產(chǎn)科?？谱o(hù)理實踐指南(2025年版)一、產(chǎn)前護(hù)理實踐規(guī)范（一）產(chǎn)前評估與風(fēng)險分級管理產(chǎn)前護(hù)理需貫穿整個妊娠期，以動態(tài)評估為核心，結(jié)合個體化需求制定干預(yù)方案。首次產(chǎn)前接觸時，需系統(tǒng)采集孕婦基礎(chǔ)信息，包括年齡、孕周、身高體重（計算BMI）、既往孕產(chǎn)史（流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)次數(shù)及指征）、合并癥（高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等）、家族遺傳病史及社會心理因素（家庭支持度、經(jīng)濟(jì)壓力、心理狀態(tài)）。風(fēng)險分級采用“五色管理法”：低風(fēng)險（綠色）、一般風(fēng)險（黃色）、較高風(fēng)險（橙色）、高風(fēng)險（紅色）、傳染病風(fēng)險（紫色）。評估重點(diǎn)包括：①胎兒因素：胎位、胎動頻率（正?！?0次/2小時）、超聲提示的結(jié)構(gòu)異?；蛏L受限；②母體因素：血壓（≥140/90mmHg需警惕子癇前期）、尿蛋白（≥+需復(fù)查24小時尿蛋白定量）、血糖（空腹≥5.1mmol/L或OGTT異常提示妊娠期糖尿?。虎凵鐣蛩兀邯?dú)居、無產(chǎn)檢記錄、家庭暴力史等。對橙色及以上風(fēng)險孕婦，需建立多學(xué)科隨訪檔案，聯(lián)合產(chǎn)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師制定個性化管理計劃，如妊娠期糖尿病患者需每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，目標(biāo)值空腹≤5.3mmol/L、餐后2小時≤6.7mmol/L，同時指導(dǎo)分餐制（每日5-6餐，碳水化合物占50%-60%）；子癇前期高風(fēng)險者需從孕12-16周開始每日補(bǔ)充小劑量阿司匹林（60-150mg），并監(jiān)測24小時尿蛋白及肝腎功能。（二）妊娠期健康教育與指導(dǎo)1.營養(yǎng)管理：強(qiáng)調(diào)“膳食多樣化+關(guān)鍵營養(yǎng)素補(bǔ)充”原則。孕中晚期每日能量需求增加約300kcal，蛋白質(zhì)攝入量需達(dá)75-85g（其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%），鈣需求1000-1200mg/日（牛奶500ml+深綠色蔬菜+鈣劑），鐵需求27mg/日（紅肉、動物肝臟、鐵劑補(bǔ)充）。需指導(dǎo)孕婦避免生食（刺身、未煮熟雞蛋）、高汞魚類（鯊魚、旗魚）及過量咖啡因（≤200mg/日，約1杯美式咖啡）。2.運(yùn)動與休息：無禁忌證者推薦每日30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動（如孕婦瑜伽、慢走），避免長時間仰臥（孕20周后）以防仰臥位低血壓。睡眠建議左側(cè)臥位，保證7-9小時/日，午休30-60分鐘。3.自我監(jiān)測技能：-胎動計數(shù)：孕28周后每日早、中、晚固定時間各數(shù)1小時，3次胎動數(shù)相加×4≥30次為正常，＜20次需警惕，＜10次立即就診；-體重管理：BMI＜18.5者孕期增重12.5-18kg，18.5-24.9者11.5-16kg，≥25者7-11.5kg，每周增重0.3-0.5kg（孕中晚期）；-異常癥狀識別：規(guī)律腹痛（每5-10分鐘1次，持續(xù)30秒以上）、陰道流液（需鑒別漏尿與胎膜早破）、頭痛/視物模糊（警惕子癇前期）、胎動驟減等需立即就醫(yī)。4.