骨髓腔輸液指南骨髓腔輸液是通過將穿刺針置入骨髓腔，利用骨髓腔內(nèi)豐富的靜脈竇網(wǎng)建立藥物、液體及血液制品輸注通路的急救技術(shù)。其核心原理在于骨髓腔的海綿狀骨結(jié)構(gòu)內(nèi)存在與中心循環(huán)系統(tǒng)直接相通的靜脈叢，藥物經(jīng)骨髓腔注入后可迅速進入體循環(huán)，起效速度與中心靜脈給藥相近。該技術(shù)自20世紀40年代應(yīng)用于臨床以來，已被美國心臟協(xié)會（AHA）、歐洲復蘇委員會（ERC）等多個國際指南列為無法快速建立靜脈通路時的首選替代方案，尤其在心肺復蘇（CPR）、嚴重創(chuàng)傷、休克等緊急場景中具有不可替代的價值。一、適用場景與禁忌證骨髓腔輸液的適用范圍主要包括三類情況：其一為緊急狀態(tài)下無法在90秒內(nèi)建立外周靜脈通路，如心跳呼吸驟停、嚴重創(chuàng)傷性休克、過敏性休克等；其二為因生理或病理因素導致靜脈穿刺困難，例如嚴重脫水（如霍亂、糖尿病酮癥酸中毒）、大面積燒傷（外周靜脈破壞）、肥胖（皮下脂肪過厚掩蓋靜脈）、嬰兒（外周靜脈纖細）等；其三為需要快速輸注高滲或刺激性藥物（如去甲腎上腺素、鈣劑）時，避免外周靜脈外滲導致的組織壞死。需注意，穿刺部位存在開放性骨折、局部感染（如蜂窩織炎、骨髓炎）、同側(cè)肢體已存在骨筋膜室綜合征或該部位曾接受過骨髓移植手術(shù)時，應(yīng)視為絕對禁忌證；若患者存在嚴重骨質(zhì)疏松（如長期使用激素、多發(fā)性骨髓瘤），則需謹慎評估穿刺風險，避免操作導致骨折。二、操作前準備（一）患者評估與體位操作前需快速完成三項評估：意識狀態(tài)（判斷是否需要鎮(zhèn)靜）、穿刺部位皮膚完整性（排除感染、血腫、瘢痕）、骨骼解剖結(jié)構(gòu)（觸診確認骨面平整，無明顯畸形）。成人常用穿刺部位為脛骨近端（脛骨粗隆內(nèi)側(cè)1-2cm，避開骨骺線）、股骨遠端（髕骨上緣3-5cm，股四頭肌內(nèi)側(cè)緣）及髂前上棘（適用于需長期置管或其他部位無法操作時）；12歲以下兒童首選脛骨近端（脛骨結(jié)節(jié)近端1-3cm，正內(nèi)側(cè)），新生兒可選擇脛骨遠端（內(nèi)踝上3cm）?；颊唧w位需根據(jù)穿刺部位調(diào)整：脛骨近端穿刺時取平臥位，下肢伸直；股骨遠端穿刺時膝關(guān)節(jié)稍屈曲，暴露髕骨上緣區(qū)域；髂前上棘穿刺時取側(cè)臥位或平臥位，屈髖以放松局部肌肉。（二）器械與藥物準備需準備的核心器械包括骨髓腔穿刺針（分手動、半自動、自動三種類型：手動針適用于成人及較大兒童，針長4-6cm；半自動裝置如EZ-IO系統(tǒng)，內(nèi)置彈簧驅(qū)動，可快速穿透骨皮質(zhì)；自動裝置如FAST1，通過電動馬達控制穿刺深度）、20ml注射器（用于回抽骨髓液確認位置）、無菌手套、碘伏消毒液（或氯己定）、無菌洞巾、輸液延長管（帶三通閥）、固定貼膜（透明敷貼或彈力繃帶）。藥物方面需根據(jù)臨床需求準備，如急救時的腎上腺素、胺碘酮，補液時的生理鹽水、乳酸林格液，輸血時的紅細胞懸液等。需特別注意，含脂肪乳劑的藥物（如全胃腸外營養(yǎng)液）因可能阻塞骨髓腔靜脈竇，不建議通過骨髓腔輸注。三、標準化操作流程（一）定位與消毒以脛骨近端穿刺為例，操作者站于患者患側(cè)，用示指觸診找到脛骨粗?。ㄏリP(guān)節(jié)下方明顯骨性突起），向內(nèi)側(cè)平移1-2cm確定穿刺點（兒童需更靠近近端，避免損傷骨骺）。消毒范圍以穿刺點為中心，直徑15cm以上，由內(nèi)向外環(huán)形涂抹碘伏2-3遍，待干后鋪無菌洞巾，僅暴露穿刺區(qū)域。（二）穿刺與置針1.手動穿刺針操作：操作者右手拇指、示指固定針柄，中指抵住針體中段控制深度（成人進針深度約2-3cm，兒童1-2cm），左手繃緊穿刺點皮膚，以90°角垂直進針（或向足側(cè)傾斜10-15°，避免穿透對側(cè)骨皮質(zhì)）。進針時勻速施加壓力，當突破骨皮質(zhì)時可感知明顯“落空感”，此時停止進針，確保針體穩(wěn)定（輕搖針柄無晃動）。2.半自動裝置操作：以EZ-IO為例，將穿刺針尖端對準標記點，垂直按壓啟動按鈕，裝置自動穿透骨皮質(zhì)（約0.5秒完成），聽到“咔嗒”聲提示到達骨髓腔，退出內(nèi)芯。