2025ATORG專家共識(shí)聲明：非小細(xì)胞肺癌的圍手術(shù)期管理精準(zhǔn)診療，優(yōu)化全程管理目錄第一章第二章第三章診斷性檢測(cè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)討論影像學(xué)評(píng)估目錄第四章第五章第六章新輔助免疫治療輔助免疫治療生物標(biāo)志物的應(yīng)用診斷性檢測(cè)1.IB-III期均應(yīng)進(jìn)行PD-L1檢測(cè)PD-L1表達(dá)水平是評(píng)估免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的關(guān)鍵生物標(biāo)志物，閾值≥1%即可考慮納武利尤單抗等輔助治療指導(dǎo)免疫治療決策推薦使用22C3pharmDx試劑盒（Dako平臺(tái)）或SP142/SP263（Ventana平臺(tái)），需在新鮮活檢標(biāo)本或手術(shù)切除標(biāo)本中完成標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)流程新輔助治療前后PD-L1表達(dá)可能發(fā)生漂移，建議基線檢測(cè)后每8周復(fù)測(cè)以調(diào)整治療方案動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值EGFR敏感突變率在亞洲非鱗癌患者中高達(dá)40-50%，直接影響靶向治療選擇（如奧希替尼輔助治療）檢測(cè)必要性應(yīng)采用NGS檢測(cè)覆蓋至少EGFR18-21外顯子及ALK斷裂點(diǎn)區(qū)域，組織檢測(cè)失敗時(shí)可考慮ctDNA液體活檢技術(shù)規(guī)范要求除經(jīng)典19del/L858R外，應(yīng)關(guān)注G719X/L861Q等罕見敏感突變，約占所有EGFR突變的8-12%罕見突變意義新輔助治療后出現(xiàn)T790M突變比例達(dá)15%，影響后續(xù)治療策略選擇耐藥監(jiān)測(cè)價(jià)值非鱗癌需檢測(cè)EGFR突變/ALK重排PD-L1表達(dá)聯(lián)合EGFR/ALK狀態(tài)可預(yù)測(cè)新輔助免疫治療獲益程度（ORR差異達(dá)35-60%）多學(xué)科決策依據(jù)標(biāo)本處理標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)成本效益分析建議使用新鮮組織樣本（活檢后72小時(shí)內(nèi)處理），F(xiàn)FPE樣本存儲(chǔ)時(shí)間不宜超過2年應(yīng)在多學(xué)科討論前完成檢測(cè)，平均周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）需控制在7個(gè)工作日內(nèi)綜合檢測(cè)可使IIIA期患者5年OS提升11.3%，每增加1個(gè)QALY成本低于$50,000II-IIIA期術(shù)前常規(guī)檢測(cè)PD-L1/EGFR/ALK多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)討論2.標(biāo)準(zhǔn)治療明確對(duì)于符合手術(shù)條件的IB期患者，肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療，MDT討論對(duì)治療方案調(diào)整空間有限，僅在合并復(fù)雜基礎(chǔ)疾病時(shí)需多學(xué)科協(xié)作。低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)特征IB期NSCLC腫瘤體積較小且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治性手術(shù)切除后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，因此無需強(qiáng)制MDT討論，但仍需結(jié)合患者高危因素（如低分化、脈管侵犯等）個(gè)體化評(píng)估。資源合理分配避免對(duì)低危IB期患者過度醫(yī)療，可集中MDT資源用于更高分期或疑難病例，提升診療效率。IB期非強(qiáng)制要求術(shù)前MDT討論第二季度第一季度第四季度第三季度復(fù)雜分期評(píng)估需求新輔助治療決策手術(shù)可行性爭(zhēng)議術(shù)后輔助策略優(yōu)化II-III期患者常存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部侵犯，需綜合PET-CT、EBUS等檢查明確分期，MDT可整合影像、病理及臨床數(shù)據(jù)減少誤判。