醫(yī)院安寧療護(hù)實(shí)施方案范本一、方案背景與目標(biāo)伴隨人口老齡化與終末期疾病患者需求增長(zhǎng)，安寧療護(hù)作為聚焦終末期患者“身、心、靈、社”全維度照護(hù)的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)提升生命質(zhì)量、維護(hù)生命尊嚴(yán)具有關(guān)鍵意義。本方案旨在構(gòu)建“全人、全程、全家、全隊(duì)”的安寧療護(hù)服務(wù)體系，為預(yù)期生存期≤6個(gè)月（或經(jīng)多學(xué)科評(píng)估符合條件）的終末期患者提供舒適照護(hù)、癥狀管理、心理支持及家屬照護(hù)指導(dǎo)，減少無意義醫(yī)療干預(yù)，讓患者在平靜、尊嚴(yán)中走完生命最后一程。二、服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象為經(jīng)臨床診斷預(yù)期生存期較短（如終末期惡性腫瘤、慢性心肺衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病、多器官功能衰竭等）、無有效根治性治療手段、自愿接受安寧療護(hù)服務(wù)的患者?；颊呋蚣覍傩韬炇稹栋矊幆熥o(hù)知情同意書》，明確以“舒適照護(hù)、生命質(zhì)量?jī)?yōu)先”為核心目標(biāo)，原則上放棄過度有創(chuàng)治療（如心肺復(fù)蘇、氣管插管、強(qiáng)效化療等）。三、組織架構(gòu)與團(tuán)隊(duì)組建（一）組織架構(gòu)醫(yī)院成立安寧療護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)（或分管醫(yī)療副院長(zhǎng)）任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、心理科、社工部、營(yíng)養(yǎng)科、臨床科室（腫瘤科、老年科等）負(fù)責(zé)人為成員，統(tǒng)籌資源調(diào)配、政策制定與質(zhì)量督導(dǎo)。（二）多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)（MDT）安寧療護(hù)服務(wù)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，核心成員及職責(zé)如下：主治醫(yī)師：負(fù)責(zé)病情評(píng)估、診療方案制定（以癥狀控制、舒適照護(hù)為核心）、醫(yī)療決策溝通。?？谱o(hù)士：主導(dǎo)癥狀管理（疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐等）、基礎(chǔ)護(hù)理（口腔、皮膚、排泄護(hù)理）、患者及家屬教育。心理治療師：提供患者心理支持（焦慮、抑郁疏導(dǎo)）、家屬哀傷輔導(dǎo)（提前干預(yù)預(yù)期性哀傷）。營(yíng)養(yǎng)師：評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，制定個(gè)性化飲食/營(yíng)養(yǎng)支持方案（如鼻飼、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)調(diào)整）。社工/志愿者：協(xié)調(diào)社會(huì)資源（經(jīng)濟(jì)援助、家庭照護(hù)培訓(xùn)）、提供陪伴服務(wù)（讀書、聽音樂、生命故事回顧）。靈性關(guān)懷師（可選）：尊重患者宗教/精神需求，協(xié)助探索生命意義、緩解存在性焦慮（需患者/家屬主動(dòng)提出需求）。四、服務(wù)內(nèi)容與實(shí)施路徑（一）醫(yī)療照護(hù)：以“舒適”為核心，替代“過度治療”建立癥狀管理清單：針對(duì)疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、便秘、失眠等常見癥狀，采用WHO三階梯止痛、無創(chuàng)通氣支持、中醫(yī)外治（穴位貼敷）等手段，確保癥狀控制有效率≥90%。避免無意義干預(yù)：除非患者/家屬?gòu)?qiáng)烈要求，原則上不進(jìn)行心肺復(fù)蘇（DNR）、氣管插管、血液透析等創(chuàng)傷性搶救措施，優(yōu)先保障患者舒適與尊嚴(yán)。（二）心理-社會(huì)-靈性支持：全維度照護(hù)患者心理支持：針對(duì)“否認(rèn)-憤怒-抑郁-接納”不同階段，采用敘事治療、正念減壓等方式，幫助患者表達(dá)情緒、重構(gòu)生命意義（如制作“生命回顧手冊(cè)”）。家屬支持：開展“照護(hù)者工作坊”，培訓(xùn)基礎(chǔ)護(hù)理技能（翻身、吸痰），提供“喘息服務(wù)”（志愿者臨時(shí)替代照護(hù)，讓家屬休息），預(yù)防照護(hù)者職業(yè)耗竭。靈性關(guān)懷：通過“生命回顧訪談”，協(xié)助患者梳理人生價(jià)值，尊重其宗教儀式需求（佛教誦經(jīng)、基督教禱告等），由靈性關(guān)懷師或家屬協(xié)助完成。（三）居家-住院-終末一體化服務(wù)住院安寧療護(hù)：設(shè)立安寧療護(hù)專區(qū)（或病房），環(huán)境布置溫馨（家庭化病房、陽(yáng)光露臺(tái)），提供24小時(shí)癥狀應(yīng)急處理。