養(yǎng)老院醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)安全與衛(wèi)生規(guī)范》等法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)標準和行業(yè)最佳實踐，結(jié)合XX集團母公司關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定，以及本公司為防控醫(yī)療護理服務(wù)專項風險、規(guī)范業(yè)務(wù)流程、提升服務(wù)品質(zhì)的內(nèi)部需求，制定本制度。制度旨在明確醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量管理的組織架構(gòu)、職責分工、操作標準、運行機制和保障措施，確保服務(wù)對象獲得安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療護理服務(wù)。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬養(yǎng)老機構(gòu)及全體員工，覆蓋養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)療護理服務(wù)的提供、監(jiān)督、評估和改進環(huán)節(jié)，包括但不限于健康管理、藥物治療、急救護理、康復(fù)護理、心理護理及臨終關(guān)懷等場景。第三條本制度下列術(shù)語定義如下：（一）“XX專項管理”指公司針對醫(yī)療護理服務(wù)領(lǐng)域建立的系統(tǒng)性管理機制，包括風險識別、標準執(zhí)行、質(zhì)量監(jiān)控、持續(xù)改進等全流程管控活動。其外延涵蓋服務(wù)流程設(shè)計、人員資質(zhì)管理、物資設(shè)備保障、信息系統(tǒng)支持及合規(guī)性審查等要素。（二）“XX風險”指醫(yī)療護理服務(wù)過程中可能對患者健康、生命安全或機構(gòu)聲譽造成損害的不確定性事件，包括醫(yī)療差錯、護理缺陷、感染傳播、用藥不當、服務(wù)糾紛等潛在危害。（三）“XX合規(guī)”指醫(yī)療護理服務(wù)活動嚴格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、機構(gòu)制度及操作規(guī)程，確保服務(wù)行為的合法性、合理性與適當性。第四條XX專項管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保所有醫(yī)療護理服務(wù)環(huán)節(jié)納入制度管控范圍，不留盲區(qū)；（二）責任到人原則：明確各層級、各崗位的職責權(quán)限，實現(xiàn)責任可追溯；（三）風險導(dǎo)向原則：優(yōu)先防控高風險環(huán)節(jié)，動態(tài)調(diào)整管理資源；（四）持續(xù)改進原則：通過PDCA循環(huán)機制優(yōu)化服務(wù)流程，提升質(zhì)量水平。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條公司主要負責人對公司醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量負總責，承擔第一責任人的領(lǐng)導(dǎo)責任；分管醫(yī)療護理服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責任人，負責專項管理的組織實施和日常監(jiān)督。第六條設(shè)立醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負責人擔任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔任副組長，成員包括醫(yī)療護理部、質(zhì)量監(jiān)督部、人力資源部、后勤保障部等相關(guān)部門負責人。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定和修訂醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量管理制度；（二）協(xié)調(diào)跨部門重大質(zhì)量問題的解決；（三）審批專項管理的重要決策事項；（四）定期聽取專項管理工作的匯報和評估。第七條明確以下三類主體的職責分工：（一）牽頭部門：醫(yī)療護理部負責牽頭制定專項管理制度，組織開展風險識別與評估，監(jiān)督各機構(gòu)執(zhí)行情況，定期提交管理報告；牽頭部門還應(yīng)統(tǒng)籌業(yè)務(wù)培訓(xùn)、質(zhì)量考核及信息化系統(tǒng)建設(shè)。（二）專責部門：質(zhì)量監(jiān)督部負責制定質(zhì)量標準，審核服務(wù)流程合規(guī)性，開展飛行檢查，處置重大質(zhì)量事件；財務(wù)部負責審核醫(yī)療費用的合規(guī)性，監(jiān)督醫(yī)?；鹗褂?；人力資源部負責參與人員資質(zhì)審核與培訓(xùn)考核。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：養(yǎng)老機構(gòu)作為服務(wù)提供主體，需落實本機構(gòu)醫(yī)療護理服務(wù)規(guī)范，開展日常風險排查，建立問題臺賬，定期上報管理情況。第八條基層執(zhí)行崗位（如護士、醫(yī)生、康復(fù)師、藥劑師等）應(yīng)履行以下合規(guī)操作責任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，保證執(zhí)行服務(wù)規(guī)范；（二）發(fā)現(xiàn)XX風險時，按流程及時上報；（三）參與服務(wù)質(zhì)量的自我評估與改進；（四）配合專項檢查，如實反映情況。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條醫(yī)療護理服務(wù)流程規(guī)范：醫(yī)療護理服務(wù)應(yīng)嚴格遵循診療規(guī)范，包括但不限于病歷書寫、處方管理、查對制度、交接班制度及緊急情況處置流程。