醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制管理實(shí)施細(xì)則一、總則為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制管理工作，有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)患人員健康，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等法律法規(guī)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)，制定本實(shí)施細(xì)則。本細(xì)則適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)等）的感染控制管理工作，涵蓋診療服務(wù)、后勤保障、人員管理等全流程環(huán)節(jié)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制管理應(yīng)遵循“預(yù)防為主、科學(xué)規(guī)范、全員參與、持續(xù)改進(jìn)”的原則，將感染防控融入日常診療行為，構(gòu)建常態(tài)化、精細(xì)化管理體系。二、組織管理體系（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任，成員涵蓋醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、后勤、藥學(xué)、臨床科室、微生物檢驗(yàn)、信息管理等部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)專家。委員會(huì)需履行以下職責(zé)：審議感染控制管理規(guī)劃、規(guī)章制度及應(yīng)急預(yù)案，確保與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略協(xié)同推進(jìn)；協(xié)調(diào)多部門資源，解決感染防控中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題（如新建科室布局優(yōu)化、耐藥菌防控協(xié)作等）；定期督導(dǎo)感染防控工作落實(shí)情況，評(píng)估管理效果并提出改進(jìn)方向。（二）感染管理部門二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理部門，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可指定專人負(fù)責(zé)感染管理工作。感染管理部門需配備與醫(yī)院規(guī)模、診療科目相適應(yīng)的專業(yè)人員（如感控醫(yī)師、感控護(hù)士、消毒供應(yīng)管理專員等），核心職責(zé)包括：制定并實(shí)施感染防控工作計(jì)劃，指導(dǎo)臨床科室落實(shí)各項(xiàng)制度；開展感染監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置感染隱患；組織感控培訓(xùn)與考核，提升全員防控意識(shí)與技能；參與醫(yī)院建筑布局、設(shè)備采購(gòu)、流程優(yōu)化的感控評(píng)審，從源頭降低感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）科室感染管理小組各臨床、醫(yī)技及后勤科室應(yīng)成立感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包含感控醫(yī)生、感控護(hù)士及相關(guān)崗位人員。小組需履行以下職責(zé)：落實(shí)科室感染防控制度，規(guī)范診療操作（如手術(shù)部位感染預(yù)防、內(nèi)鏡清洗消毒等）；監(jiān)測(cè)本科室感染病例，及時(shí)上報(bào)疑似感染爆發(fā)事件；開展科室內(nèi)部自查與整改，將感控要求融入日常質(zhì)控（如手衛(wèi)生依從性督查、環(huán)境清潔質(zhì)量抽查）。三、核心制度建設(shè)（一）感染病例報(bào)告制度醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例（含疑似病例）時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通過醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)或紙質(zhì)報(bào)表上報(bào)；若發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似同源感染病例（如同一手術(shù)切口感染、同種耐藥菌感染），需立即上報(bào)感染管理部門，啟動(dòng)爆發(fā)調(diào)查程序。（二）消毒隔離與手衛(wèi)生制度1.手衛(wèi)生：診療活動(dòng)中嚴(yán)格遵循“手衛(wèi)生五大時(shí)機(jī)”（接觸患者前、清潔/無(wú)菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后），并根據(jù)場(chǎng)景選擇洗手或速干手消毒劑消毒。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在診療區(qū)域合理配置手衛(wèi)生設(shè)施（如ICU、手術(shù)室每床旁配備速干手消毒劑，門診診室、病房走廊設(shè)置洗手池），定期監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從性與正確率。2.器械與環(huán)境消毒：復(fù)用醫(yī)療器械（如手術(shù)器械、內(nèi)鏡）應(yīng)嚴(yán)格遵循“清洗-消毒/滅菌-干燥-儲(chǔ)存”流程，滅菌效果需通過生物監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)等方式驗(yàn)證；診療環(huán)境（空氣、物表、地面）應(yīng)根據(jù)污染程度選擇適宜消毒方法（如手術(shù)室采用層流凈化+日常清潔，普通病房采用含氯消毒劑擦拭），并定期開展消毒效果監(jiān)測(cè)。