分娩準(zhǔn)備教育：通過模型演示、視頻教學(xué)指導(dǎo)拉瑪澤呼吸法（潛伏期慢而深呼吸，活躍期淺快呼吸，第二產(chǎn)程屏氣用力），講解產(chǎn)程各階段時間（初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程約11-12小時，經(jīng)產(chǎn)婦6-8小時）及可能的醫(yī)療干預(yù)（如無痛分娩、會陰側(cè)切指征），減少對未知的恐懼。（三）心理支持與妊娠期抑郁干預(yù)約15%-20%孕婦存在焦慮或抑郁傾向，需在孕早期、孕24-28周及孕36周后使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）進(jìn)行篩查（≥13分提示高風(fēng)險）。護(hù)理干預(yù)包括：-個體心理疏導(dǎo)：采用認(rèn)知行為療法（CBT）糾正“分娩必痛”“胎兒性別壓力”等不合理認(rèn)知；-團(tuán)體支持：組織孕婦課堂，分享分娩經(jīng)驗，鼓勵同伴互助；-家庭參與：指導(dǎo)配偶學(xué)習(xí)孕期陪伴技巧（如按摩腰背部緩解不適、傾聽情緒表達(dá)），避免“重胎兒輕孕婦”的家庭氛圍；-高危轉(zhuǎn)診：對EPDS≥15分或有自殺傾向者，及時轉(zhuǎn)診至精神科，避免單用藥物（孕早期慎用SSRI類抗抑郁藥）。二、產(chǎn)時護(hù)理關(guān)鍵技術(shù)與流程（一）第一產(chǎn)程護(hù)理（宮頸擴(kuò)張期）1.產(chǎn)程監(jiān)測：潛伏期（宮口0-6cm）每4小時內(nèi)診1次，活躍期（宮口6-10cm）每2小時內(nèi)診1次，避免頻繁操作增加感染風(fēng)險。宮縮監(jiān)測采用電子胎心監(jiān)護(hù)（EFM），正常宮縮頻率2-3次/10分鐘，持續(xù)40-60秒，強(qiáng)度40-60mmHg（宮內(nèi)壓）。胎心基線110-160次/分，變異6-25次/分，無晚期減速或重度變異減速為正常。2.舒適化干預(yù)：潛伏期鼓勵自由體位（坐球、行走、側(cè)臥位），避免絕對臥床；活躍期可采用熱敷下腹部（40-45℃）或經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）緩解疼痛；無痛分娩（硬膜外麻醉）需在宮口≥2cm且無禁忌證時實施，注藥后每15分鐘監(jiān)測血壓、胎心及宮縮強(qiáng)度，警惕低血壓（收縮壓＜90mmHg時予左側(cè)臥位+靜脈補(bǔ)液）。3.風(fēng)險預(yù)警：潛伏期＞20小時（初產(chǎn)婦）或＞14小時（經(jīng)產(chǎn)婦）為延長，需排查頭盆不稱；活躍期宮口擴(kuò)張＜0.5cm/h為緩慢，需評估宮縮強(qiáng)度（必要時予縮宮素靜脈滴注，起始劑量2.5U+5%葡萄糖500ml，8滴/分起，每15-30分鐘調(diào)整1次，最大≤40滴/分）。（二）第二產(chǎn)程護(hù)理（胎兒娩出期）1.用力指導(dǎo)：宮口開全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時深吸氣后屏氣用力（持續(xù)6-8秒），間歇期充分放松；避免過早屏氣（宮口未開全時）導(dǎo)致宮頸水腫。2.會陰保護(hù)：胎頭撥露時，右手大魚際肌頂住會陰體，左手輕壓胎頭枕部控制娩出速度（“慢抬頭”）；胎肩娩出時注意保護(hù)會陰，避免暴力牽拉。會陰側(cè)切指征：胎兒窘迫需快速娩出、會陰過緊（彈性差）、巨大兒（估計體重＞4500g），側(cè)切角度30-45°，長度≤4cm。3.新生兒初始處理：胎兒娩出后立即用吸球清理口鼻腔分泌物（先口后鼻），斷臍前等待30-60秒（延遲斷臍）以增加新生兒血容量。若羊水Ⅲ度污染且新生兒無活力（肌張力差、呼吸弱），需在喉鏡下氣管插管吸引。（三）第三產(chǎn)程護(hù)理（胎盤娩出期）1.