針對(duì)潛在可切除的IIIA期（如單站N2），MDT需討論新輔助化療/免疫治療的適用性及手術(shù)時(shí)機(jī)，避免單一學(xué)科決策偏差。對(duì)于T3-T4或N2多站轉(zhuǎn)移患者，MDT可評(píng)估手術(shù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)，平衡根治性切除與器官功能保留的沖突。根據(jù)基因檢測(cè)（如EGFR/ALK）和PD-L1表達(dá)結(jié)果，MDT制定靶向、免疫或化療的輔助方案，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。所有II-III期推薦術(shù)前MDT討論整合分子病理數(shù)據(jù)MDT討論需結(jié)合EGFR突變、ALK重排及PD-L1表達(dá)等結(jié)果，篩選新輔助或輔助靶向/免疫治療的潛在獲益人群。綜合考量年齡、肺功能、合并癥（如COPD、糖尿病）及患者意愿，調(diào)整手術(shù)范圍或替代治療方案（如立體定向放療）。對(duì)于治療反應(yīng)不佳或復(fù)發(fā)病例，MDT可實(shí)時(shí)修正策略，如轉(zhuǎn)化治療后再評(píng)估手術(shù)可能性或引入臨床試驗(yàn)。多維度評(píng)估患者狀態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整治療路徑優(yōu)化個(gè)體化治療決策制定影像學(xué)評(píng)估3.IB-III期術(shù)前推薦PET-CT掃描PET-CT可同時(shí)檢測(cè)原發(fā)灶代謝活性與全身轉(zhuǎn)移情況，顯著提升臨床分期準(zhǔn)確性（靈敏度達(dá)90%），避免不必要的手術(shù)探查。精準(zhǔn)分期評(píng)估通過標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）量化分析，有效區(qū)分炎性結(jié)節(jié)與惡性腫瘤，特異性優(yōu)于單純CT檢查（約85%vs65%）。鑒別良惡性病變發(fā)現(xiàn)意外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如骨、腎上腺）時(shí)，可及時(shí)調(diào)整治療方案為系統(tǒng)性治療，避免無效手術(shù)創(chuàng)傷。指導(dǎo)個(gè)體化治療要點(diǎn)三排除隱匿性腦轉(zhuǎn)移增強(qiáng)影像可檢測(cè)<5mm的微小轉(zhuǎn)移灶，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，腦轉(zhuǎn)移檢出率較平掃提高30%-50%。要點(diǎn)一要點(diǎn)二指導(dǎo)多學(xué)科診療決策明確顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、位置及大小，為后續(xù)立體定向放療或手術(shù)切除提供精準(zhǔn)解剖定位依據(jù)。評(píng)估血腦屏障完整性對(duì)比劑外滲程度可預(yù)測(cè)血腦屏障破壞情況，輔助判斷轉(zhuǎn)移瘤生物學(xué)行為及靶向治療/免疫治療應(yīng)答可能性。要點(diǎn)三II-III期必需術(shù)前頭顱增強(qiáng)CT/MRI低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)患者篩選對(duì)于無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀且原發(fā)腫瘤≤4cm的IB期患者，可不常規(guī)進(jìn)行腦部MRI/CT檢查，但需結(jié)合腺癌等高危病理亞型綜合評(píng)估癥狀導(dǎo)向性檢查當(dāng)出現(xiàn)頭痛、認(rèn)知功能障礙或局灶性神經(jīng)體征時(shí)，必須進(jìn)行增強(qiáng)MRI檢查以排除腦轉(zhuǎn)移術(shù)前全面評(píng)估考量若計(jì)劃進(jìn)行根治性手術(shù)或參與靶向/免疫治療臨床試驗(yàn)，建議完善基線腦部影像學(xué)檢查以便后續(xù)療效對(duì)比010203IB期腦部檢查可選擇性進(jìn)行新輔助免疫治療4.PD-L1高表達(dá)患者腫瘤組織PD-L1表達(dá)≥50%的患者，免疫治療應(yīng)答率顯著提高，推薦作為新輔助免疫治療優(yōu)先人群?？