3.隔離技術(shù)：對(duì)感染性疾病患者（如多重耐藥菌感染、呼吸道傳染?。?shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+額外預(yù)防措施，合理劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，規(guī)范使用防護(hù)用品（口罩、手套、隔離衣等），防止交叉感染。（三）職業(yè)防護(hù)制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員配備必要的防護(hù)用品（如醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等），并開展職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)（如銳器傷應(yīng)急處理：擠血-沖洗-消毒-報(bào)告-用藥）。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)崗位（如感染科、口腔科）人員，應(yīng)按需接種疫苗（如乙肝疫苗、流感疫苗），建立職業(yè)健康檔案。（四）醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格分類收集（感染性廢物用黃色袋，損傷性廢物用利器盒，病理性廢物低溫暫存等），做到“日產(chǎn)日清”，暫存時(shí)間不超過48小時(shí)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程需封閉管理，交接時(shí)雙人核對(duì)并登記，最終交由有資質(zhì)的單位無(wú)害化處置。嚴(yán)禁醫(yī)療廢物混入生活垃圾或違規(guī)倒賣。四、重點(diǎn)部門與環(huán)節(jié)管理（一）手術(shù)室環(huán)境管理：手術(shù)間應(yīng)每日術(shù)前清潔、術(shù)后終末消毒，每周開展徹底清潔（含天花板、設(shè)備表面）；連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間需滿足空氣自凈或額外消毒要求（如負(fù)壓手術(shù)間通風(fēng)30分鐘）。器械管理：手術(shù)器械應(yīng)在使用后1小時(shí)內(nèi)送至消毒供應(yīng)中心處理，植入類器械需單獨(dú)滅菌并進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果合格后方可使用。人員管理：手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室需更換衣鞋、戴帽口罩，嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒；患者術(shù)前皮膚備皮應(yīng)盡量選擇手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，避免損傷皮膚增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防：血管導(dǎo)管穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日評(píng)估導(dǎo)管必要性并盡早拔除；呼吸機(jī)管路每周更換或污染時(shí)更換，冷凝水及時(shí)傾倒并避免逆流；導(dǎo)尿管每日評(píng)估留置必要性，保持尿道口清潔。手衛(wèi)生強(qiáng)化：ICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性需≥95%，每床旁配備速干手消毒劑，并設(shè)置手衛(wèi)生監(jiān)督崗，實(shí)時(shí)提醒規(guī)范操作。（三）消毒供應(yīng)中心流程管理：回收器械應(yīng)先去污（如酶洗）再消毒，滅菌物品需注明滅菌日期、失效期及責(zé)任人；植入物滅菌必須采用生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果未出前不得發(fā)放。質(zhì)量監(jiān)測(cè)：每月開展滅菌效果監(jiān)測(cè)（如壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測(cè)），每批次滅菌物品進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，確保滅菌合格率100%。（四）內(nèi)鏡中心清洗消毒：內(nèi)鏡使用后立即進(jìn)行預(yù)處理（沖洗、酶泡），然后按“水洗-酶洗-漂洗-消毒-終末漂洗-干燥”流程處理，消毒后內(nèi)鏡需存儲(chǔ)于清潔、干燥、防污染的柜內(nèi)，診療間隔期超過7天的內(nèi)鏡需重新消毒。監(jiān)測(cè)要求：每月對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)（如細(xì)菌培養(yǎng)、HBV/HCV核酸檢測(cè)），確保消毒后內(nèi)鏡細(xì)菌數(shù)≤20CFU/件，無(wú)致病菌生長(zhǎng)。五、監(jiān)測(cè)與預(yù)警機(jī)制（一）感染監(jiān)測(cè)全面監(jiān)測(cè)與目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)合：對(duì)住院患者開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)，同時(shí)針對(duì)重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室）、重點(diǎn)手術(shù)（如心血管手術(shù)、骨科手術(shù)）、重點(diǎn)人群（如新生兒、免疫低下患者）開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，分析感染危險(xiǎn)因素并制定干預(yù)措施。監(jiān)測(cè)方法：采用前瞻性監(jiān)測(cè)（日常病例追蹤）與回顧性監(jiān)測(cè)（病歷查閱、微生物數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)）相結(jié)合，每月匯總分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，形成《感染監(jiān)測(cè)報(bào)告》。