居家安寧療護(hù)：對(duì)病情穩(wěn)定、家屬照護(hù)能力充足的患者，團(tuán)隊(duì)定期（每周1-2次）上門訪視，調(diào)整用藥、指導(dǎo)護(hù)理，通過微信/電話建立“線上照護(hù)群”實(shí)時(shí)響應(yīng)需求。終末階段照護(hù)：患者進(jìn)入瀕死期（意識(shí)模糊、生命體征不穩(wěn)定）時(shí)，啟動(dòng)“臨終守護(hù)計(jì)劃”，增加訪視頻率，指導(dǎo)家屬進(jìn)行“撫摸、輕聲安撫”等臨終陪伴，記錄生命最后時(shí)刻的尊嚴(yán)與平靜。五、服務(wù)流程（一）篩查與轉(zhuǎn)介臨床科室（腫瘤科、老年科等）通過“五維度評(píng)估表”（病情、癥狀、心理、家庭支持、意愿）篩查潛在服務(wù)對(duì)象，經(jīng)患者/家屬知情同意后，填寫《安寧療護(hù)轉(zhuǎn)介單》，轉(zhuǎn)介至安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)。（二）首次評(píng)估與方案制定安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)24小時(shí)內(nèi)完成多維度評(píng)估（醫(yī)療、心理、社會(huì)、靈性），制定《個(gè)性化照護(hù)方案》，明確癥狀管理目標(biāo)、心理支持計(jì)劃、家屬分工等，由主治醫(yī)師與家屬簽字確認(rèn)。（三）服務(wù)實(shí)施與動(dòng)態(tài)調(diào)整團(tuán)隊(duì)按方案實(shí)施服務(wù)，每周召開MDT例會(huì)，評(píng)估癥狀控制效果、心理狀態(tài)變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整照護(hù)策略（如疼痛加重則升級(jí)止痛方案，家屬焦慮則增加心理輔導(dǎo)頻次）。（四）退出與居喪服務(wù)若患者病情好轉(zhuǎn)（腫瘤縮小、生存期延長(zhǎng)），經(jīng)評(píng)估后轉(zhuǎn)出安寧療護(hù)，回歸常規(guī)治療；若患者去世，團(tuán)隊(duì)24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)居喪服務(wù)，為家屬提供“哀傷輔導(dǎo)手冊(cè)”、組織追思會(huì)，隨訪6個(gè)月，協(xié)助家屬走出哀傷。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)患者端：癥狀控制有效率、醫(yī)療干預(yù)滿意度、生命最后一周“無痛苦”比例。家屬端：照護(hù)知識(shí)掌握率、哀傷干預(yù)有效率、對(duì)“死亡教育”的認(rèn)可度。（二）督導(dǎo)與反饋領(lǐng)導(dǎo)小組每季度開展質(zhì)量督導(dǎo)，通過病歷查閱、家屬訪談、團(tuán)隊(duì)自評(píng)等方式，識(shí)別服務(wù)短板（如疼痛控制不及時(shí)、家屬培訓(xùn)不足），制定改進(jìn)措施。（三）培訓(xùn)與能力建設(shè)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員開展“安寧療護(hù)核心技能”培訓(xùn)（溝通技巧、癥狀管理、哀傷輔導(dǎo)），每年考核合格后方可上崗。邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外專家開展“死亡教育工作坊”，破除醫(yī)護(hù)人員“談死色變”的心理障礙，提升人文照護(hù)能力。七、保障措施（一）政策支持將安寧療護(hù)服務(wù)納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，對(duì)參與團(tuán)隊(duì)給予績(jī)效傾斜；出臺(tái)《安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》，明確服務(wù)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（按“服務(wù)包”收費(fèi)，避免按項(xiàng)目過度計(jì)費(fèi)）。（二）資源保障人力：每年招聘心理、社工、營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員，充實(shí)MDT團(tuán)隊(duì)；與高校合作建立“安寧療護(hù)實(shí)習(xí)基地”，儲(chǔ)備后備人才。物力：配置舒適護(hù)理設(shè)備（氣墊床、鎮(zhèn)痛泵、音樂放松椅）、生命回顧工具包（相冊(cè)、錄音筆），在病房設(shè)置“心靈花園”（冥想空間）。經(jīng)費(fèi)：設(shè)立“安寧療護(hù)專項(xiàng)基金”，用于貧困患者救助、志愿者補(bǔ)貼、培訓(xùn)開支。（三）宣傳與協(xié)作通過科普短視頻、患教會(huì)等形式，向公眾普及“安寧療護(hù)≠放棄治療”，而是“更有質(zhì)量的生命守護(hù)”。與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老院建立轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-居家”無縫銜接；與殯葬機(jī)構(gòu)合作，提供“生前契約”咨詢，減少家屬臨終決策壓力。八、附則本方案自發(fā)布之日起實(shí)施，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解