汕谐栽u(píng)估良好者經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估，腫瘤技術(shù)上可完全切除（R0切除潛力）且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者。無自身免疫性疾病史排除活動(dòng)性自身免疫疾病或長(zhǎng)期免疫抑制劑使用者，避免治療相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。II-IIIA期(N2)首選適用人群方案：?jiǎn)蚊?、免疫?lián)合化療、雙免組合單免方案（PD-1/PD-L1抑制劑單藥）：適用于PD-L1高表達(dá)（≥50%）患者，顯著提升病理完全緩解率（pCR），且毒性可控，常見不良反應(yīng)為疲勞和皮疹。免疫聯(lián)合化療：通過化療增敏作用擴(kuò)大免疫療效覆蓋范圍，尤其適用于PD-L1低表達(dá)或陰性患者，可提高手術(shù)切除率并延長(zhǎng)無事件生存期（EFS）。雙免組合（CTLA-4+PD-1抑制劑）：針對(duì)高腫瘤突變負(fù)荷（TMB-H）患者，增強(qiáng)T細(xì)胞活化，但需密切監(jiān)測(cè)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）如結(jié)腸炎和垂體炎。推薦2-4周期，末次給藥后3-6周手術(shù)基于腫瘤生物學(xué)行為及免疫治療響應(yīng)模式，2-4周期可平衡療效與毒性，避免過度治療導(dǎo)致手術(shù)延遲風(fēng)險(xiǎn)。周期選擇依據(jù)3-6周窗口期確保免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）充分消退，同時(shí)維持抗腫瘤免疫活性以降低術(shù)中播散風(fēng)險(xiǎn)。給藥-手術(shù)間隔優(yōu)化采用RECIST1.1聯(lián)合病理學(xué)緩解評(píng)估（MPR/CPR），指導(dǎo)個(gè)體化手術(shù)時(shí)機(jī)調(diào)整。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)免疫聯(lián)合方案顯著提升病理緩解率:驅(qū)動(dòng)基因陰性患者采用化療+免疫方案MPR率達(dá)50%，pCR率達(dá)25%，較傳統(tǒng)化療方案（MPR/pCR均為0%）有顯著提升。突變?nèi)巳函熜黄?EGFR突變患者化療+免疫方案MPR率達(dá)42.1%，遠(yuǎn)超靶向治療組（12%），顯示免疫治療對(duì)特定突變?nèi)巳旱臐撛趦r(jià)值。病理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)差異:pCR作為更可靠終點(diǎn)，與MPR存在判定差異（如EGFR突變組pCR率10.5%vsMPR率42.1%），需結(jié)合影像學(xué)代謝參數(shù)優(yōu)化評(píng)估體系。評(píng)估關(guān)鍵指標(biāo)：MPR和pCR輔助免疫治療5.免疫檢查點(diǎn)抑制劑應(yīng)用：推薦PD-1/PD-L1抑制劑作為II-IIIA期患者術(shù)后輔助治療，顯著延長(zhǎng)無病生存期（DFS）并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。02治療周期與方案：標(biāo)準(zhǔn)療程為16-24個(gè)周期，聯(lián)合鉑類化療時(shí)需根據(jù)患者耐受性調(diào)整劑量，優(yōu)先選用帕博利珠單抗或阿替利珠單抗。03生物標(biāo)志物檢測(cè)：治療前需檢測(cè)PD-L1表達(dá)（TPS≥1%為陽性）及腫瘤突變負(fù)荷（TMB），高表達(dá)患者獲益更顯著，但低表達(dá)患者仍可能從聯(lián)合化療中獲益。01II-IIIA期為標(biāo)準(zhǔn)推薦腫瘤大小≥4cm研究顯示腫瘤直徑≥4cm的IB期患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，輔助免疫治療可降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低分化或?qū)嶓w型亞型病理學(xué)表現(xiàn)為低分化腺癌或?qū)嶓w型為主的亞型患者，推薦PD-1/PD-L1抑制劑輔助治療脈管/神經(jīng)侵犯陽性存在微血管或神經(jīng)周圍侵犯的高危因素時(shí)，需結(jié)合PD-L1表達(dá)水平綜合評(píng)估免疫治療獲益高危IB期患者可考慮方案：以單免為主，特定情況可聯(lián)合化療PD-1/PD-L1抑制劑單藥應(yīng)用：推薦帕博利珠單抗或納武利尤單抗作為II-III期可切除患者的首選輔助方案，需根據(jù)PD-L1表達(dá)水平（≥1%）篩選獲益人群。