傳染性單核細胞增多癥診療指南（2025年版）傳染性單核細胞增多癥（InfectiousMononucleosis，IM）是由EB病毒（Epstein-BarrVirus，EBV）感染引起的急性淋巴增生性疾病，好發(fā)于青少年及年輕成人，以發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大及外周血異型淋巴細胞增多為主要特征。隨著分子診斷技術的進步及對EBV免疫病理機制的深入研究，2025年版診療指南在臨床表現(xiàn)識別、實驗室檢測優(yōu)化、重癥預警及個體化治療策略等方面進行了更新，現(xiàn)系統(tǒng)闡述如下。一、流行病學特征與病原學基礎IM全球年發(fā)病率約為15-20/10萬，發(fā)達國家青少年（15-24歲）感染率可達50%-70%，我國散發(fā)與小范圍聚集性發(fā)病并存，無明顯季節(jié)性，但冬春季節(jié)門診就診率略高。EBV屬γ皰疹病毒科，主要通過唾液傳播（如親吻、共用餐具），潛伏期4-6周（兒童可縮短至1-2周）。病毒經口咽部上皮細胞侵入后，感染局部B淋巴細胞并隨血流播散，激活CD8+T細胞免疫應答，形成典型的異型淋巴細胞（活化的細胞毒性T細胞）。需注意，免疫功能低下者（如HIV感染者、器官移植受者）可能發(fā)生EBV再激活，表現(xiàn)為慢性活動性EBV感染（CAEBV）或更嚴重的淋巴增殖性疾病，但此類病例不屬于經典IM范疇。二、臨床表現(xiàn)與分型（一）典型表現(xiàn)1.發(fā)熱：90%以上患者出現(xiàn)，熱程1-3周，多為38.5-40℃稽留熱或弛張熱，部分伴寒戰(zhàn)，退熱后易出汗。2.咽峽炎：70%-80%患者有咽痛，咽部充血明顯，扁桃體腫大（Ⅱ-Ⅲ度），表面可見白色或黃色滲出物，偶見假膜（需與鏈球菌性咽炎鑒別）。3.淋巴結腫大：80%-90%患者出現(xiàn)，以頸部淋巴結（尤其前、后三角區(qū)）最常見，直徑1-3cm，質韌、無粘連、輕壓痛，消退需2-4周。4.肝脾腫大：50%-60%患者脾臟輕中度腫大（肋下1-3cm），觸診需輕柔避免破裂；肝臟腫大（肋下≤2cm）伴肝功能異常者約40%，表現(xiàn)為ALT、AST升高（通?！?倍正常值上限），偶見黃疸（<5%）。5.皮疹：10%-15%患者出現(xiàn)，多為斑丘疹或麻疹樣皮疹，常見于軀干及上肢，與氨芐西林/阿莫西林類藥物（發(fā)生率>90%）使用相關，非藥物性皮疹多在病程第4-6天出現(xiàn)，持續(xù)3-5天消退。（二）不典型表現(xiàn)1.嬰幼兒感染：<4歲患兒癥狀輕，常表現(xiàn)為低熱、輕咳、腹瀉，咽峽炎及淋巴結腫大不明顯，異型淋巴細胞比例低（<10%），易漏診。2.老年患者：>50歲人群發(fā)病時高熱少見，以乏力、納差、肝功能異常為突出表現(xiàn)，部分以不明原因肝損傷首診，需結合EBV血清學檢測鑒別。3.并發(fā)癥相關表現(xiàn)：約5%-10%患者出現(xiàn)以下系統(tǒng)受累：-神經系統(tǒng)：無菌性腦膜炎（頭痛、頸強）、腦炎（意識障礙、抽搐）、吉蘭-巴雷綜合征（肢體無力），發(fā)生率約1%，多在病程2周內出現(xiàn)。-血液系統(tǒng)：自身免疫性溶血性貧血（Coombs試驗陽性）、血小板減少（PLT<50×10?/L），嚴重者伴皮膚黏膜出血。-呼吸系統(tǒng)：扁桃體過度腫大致氣道梗阻（吸氣性喉鳴、三凹征），或并發(fā)間質性肺炎（咳嗽、氣促、胸部CT磨玻璃影）。-脾臟破裂：發(fā)生率0.1%-0.5%，表現(xiàn)為突發(fā)左上腹劇痛、腹膜刺激征、低血壓，多因劇烈運動（如咳嗽、碰撞）誘發(fā)，脾腫大明顯（肋下>3cm）者風險更高。三、實驗室檢測與診斷標準（一）關鍵實驗室指標1.血常規(guī)：病程第1周白細胞總數(shù)正常或輕度升高，第2周淋巴細胞比例>50%，絕對值>4×10?/L，其中異型淋巴細胞（DowneyⅡ型為主）占比≥10%（或絕對值>1×10?/L）具有診斷意義。異型淋巴細胞形態(tài)特征：胞體增大（12-15μm），胞漿深藍、邊緣著色深，核染色質疏松呈網狀。2.血清學檢測：-嗜異性抗體（HeterophileAntibody）：采用快速凝集試驗（如Monospot試驗），病程第2周陽性率達80%-90%，兒童（<4歲）陽性率僅50%，需結合其他指標。該抗體可與綿羊/馬紅細胞發(fā)生凝集，與EBV核抗原（EBNA）無交叉，但需排除血清病、霍奇金淋巴瘤等假陽性。-EBV抗體譜：急性期（病程<2周）VCA-IgM（抗衣殼抗原IgM）陽性（滴度≥1:10），EA-IgG（抗早期抗原IgG）可短暫升高（陽性率約60%）；恢復期（病程>4周）EBNA-IgG（抗核抗原IgG）轉陽，VCA-IgM轉陰（部分可持續(xù)12周）。