各機構(gòu)需建立標準化服務(wù)模板，并定期組織評估。第十條人員資質(zhì)與能力管理：從事醫(yī)療護理服務(wù)的人員必須持有合法執(zhí)業(yè)資格，機構(gòu)需建立人員檔案，每年開展能力評估。重點崗位（如醫(yī)生、藥劑師、急救人員）應(yīng)接受專項培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。第十一條藥物管理：實行藥品分類存儲，定期盤點，過期藥品按規(guī)定銷毀；處方審核需遵循“三查七對”原則，特殊藥品需雙人核對；建立用藥不良反應(yīng)監(jiān)測機制，及時記錄并上報。第十二條感染防控：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療器械需規(guī)范消毒，病區(qū)環(huán)境定期消毒，重點人群（如傳染性疾病患者）需實施隔離措施；建立感染事件應(yīng)急處置預(yù)案。第十三條急救能力建設(shè)：機構(gòu)需配備急救設(shè)備和藥品，指定急救小組，開展急救演練；建立與附近醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)動機制，確保緊急情況快速響應(yīng)。第十四條服務(wù)對象隱私保護：嚴禁泄露服務(wù)對象的個人信息及健康狀況，醫(yī)療記錄需加密存儲，未經(jīng)授權(quán)不得復(fù)印或傳播；建立隱私事件處置流程。第十五條服務(wù)質(zhì)量評估：機構(gòu)需建立服務(wù)對象滿意度調(diào)查機制，定期收集反饋，形成分析報告；醫(yī)療護理部每年組織全面評估，結(jié)果與績效考核掛鉤。第十六條禁止性行為：嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)，嚴禁使用過期藥品或劣質(zhì)耗材，嚴禁收受服務(wù)對象財物，嚴禁篡改醫(yī)療記錄，嚴禁對患者實施非治療性傷害。第十七條專項風險防控：重點關(guān)注用藥錯誤、感染傳播、跌倒、壓瘡、心理傷害等高風險環(huán)節(jié)，建立風險分級管控清單，實施針對性預(yù)防措施。第四章專項管理運行機制第十八條制度動態(tài)更新機制：醫(yī)療護理部每年至少評估一次制度有效性，根據(jù)法律法規(guī)變化、行業(yè)動態(tài)及管理實踐調(diào)整制度內(nèi)容，重大修訂需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議。第十九條風險識別預(yù)警機制：機構(gòu)每月開展風險排查，匯總上報醫(yī)療護理部；部內(nèi)每季度組織分級評估，對高風險問題發(fā)布預(yù)警通知，指導(dǎo)整改。第二十條合規(guī)審查機制：將XX合規(guī)審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點：（一）新服務(wù)項目啟動前，需經(jīng)醫(yī)療護理部審批；（二）重大醫(yī)療決策需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組決策；（三）合同簽訂前，需確認服務(wù)條款的合規(guī)性；（四）未經(jīng)審查或?qū)彶椴煌ㄟ^的項目，一律不得實施。第二十一條風險應(yīng)對機制：（一）一般風險由機構(gòu)自行處置，需記錄處置過程；（二）重大風險需啟動應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)療護理部、質(zhì)量監(jiān)督部協(xié)同處置；（三）涉及外部機構(gòu)（如合作醫(yī)院）的風險，需建立聯(lián)合處置機制；（四）所有風險事件處置完畢后，需形成報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組。第二十二條責任追究機制：（一）違規(guī)情形包括但不限于違反操作規(guī)范、泄露隱私、收受財物等；（二）處罰標準分為警告、罰款、降級、解除勞動合同等；（三）處罰需與違規(guī)后果、主觀惡性及整改情況掛鉤；（四）嚴重違規(guī)需聯(lián)動績效考核及紀律處分。第二十三條評估改進機制：（一）醫(yī)療護理部每半年對制度運行情況開展評估；（二）評估內(nèi)容包括流程覆蓋率、問題整改率、服務(wù)滿意度等；（三）評估結(jié)果需形成報告，提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議，明確改進方向。第五章專項管理保障措施第二十四條組織保障：各級領(lǐng)導(dǎo)需定期聽取專項管理匯報，協(xié)調(diào)解決重大問題；醫(yī)療護理部設(shè)立專項管理辦公室，負責日常事務(wù)。第二十五條考核激勵機制：（一）將XX專項管理納入部門年度考核指標；（二）服務(wù)對象滿意度連續(xù)排名后X名的機構(gòu)，負責人需述職；（三）考核結(jié)果與評優(yōu)評先直接掛鉤。第二十六條培訓(xùn)宣傳機制：（一）管理層每年參加合規(guī)履職培訓(xùn)；（二）一線員工每月接受操作規(guī)范培訓(xùn)；（三）通過內(nèi)刊、宣傳欄、專題會議等方式強化合規(guī)意識。第二十七條信息化支撐：（一）開發(fā)醫(yī)療護理服務(wù)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)流程電子化；（二）建立風險預(yù)警模塊，實時監(jiān)控異常指標；（三）通過數(shù)據(jù)分析優(yōu)化資源配置。第二十八條文化建設(shè)：（一）編制《醫(yī)療護理服務(wù)合規(guī)手冊》，人手一冊；（二）每年簽署合規(guī)承諾書，強化責任意識；（三）設(shè)立合規(guī)舉報箱，鼓勵全員參與監(jiān)督。第二十九條報告制度：（一）風險事件報告：機構(gòu)每日上報當日風險事件，醫(yī)療護理部每周匯總；（二）年度管理報告：醫(yī)療護理部需在次年X月提交年度報告，內(nèi)容涵蓋合規(guī)情況、問題整改