主動管理：胎兒娩出后1-2分鐘內(nèi)予縮宮素10U肌內(nèi)注射（或20U靜脈滴注），同時輕壓宮底（手測宮底在臍下1指）并輕拉臍帶（不可暴力），促進(jìn)胎盤娩出。胎盤娩出后檢查完整性（胎膜破口邊緣有無血管斷裂，排除副胎盤殘留），若有缺損需立即通知醫(yī)生處理。2.產(chǎn)后出血預(yù)防：測量產(chǎn)后2小時出血量（稱重法：1g≈1ml），出血量≥400ml時啟動預(yù)警：①按摩子宮（單手環(huán)形按摩宮底，頻率100次/分）；②開放第二靜脈通路，快速補(bǔ)液（乳酸林格液500-1000ml）；③若宮縮仍弱，予卡貝縮宮素100μg靜脈推注（1分鐘內(nèi)）或米索前列醇400μg舌下含服（哮喘患者禁用）。三、產(chǎn)后護(hù)理核心內(nèi)容（一）產(chǎn)后2小時（第四產(chǎn)程）監(jiān)護(hù)重點(diǎn)監(jiān)測：①生命體征：每15分鐘測量血壓、脈搏（正常血壓≥90/60mmHg，脈搏60-100次/分）；②子宮收縮：宮底高度（正常平臍或臍下1指），質(zhì)硬如額頭為正常，軟如鼻尖提示宮縮乏力；③惡露：量＜50ml/小時，顏色由暗紅（血性惡露）漸轉(zhuǎn)為淡紅（漿液性惡露），若出現(xiàn)大血塊（＞5cm）或持續(xù)鮮紅色出血需警惕胎盤殘留；④會陰傷口：觀察有無腫脹、滲血（縫線處滲血面積＞2cm需重新縫合）、疼痛評分（VAS≤3分為可接受，＞5分需評估感染或血腫）。（二）產(chǎn)后生理恢復(fù)護(hù)理1.子宮復(fù)舊：產(chǎn)后每日測量宮底高度（產(chǎn)后10日降至盆腔），指導(dǎo)產(chǎn)婦每日順時針按摩下腹部（5-10分鐘/次，2-3次/日），促進(jìn)惡露排出。2.會陰護(hù)理：排便后用溫水沖洗（從前往后），保持傷口干燥（可用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)吹干）；側(cè)切傷口采用“健側(cè)臥位”（如左側(cè)側(cè)切取右側(cè)臥位）；若出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，予50%硫酸鎂濕熱敷（40℃，20分鐘/次）。3.泌乳支持：早接觸早吸吮（產(chǎn)后30分鐘內(nèi)皮膚接觸，按需哺乳，每日8-12次）；指導(dǎo)正確含接姿勢（嬰兒嘴張大，下唇外翻，含住乳頭及大部分乳暈）；乳脹時采用“C型手法”擠奶（拇指與示指距乳頭2cm，向胸壁方向按壓），避免暴力揉搓；若出現(xiàn)乳頭皸裂，哺乳后涂羊脂膏保護(hù)，嚴(yán)重者用乳頭保護(hù)罩過渡。（三）產(chǎn)后心理與家庭支持產(chǎn)后抑郁高發(fā)于產(chǎn)后2周內(nèi)，需在產(chǎn)后3天、14天、42天進(jìn)行EPDS篩查。護(hù)理干預(yù)包括：-情感支持：傾聽產(chǎn)婦對“角色轉(zhuǎn)變”的困惑（如“我不會帶孩子”“老公不幫忙”），肯定其努力（“你已經(jīng)做得很好了”）；-家庭指導(dǎo)：指導(dǎo)配偶參與護(hù)理（如夜間換尿布、沖泡奶粉），避免“只關(guān)注孩子”的忽視行為；-社區(qū)銜接：對高風(fēng)險產(chǎn)婦（EPDS≥13分），聯(lián)合社區(qū)護(hù)士進(jìn)行每周1次家庭訪視，評估睡眠、飲食及親子互動情況；-健康宣教：強(qiáng)調(diào)“產(chǎn)后情緒波動是正?，F(xiàn)象”，但持續(xù)悲傷、失眠、食欲減退需及時就醫(yī)（避免使用“精神病”等標(biāo)簽化語言）。四、新生兒?？谱o(hù)理要點(diǎn)（一）基礎(chǔ)護(hù)理規(guī)范1.體溫管理：新生兒正常體溫36.5-37.5℃，出生后立即用預(yù)熱毛巾擦干，置于輻射保暖臺（溫度32-35℃，根據(jù)體重調(diào)整）；穩(wěn)定后推薦袋鼠式護(hù)理（皮膚接觸，持續(xù)≥1小時/次），可降低低體溫及感染風(fēng)險。