨床科室（重點查手衛(wèi)生依從性、消毒記錄、防護用品使用），每月開展全院督查（覆蓋所有科室、重點環(huán)節(jié)）。每季度組織“飛行檢查”（不提前通知），重點督查ICU、手術室、血透室的感染防控措施落實情況。（二）反饋與整改檢查結(jié)果以《感染防控督查通報》形式反饋科室，明確問題、整改期限（一般問題3天內(nèi)整改，重大問題立即整改）。對整改不力的科室，約談科主任、護士長，納入績效考核（扣減科室績效分，與個人評優(yōu)掛鉤）。（三）持續(xù)培訓新員工崗前培訓：感染防控理論（2學時）+操作技能（如手衛(wèi)生、防護服穿脫，2學時），考核合格后方可上崗。在職培訓：每季度開展1次全院培訓（內(nèi)容包括最新防控指南、暴發(fā)案例分析）；特殊科室（如ICU、血透室）每半年開展專項培訓（如CRBSI防控、透析機消毒）。五、保障措施（一）物資保障建立“感染防控物資儲備庫”，儲備防護用品（N95口罩、防護服）、消毒劑（含氯制劑、過氧乙酸）、檢測試劑（ATP熒光檢測儀、生物監(jiān)測培養(yǎng)基），由后勤保障部專人管理，每月盤點庫存（預警線為1個月用量）。（二）制度保障完善《手衛(wèi)生管理制度》《消毒隔離制度》《職業(yè)暴露處置流程》等10余項核心制度，匯編成《感染防控手冊》，發(fā)放至各科室（每科室不少于2本），并在OA系統(tǒng)、微信公眾號公示。（三）信息化支持上線“醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)”，自動抓取住院患者檢