2026年醫(yī)保結(jié)算流程規(guī)范考核試題含答案一、單選題（共10題，每題2分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶话ㄒ韵履捻?xiàng)？A.符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用B.符合規(guī)定的藥品費(fèi)用C.超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍的醫(yī)療費(fèi)用D.符合規(guī)定的診療項(xiàng)目費(fèi)用2.在異地就醫(yī)直接結(jié)算中，參保人員需在參保地醫(yī)保局辦理以下哪項(xiàng)手續(xù)才能實(shí)現(xiàn)跨省結(jié)算？A.領(lǐng)取異地就醫(yī)備案函B.購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)C.辦理住院登記手續(xù)D.聯(lián)系定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)報(bào)銷比例3.醫(yī)保結(jié)算時(shí)，若發(fā)現(xiàn)參保人員使用“乙類藥品”但未自付部分費(fèi)用，以下哪項(xiàng)處理方式是正確的？A.直接按比例報(bào)銷乙類藥品費(fèi)用B.要求參保人員補(bǔ)足自付部分后報(bào)銷C.列入自費(fèi)藥品目錄管理D.由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)自付費(fèi)用4.某地醫(yī)保政策規(guī)定，門診慢性病患者每月可報(bào)銷最高1000元，當(dāng)月實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為2000元時(shí)，報(bào)銷金額為多少？A.1000元B.1500元C.2000元D.500元5.醫(yī)保結(jié)算中，以下哪項(xiàng)屬于“先支付后報(bào)銷”模式？A.住院費(fèi)用結(jié)算B.門診費(fèi)用結(jié)算C.定點(diǎn)零售藥店購藥結(jié)算D.異地就醫(yī)直接結(jié)算6.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按規(guī)定上傳結(jié)算信息，將面臨以下哪項(xiàng)處罰？A.罰款5000元以下B.暫停醫(yī)保結(jié)算資格C.降低醫(yī)保報(bào)銷比例D.責(zé)令限期整改7.醫(yī)保結(jié)算時(shí)，若參保人員使用“丙類藥品”，以下哪項(xiàng)說法是正確的？A.全部費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)B.按比例報(bào)銷C.列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍D.由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分費(fèi)用8.某地醫(yī)保政策規(guī)定，高血壓患者每月可報(bào)銷最多300元，當(dāng)月實(shí)際門診費(fèi)用為500元時(shí)，報(bào)銷金額為多少？A.200元B.300元C.500元D.0元9.醫(yī)保結(jié)算中，以下哪項(xiàng)屬于“按病種分值付費(fèi)（DIP）”模式？A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按床日付費(fèi)C.按人頭付費(fèi)D.按病種分值付費(fèi)10.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，若遇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不接收，可向以下哪個(gè)部門投訴？A.當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門C.商業(yè)保險(xiǎn)公司D.衛(wèi)生健康委二、多選題（共5題，每題3分）1.醫(yī)保結(jié)算時(shí)，以下哪些屬于“個(gè)人賬戶”支付范圍？A.門診普通費(fèi)用B.住院費(fèi)用C.定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用D.職工住院期間的護(hù)理費(fèi)用2.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，以下哪些情況需辦理備案手續(xù)？A.因工作調(diào)動(dòng)需異地就醫(yī)B.因旅游需異地就醫(yī)C.因家庭原因需異地就醫(yī)D.因突發(fā)疾病需異地就醫(yī)3.醫(yī)保結(jié)算中，以下哪些屬于“欺詐騙?！毙袨?？A.虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用B.串換藥品和診療項(xiàng)目C.套取醫(yī)?；餌.使用非醫(yī)保目錄藥品4.門診統(tǒng)籌報(bào)銷時(shí)，以下哪些情況可享受報(bào)銷待遇？A.慢性病門診費(fèi)用B.住院前3天門診費(fèi)用C.住院期間門診費(fèi)用D.門診急診費(fèi)用5.醫(yī)保結(jié)算中，以下哪些屬于“按項(xiàng)目付費(fèi)”模式？A.醫(yī)療檢查費(fèi)用B.醫(yī)療手術(shù)費(fèi)用C.藥品費(fèi)用D.護(hù)理費(fèi)用三、判斷題（共10題，每題1分）1.醫(yī)保結(jié)算時(shí)，參保人員需攜帶社保卡和身份證才能辦理報(bào)銷手續(xù)。（√）2.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，報(bào)銷比例與參保地相同。（×）3.門診慢性病患者可使用個(gè)人賬戶資金支付自付費(fèi)用。（√）4.醫(yī)保結(jié)算中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可自行調(diào)整報(bào)銷比例。（×）5.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц斗轻t(yī)療費(fèi)用。（×）6.異地就醫(yī)備案手續(xù)可通過線上渠道辦理。（√）7.醫(yī)保結(jié)算時(shí)，個(gè)人賬戶資金可全部用于支付住院費(fèi)用。