高風(fēng)險(xiǎn)患者聯(lián)合化療：針對(duì)腫瘤負(fù)荷大（如T4或N2期）、微殘留病灶（MRD）陽性患者，可采用免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合含鉑雙藥化療（4周期），顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。生物標(biāo)志物指導(dǎo)決策：通過循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及TMB（腫瘤突變負(fù)荷）評(píng)估，對(duì)免疫治療敏感性進(jìn)行分層，指導(dǎo)個(gè)體化聯(lián)合策略制定。重點(diǎn)關(guān)注免疫相關(guān)不良事件(irAEs)管理根據(jù)CTCAE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)irAEs進(jìn)行分級(jí)，重點(diǎn)關(guān)注皮膚毒性、結(jié)腸炎、肝炎等常見事件，通過定期監(jiān)測(cè)肝功能、甲狀腺功能等指標(biāo)實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)。早期識(shí)別與分級(jí)組建包括腫瘤科、呼吸科、內(nèi)分泌科在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)，針對(duì)肺炎、心肌炎等嚴(yán)重irAEs制定聯(lián)合診療方案，確?？焖夙憫?yīng)。多學(xué)科協(xié)作管理依據(jù)患者免疫狀態(tài)調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量，對(duì)難治性病例采用英夫利昔單抗等二線藥物，同時(shí)平衡抗腫瘤療效與安全性。個(gè)體化治療策略生物標(biāo)志物的應(yīng)用6.治療前后PD-L1表達(dá)的動(dòng)態(tài)變化（如新輔助治療后的下調(diào)）可評(píng)估耐藥風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)后續(xù)輔助治療調(diào)整。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值PD-L1高表達(dá)（TPS≥50%）患者接受新輔助/輔助免疫治療時(shí)，病理完全緩解率（pCR）顯著提高，可作為療效預(yù)測(cè)的核心指標(biāo)。預(yù)測(cè)免疫治療反應(yīng)PD-L1高表達(dá)患者可能從單藥免疫治療中獲益，而低表達(dá)患者需結(jié)合化療或雙免聯(lián)合方案以增強(qiáng)療效。指導(dǎo)聯(lián)合治療策略PD-L1高表達(dá)預(yù)測(cè)新輔助/輔助免疫療效突變頻率差異顯著：EGFR突變?cè)趤喼奕巳赫急瘸?0%，ALK/ROS1突變率不足5%，KRASG12C占NSCLC的13%。藥物代際演進(jìn)：EGFR-TKI已發(fā)展至第三代（奧希替尼），克服T790M耐藥突變；ALK抑制劑從克唑替尼迭代至勞拉替尼。聯(lián)合用藥突破：BRAFV600E采用達(dá)拉非尼+曲美替尼雙靶點(diǎn)抑制，較單藥療效提升30%以上。副作用譜系差異：EGFR-TKI多引發(fā)皮膚反應(yīng)（皮疹），ALK抑制劑易致視覺障礙，需個(gè)性化管理。檢測(cè)決定治療：全面基因檢測(cè)（包括MET/RET等罕見突變）是精準(zhǔn)用藥前提，約25%患者可獲靶向機(jī)會(huì)。耐藥機(jī)制應(yīng)對(duì)：奧希替尼可解決T790M耐藥，但C797S突變需四代藥物開發(fā)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)至關(guān)重要?；蛲蛔冾愋统Ｒ姲邢蛩幬镞m用人群比例主要優(yōu)勢(shì)常見副作用EGFR突變吉非替尼、奧希替尼10-15%（亞洲更高）顯著延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期皮疹、腹瀉ALK重排克唑替尼、阿來替尼約5%改善生存率和生活質(zhì)量視覺障礙、惡心ROS1融合克唑替尼、恩曲替尼1-2%顯著減少腫瘤負(fù)荷水腫、疲勞BRAFV600E達(dá)拉非尼+曲美替尼1-3%聯(lián)合用藥效果顯著發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛KRASG12CAMG510約13%針對(duì)難治突變肝酶升高、惡心EGFR/