（二）耐藥菌監(jiān)測(cè)微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等多重耐藥菌，及時(shí)向臨床科室反饋耐藥趨勢(shì)，指導(dǎo)抗菌藥物合理使用。對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離，科室需在病歷夾、床頭卡張貼警示標(biāo)識(shí)，限制探視人員，醫(yī)護(hù)人員操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生。（三）環(huán)境與器械監(jiān)測(cè)環(huán)境監(jiān)測(cè)：每月對(duì)手術(shù)室、ICU、新生兒室等重點(diǎn)區(qū)域開展空氣、物表、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，采樣方法遵循《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)果超標(biāo)時(shí)立即排查原因（如消毒方法不當(dāng)、清潔不徹底）并整改。器械監(jiān)測(cè)：消毒供應(yīng)中心對(duì)滅菌器械每月開展生物監(jiān)測(cè)，內(nèi)鏡中心對(duì)消毒后內(nèi)鏡每月開展微生物監(jiān)測(cè)，確保器械滅菌/消毒質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。（四）預(yù)警響應(yīng)當(dāng)感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常趨勢(shì)（如某科室手術(shù)部位感染率驟升、某類耐藥菌檢出率顯著增加）時(shí)，感染管理部門應(yīng)立即啟動(dòng)預(yù)警，聯(lián)合臨床、微生物、藥學(xué)等部門開展調(diào)查，明確感染源、傳播途徑，采取針對(duì)性控制措施（如加強(qiáng)消毒、限制手術(shù)、調(diào)整抗菌藥物使用），直至感染趨勢(shì)得到控制。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容基礎(chǔ)培訓(xùn)：涵蓋感染防控法律法規(guī)、手衛(wèi)生、消毒隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等基礎(chǔ)知識(shí)，確保全員掌握核心防控要求。專項(xiàng)培訓(xùn)：針對(duì)重點(diǎn)科室（如感染科、手術(shù)室）、高風(fēng)險(xiǎn)操作（如氣管插管、中心靜脈置管）開展專項(xiàng)培訓(xùn)，提升?？品揽啬芰?；對(duì)保潔、保安、護(hù)工等工勤人員，重點(diǎn)培訓(xùn)環(huán)境清潔、廢物分類等實(shí)操技能。新規(guī)范培訓(xùn)：及時(shí)傳達(dá)國(guó)家最新感控指南（如《新型冠狀病毒感染防控方案》）、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如WS310《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》系列標(biāo)準(zhǔn)），確保管理要求與行業(yè)同步。（二）培訓(xùn)方式采用“線上+線下”結(jié)合模式，線上通過醫(yī)院OA系統(tǒng)、學(xué)習(xí)平臺(tái)推送培訓(xùn)課程（如手衛(wèi)生視頻、消毒流程動(dòng)畫），線下開展實(shí)操演練（如穿脫防護(hù)服、器械清洗消毒演示）。新員工崗前培訓(xùn)必須包含感染防控內(nèi)容，考核合格后方可上崗；在職人員每年接受不少于4學(xué)時(shí)的感控繼續(xù)教育。（三）考核與激勵(lì)考核分為理論考核（如法規(guī)知識(shí)、操作流程）與實(shí)操考核（如手衛(wèi)生操作、防護(hù)服穿脫），考核結(jié)果納入個(gè)人績(jī)效考核，與評(píng)優(yōu)、晉升掛鉤。對(duì)感控工作突出的科室和個(gè)人（如感染率持續(xù)降低、創(chuàng)新防控方法）予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，樹立標(biāo)桿榜樣；對(duì)考核不合格或違規(guī)操作的人員，進(jìn)行補(bǔ)考或?qū)ｍ?xiàng)輔導(dǎo)，情節(jié)嚴(yán)重者依規(guī)問責(zé)。七、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)督機(jī)制日常督查：感染管理部門每周對(duì)臨床科室開展感控督查，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等落實(shí)情況，現(xiàn)場(chǎng)反饋問題并下達(dá)《整改通知書》?？剖易圆椋焊骺剖颐吭麻_展感控自查，針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)部位感染預(yù)防、內(nèi)鏡清洗消毒）進(jìn)行質(zhì)控，自查結(jié)果上報(bào)感染管理部門。多部門聯(lián)合檢查：每季度由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤、紀(jì)檢等部門聯(lián)合開展感控大檢查，排查管理漏洞（如建筑布局缺陷、防護(hù)用品配備不足），形成《聯(lián)合檢查報(bào)告》并跟蹤整改。（二）持續(xù)改進(jìn)運(yùn)用PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）管理方法，針對(duì)感控問題（如手衛(wèi)生依從性低、環(huán)境監(jiān)測(cè)超標(biāo)）制定整改措施，明確責(zé)任人和整改期限，跟蹤驗(yàn)證整改效果。每半年召開感控管理委員會(huì)會(huì)議，總結(jié)分析感控工作成效與不足，修訂管理制度、優(yōu)化工作流程