（×）8.醫(yī)保結(jié)算中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需按規(guī)定上傳結(jié)算信息。（√）9.門診統(tǒng)籌報(bào)銷有起付線限制。（√）10.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц侗＝∑焚M(fèi)用。（×）四、簡答題（共5題，每題5分）1.簡述醫(yī)保結(jié)算中“按病種分值付費(fèi)（DIP）”模式的含義及優(yōu)勢(shì)。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算流程有哪些關(guān)鍵步驟？3.醫(yī)保結(jié)算時(shí)，個(gè)人賬戶資金如何使用？4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如何避免“欺詐騙?！毙袨?？5.門診統(tǒng)籌報(bào)銷有哪些限制條件？五、論述題（共2題，每題10分）1.結(jié)合實(shí)際，分析醫(yī)保結(jié)算流程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施。2.論述醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的影響，并提出優(yōu)化建議。答案與解析一、單選題1.C解析：醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥H限于符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)、藥品和診療項(xiàng)目，超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍的費(fèi)用不屬于報(bào)銷范圍。2.A解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算需在參保地醫(yī)保局辦理備案手續(xù)，其他選項(xiàng)均為輔助措施或非必要流程。3.B解析：乙類藥品需個(gè)人自付一定比例，若未自付部分費(fèi)用，需補(bǔ)足自付金額后報(bào)銷。4.A解析：門診慢性病患者報(bào)銷有上限，超出部分不報(bào)銷，故報(bào)銷金額為1000元。5.C解析：定點(diǎn)零售藥店購藥結(jié)算采用“先支付后報(bào)銷”模式，其他選項(xiàng)多為直接結(jié)算。6.B解析：未按規(guī)定上傳結(jié)算信息將面臨暫停醫(yī)保結(jié)算資格的處罰，其他處罰較輕。7.A解析：丙類藥品全部費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。8.B解析：門診統(tǒng)籌報(bào)銷有上限，超出部分不報(bào)銷，故報(bào)銷金額為300元。9.D解析：按病種分值付費(fèi)（DIP）是按病種付費(fèi)的一種模式，其他選項(xiàng)為其他付費(fèi)方式。10.A解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算遇問題可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局投訴，其他部門非主管單位。二、多選題1.A、C解析：個(gè)人賬戶資金主要用于門診普通費(fèi)用和定點(diǎn)零售藥店購藥，住院費(fèi)用需按比例報(bào)銷。2.A、C、D解析：異地就醫(yī)備案適用于工作調(diào)動(dòng)、家庭原因和突發(fā)疾病，旅游不屬于合規(guī)情況。3.A、B、C解析：虛報(bào)費(fèi)用、串換項(xiàng)目、套取基金均屬于欺詐騙保行為，護(hù)理費(fèi)用不屬于此類。4.A、D解析：門診統(tǒng)籌報(bào)銷適用于慢性病和急診，住院期間門診費(fèi)用及住院前3天費(fèi)用通常不報(bào)銷。5.A、B、D解析：按項(xiàng)目付費(fèi)適用于檢查、手術(shù)和護(hù)理，藥品費(fèi)用通常按比例報(bào)銷。三、判斷題1.√2.×解析：異地就醫(yī)報(bào)銷比例通常低于參保地。3.√4.×解析：報(bào)銷比例由醫(yī)保政策規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無權(quán)調(diào)整。5.×6.√7.×解析：個(gè)人賬戶資金主要用于門診，住院費(fèi)用需按比例報(bào)銷。8.√9.√10.×四、簡答題1.簡述醫(yī)保結(jié)算中“按病種分值付費(fèi)（DIP）”模式的含義及優(yōu)勢(shì)。含義：按病種確定分值，乘以權(quán)重系數(shù)計(jì)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。優(yōu)勢(shì)：規(guī)范診療行為，減少不必要的檢查和治療，提高基金使用效率。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算流程有哪些關(guān)鍵步驟？步驟：①參保地備案；②選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③就醫(yī)結(jié)算；④返回參保地報(bào)銷。3.醫(yī)保結(jié)算時(shí)，個(gè)人賬戶資金如何使用？使用范圍：門診費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購藥、住院個(gè)人自付部分等。4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如何避免“欺詐騙?！毙袨?？措施：①規(guī)范診療行為；②嚴(yán)格核對(duì)患者信息；③按規(guī)定上傳結(jié)算信息；④加強(qiáng)內(nèi)部管理。5.門診統(tǒng)籌報(bào)銷有哪些限制條件？限制：①起付線；②報(bào)銷比例；③報(bào)銷上限；④適用病種限制。五、論述題1.結(jié)合實(shí)際，分析醫(yī)保結(jié)算流程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施。風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：①虛假報(bào)銷；②過度醫(yī)療；③信息上傳不及時(shí)；④異地結(jié)算糾紛。應(yīng)對(duì)措施：①加