2.喂養(yǎng)指導(dǎo)：純母乳喂養(yǎng)至6個月，按需喂養(yǎng)（饑餓信號：覓食反射、吸吮手指、哭鬧）；人工喂養(yǎng)需選擇適合段數(shù)奶粉（0-6月齡1段），奶溫37℃（滴于腕部不燙），奶瓶傾斜45°避免吸入空氣。3.臍部護(hù)理：每日用75%酒精消毒臍輪及殘端（從內(nèi)向外環(huán)形擦拭），保持干燥；若滲血（＞2ml）、滲液或有異味，提示感染，需就醫(yī)。（二）常見問題處理1.新生兒黃疸：生理性黃疸于生后2-3天出現(xiàn)，5-7天達(dá)峰（血清膽紅素＜220.6μmol/L），10-14天消退；病理性黃疸表現(xiàn)為24小時內(nèi)出現(xiàn)、每日上升＞85μmol/L、持續(xù)＞2周（足月兒）或＞4周（早產(chǎn)兒）。護(hù)理需觀察皮膚黃染進(jìn)展（從面部→軀干→四肢→手足心），配合光療（藍(lán)光波長425-475nm，保護(hù)雙眼及會陰部），每2小時翻身一次防壓瘡。2.紅臀（尿布皮炎）：表現(xiàn)為會陰部皮膚潮紅、皮疹，護(hù)理重點(diǎn)：①勤換尿布（每2-3小時或排便后）；②清潔后用護(hù)臀膏（含氧化鋅）隔離尿液；③暴露臀部10-15分鐘/次，每日2-3次；嚴(yán)重者（皮膚破損）需用烤燈照射（距離30-40cm，每次10分鐘，避免燙傷）。五、高危妊娠與并發(fā)癥護(hù)理（一）妊娠期高血壓疾病護(hù)理1.輕度子癇前期（BP≥140/90mmHg+尿蛋白+）：需左側(cè)臥位休息（增加胎盤血流），每日監(jiān)測血壓（早、中、晚各1次）、24小時尿蛋白定量及胎動；飲食需低鹽（＜5g/日）、高蛋白（1g/kg體重），避免腌制食品。2.重度子癇前期（BP≥160/110mmHg+尿蛋白+++或血小板＜100×10?/L）：需入住高危病房，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每小時記錄血壓；予硫酸鎂解痙（首劑4-6g靜脈推注，維持1-2g/h），監(jiān)測膝反射（存在）、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h）；若出現(xiàn)頭痛、視物模糊，立即通知醫(yī)生準(zhǔn)備終止妊娠。（二）早產(chǎn)護(hù)理（妊娠28-36??周）1.先兆早產(chǎn)：表現(xiàn)為規(guī)律宮縮（≥4次/20分鐘）伴宮頸管縮短（＜25mm），需抑制宮縮（首選利托君，起始劑量50μg/min，每10分鐘增加50μg，至宮縮抑制或心率＞120次/分）；同時予地塞米松6mg肌內(nèi)注射（每12小時1次，共4次）促胎肺成熟。2.早產(chǎn)臨產(chǎn)：需準(zhǔn)備早產(chǎn)兒復(fù)蘇（保溫、氣管插管），分娩時通知新生兒科醫(yī)生到場；早產(chǎn)兒出生后轉(zhuǎn)入NICU，維持中性溫度（體重1000g：35℃；1500g：34℃；2000g：33℃；＞2000g：32℃），監(jiān)測血糖（維持4-7mmol/L，低于2.6mmol/L需靜脈補(bǔ)糖）。六、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.案例討論：每月組織“不良事件分析會”，針對產(chǎn)后出血、會陰傷口感染等案例，從評估、干預(yù)、協(xié)作環(huán)節(jié)查找漏洞（如宮縮劑使用延遲、會陰消毒不規(guī)范），制定改進(jìn)措施（如建立產(chǎn)后出血急救包、規(guī)范會陰消毒三步法：碘伏棉球→生理鹽水沖洗→干紗布擦干）。2.培訓(xùn)考核：每季度進(jìn)行產(chǎn)程觀察、新生兒復(fù)蘇、產(chǎn)后出