（三）位置確認與固定穿刺完成后，連接20ml注射器回抽，若能抽出0.5-1ml血性骨髓液（可見脂肪顆粒），或注入5-10ml生理鹽水無阻力、周圍組織無腫脹，即可確認針尖位于骨髓腔內(nèi)。確認后移除注射器，連接輸液延長管（預充生理鹽水），用透明敷貼固定針柄（需覆蓋穿刺點及針體基部），再用彈力繃帶環(huán)形加壓包扎（避免針體移位）。記錄置管時間、部位及操作者信息。（四）輸液管理骨髓腔輸液的流速與中心靜脈相近，常規(guī)液體（如生理鹽水）可通過重力輸注（滴速約125ml/分鐘），需快速補液時可使用加壓袋（壓力維持在300mmHg以下），輸血時建議使用濾器（避免脂肪顆粒進入循環(huán)）。需注意，輸注血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素）時，需密切監(jiān)測血壓，因骨髓腔給藥可能導致血藥濃度波動；輸注碳酸氫鈉等堿性藥物后，需用生理鹽水沖管，防止藥物結(jié)晶阻塞針道。四、并發(fā)癥識別與處理（一）常見并發(fā)癥及預防1.骨筋膜室綜合征：多因輸液速度過快（>200ml/分鐘持續(xù)輸注）或穿刺針位置過淺（藥物滲入骨膜下）導致，表現(xiàn)為穿刺部位進行性腫脹、疼痛（被動牽拉痛陽性）、皮膚張力增高、遠端感覺減退。預防關(guān)鍵在于控制輸液速度（成人一般不超過150ml/分鐘，兒童不超過100ml/分鐘），穿刺后定期觸診局部硬度（正常應(yīng)為柔軟，無明顯壓痛）。2.骨折：多見于骨質(zhì)疏松患者或穿刺時用力過猛，表現(xiàn)為穿刺部位異常活動、骨擦音。操作時需根據(jù)患者年齡調(diào)整進針力度（兒童使用半自動裝置更安全），骨質(zhì)疏松者可選擇髂前上棘（骨皮質(zhì)較厚）。3.感染：包括局部蜂窩織炎、骨髓炎，發(fā)生率約1-3%，與無菌操作不嚴格相關(guān)。操作時需嚴格消毒（碘伏待干時間≥2分鐘），置管后每日觀察穿刺點（紅腫、滲液、壓痛），懷疑感染時立即拔除穿刺針并做細菌培養(yǎng)。4.藥物外滲：因針體移位或骨髓腔壓力過高導致，表現(xiàn)為穿刺點周圍皮膚蒼白、腫脹。輸注過程中需定期檢查針體固定情況（每日至少2次），若發(fā)現(xiàn)外滲，立即停止輸液，局部熱敷（非刺激性藥物）或封閉（刺激性藥物如鈣劑）。（二）緊急并發(fā)癥處理若發(fā)生骨筋膜室綜合征，應(yīng)立即停止輸液，拆除固定敷料，評估筋膜室壓力（≥30mmHg需切開減壓）；若出現(xiàn)嚴重感染（如高熱、血培養(yǎng)陽性），需靜脈使用廣譜抗生素（如頭孢曲松2gq12h）并拔除穿刺針；若穿刺后無法回抽骨髓液且推注阻力大（>10mmHg），可能為針道阻塞（血栓或骨碎片），可嘗試用10ml注射器負壓回抽，或更換位置重新穿刺（避免在原穿刺點2cm內(nèi)操作）。五、特殊人群操作要點（一）兒童患者1歲以下嬰兒骨髓腔血管更豐富，藥物吸收更快，但骨骺未閉合，穿刺時需避開脛骨近端骨骺線（距膝關(guān)節(jié)間隙2cm以上），推薦使用22G-20G短針（長度≤2.5cm）。新生兒因脛骨較細，可選擇股骨遠端（髕骨上1-2cm），進針深度不超過1.5cm，避免穿透對側(cè)骨皮質(zhì)。兒童輸液速度需按體重調(diào)整（10-20ml/kg/小時），避免容量過負荷。（二）肥胖患者肥胖患者皮下脂肪厚度可達5-10cm，需選擇長穿刺針（成人用6cm針），定位時需用示指深壓皮膚，觸及骨面后標記穿刺點。穿刺時可稍增加進針角度（向足側(cè)傾斜15-20°），確保針體垂直進入骨皮質(zhì)。（三）心肺復蘇患者CPR期間，骨髓腔輸液應(yīng)在胸外按壓間隙進行（每2分鐘暫停按壓≤10秒），優(yōu)先選擇脛骨近端（操作不影響胸外按壓）。輸注腎上腺素等急救藥物時，劑量與靜脈給藥相同（1mg/次），無需加倍，因骨髓腔給藥生物利用度與靜脈相近（約90%）。六、置管后監(jiān)測與拔管骨髓腔穿刺針留置時間一般不超過24小時（AHA推薦），特殊情況下（如持續(xù)休克需大量補液）可延長至48小時，但需每12小時評估一次：觀察穿刺點有無紅腫、滲液，觸診局部有無壓痛、波動感，檢查遠端肢體血運（皮膚溫度、毛細血管再充盈時間）。拔管時需戴無菌手套，左手固定周圍皮膚，右手緩慢旋轉(zhuǎn)拔出針體（避免斷針），壓迫穿刺點3-5分鐘至無出血，覆蓋無菌敷料。拔管后24小時內(nèi)繼續(xù)觀察局部情況，預防遲發(fā)性感染或血腫。骨髓腔輸液作為緊急情況下的“生命