單一VCA-IgG陽性提示既往感染，需動態(tài)監(jiān)測抗體滴度（4周內升高4倍有意義）。3.分子生物學檢測：實時熒光定量PCR檢測血漿/全血EBV-DNA，急性期（病程1-3周）載量多>10?拷貝/mL，免疫功能正常者4周后逐漸轉陰。免疫抑制患者載量持續(xù)升高需警惕CAEBV或淋巴增殖性疾病。4.其他檢查：肝功能示ALT、AST升高（多為輕中度），LDH可升高（與淋巴細胞增殖相關）；凝血功能正常（D-二聚體升高需警惕血栓或脾破裂）；腹部超聲可見脾臟增大（長徑>12cm）、肝實質回聲增粗；神經系統(tǒng)受累時腦脊液檢查示淋巴細胞增多（<100×10?/L）、蛋白輕度升高，糖及氯化物正常，EBV-DNA可陽性。（二）診斷標準（需滿足以下3項）1.臨床癥狀：發(fā)熱（>3天）+咽峽炎+淋巴結腫大（≥2個區(qū)域）。2.實驗室證據：異型淋巴細胞≥10%或嗜異性抗體陽性，且EBV抗體譜符合急性感染（VCA-IgM陽性，EBNA-IgG陰性）。3.排除其他疾病：如巨細胞病毒（CMV）感染（CMV-IgM陽性）、弓形蟲?。ü蜗xIgM陽性）、鏈球菌性咽炎（咽拭子培養(yǎng)陽性）、急性白血病（骨髓象異常）等。四、治療策略與重癥管理（一）一般治療所有患者需臥床休息2-3周（尤其脾腫大者），避免劇烈運動（如彎腰、提重物）至脾臟回縮（約病程4-6周后）。發(fā)熱時予物理降溫（溫水擦?。?，體溫>38.5℃或伴明顯不適時可口服對乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，q6h，每日≤4g）或布洛芬（5-10mg/kg/次，q6-8h），避免使用阿司匹林（增加Reye綜合征風險）。咽痛明顯者可含服西地碘含片或用生理鹽水+地塞米松（2mg）霧化（bid）緩解癥狀。（二）抗病毒治療僅推薦用于以下重癥或高風險人群：1.合并神經系統(tǒng)并發(fā)癥（腦炎、腦膜炎）、氣道梗阻（扁桃體腫大致血氧飽和度<92%）、嚴重肝炎（膽紅素>5倍正常值上限或PT延長>3秒）、溶血性貧血（Hb<80g/L）或血小板減少（PLT<20×10?/L）。2.免疫功能低下患者（如HIV感染者CD4+T細胞<200/μL、化療后中性粒細胞缺乏）。方案選擇：-更昔洛韋（Ganciclovir）：5mg/kgivq12h，療程7-14天（需監(jiān)測腎功能，肌酐清除率<50mL/min時減量）。-伐昔洛韋（Valacyclovir）：1gpotid，療程10天（生物利用度高，適用于輕中度重癥患者）。-阿昔洛韋（Acyclovir）：800mgpoqid，療程10天（療效弱于前兩者，僅用于無法耐受上述藥物者）。（三）糖皮質激素應用嚴格掌握指征，避免濫用（可能抑制免疫應答延長病毒血癥）。適用于：1.氣道梗阻（需緊急處理，首選甲潑尼龍1-2mg/kgivqd，連用3-5天）。2.嚴重溶血性貧血或血小板減少（潑尼松1mg/kgpoqd，待Hb≥100g/L或PLT≥50×10?/L后2周內逐漸減量）。3.神經系統(tǒng)并發(fā)癥（如腦炎，甲潑尼龍15-30mg/kgivqd沖擊3天，后改為潑尼松口服）。療程通常不超過2周，需監(jiān)測血糖、血壓及感染風險（如繼發(fā)細菌感染時加用抗生素）。（四）并發(fā)癥處理1.脾破裂：疑診時立即禁食、補液，急查腹部超聲/CT（可見脾周積液、包膜連續(xù)性中斷）。血流動力學穩(wěn)定者（收縮壓≥90mmHg）可保守治療（絕對臥床、輸血、密切監(jiān)測）；若持續(xù)出血（Hb下降>20g/L/h）或休克，需急診脾切除術（保留副脾可減少術后感染風險）。2.間質性肺炎：予氧療（維持SpO?≥95%），合并細菌感染時根據痰培養(yǎng)結果選用抗生素（如頭孢呋辛1.5givq8h），重癥者可聯(lián)合丙種球蛋白（0.4g/kgivqd×5天）調節(jié)免疫。3.吉蘭-巴雷綜合征：予靜脈注射免疫球蛋白（0.4g/kg×5天）或血漿置換（每次置換1-1.5倍血漿容量，共5次），同時進行呼吸功能監(jiān)測（肺活量<15mL/kg時需氣管插管）。五、預后與隨訪多數(shù)患者（90%）病程2-4周自愈，無后遺癥。以下情況提示預后不良：-年齡>50歲（住院時間延長，并發(fā)癥風險增加2-3倍）。-免疫功能低下（病毒清除延遲，易進展為CAEBV）。-治療后體溫持續(xù)>39℃超過10天（需警惕繼發(fā)細菌感染或淋巴瘤）。隨訪建議：-急性期（病程1-4周）：每周復查血常規(guī)（關注PLT、異型淋巴細胞比例）、肝功能（ALT、AST）及EBV-DNA載量。-恢復期（病程>4周）：每2-4周復查腹部超聲（監(jiān)測脾臟大?。敝疗⑴K回縮至正常（長徑≤12cm）。-特殊人群（如使用激素者）：監(jiān)測血糖（每周1次）、骨密度（療程>2周者3個月后復查）。六、預防措施1.避免與IM