一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：小兒外科止血課件01前言前言我在小兒外科工作了15年，最常說的一句話是：“小兒止血，既是技術(shù)活，更是心細(xì)活?！辈煌诔扇耍⒆拥难芗?xì)如發(fā)絲，凝血機(jī)制尚不成熟，加上哭鬧時(shí)血壓波動(dòng)大，哪怕是看似微小的出血，都可能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展成危及生命的狀況。記得有年冬天，一個(gè)4歲的男孩玩滑板時(shí)摔破了肘部，家長以為只是皮外傷，用紙巾按了半小時(shí)，結(jié)果孩子臉色發(fā)白、哭著說“頭暈”，送到急診時(shí)已經(jīng)中度貧血——這讓我更深刻地意識(shí)到：小兒止血不僅需要精準(zhǔn)的操作技巧，更需要對(duì)患兒生理、心理特點(diǎn)的全面把握。作為外科基本技能的核心環(huán)節(jié)，止血在小兒外科中尤其關(guān)鍵。從新生兒的臍部出血，到學(xué)齡期兒童的外傷止血，再到先天性疾病手術(shù)中的精細(xì)止血，每一步都考驗(yàn)著醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)與耐心。今天，我想以一個(gè)真實(shí)的病例為線索，和大家聊聊小兒外科止血的護(hù)理要點(diǎn)——這不僅是技術(shù)的傳遞，更是對(duì)“小患者”這個(gè)特殊群體的理解與守護(hù)。02病例介紹病例介紹去年9月的一個(gè)傍晚，急診送來了3歲的小宇。他媽媽抱著孩子，聲音帶著哭腔：“大夫，他剛才爬椅子夠玩具，摔下來撞在桌角上，肚子劃了個(gè)口子，血止不住！”我接過小宇時(shí)，能感覺到他小小的身體在劇烈顫抖，額頭全是冷汗。查體發(fā)現(xiàn)：小宇左上腹有一道約3cm的不規(guī)則傷口，深達(dá)皮下，可見活動(dòng)性出血，顏色暗紅，按壓后出血減緩但未停止；心率145次/分（正常3歲兒童心率90-130次/分），呼吸32次/分（正常20-30次/分），血壓85/50mmHg（正常約90/60mmHg），四肢末梢稍涼；血常規(guī)提示血紅蛋白105g/L（正常110-160g/L），血小板180×10?/L（正常125-350×10?/L），凝血功能PT13秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-35秒）。病例介紹初步判斷為腹部外傷導(dǎo)致的小靜脈破裂出血，存在失血性休克早期表現(xiàn)。緊急處理包括：無菌紗布加壓包扎傷口，建立靜脈通路快速補(bǔ)液（生理鹽水20ml/kg），監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)安撫小宇情緒（給他遞了個(gè)安撫小熊，他攥著小熊漸漸不哭了）。30分鐘后，心率降至120次/分，血壓90/60mmHg，傷口滲血明顯減少，收住小兒外科病房進(jìn)一步治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、快準(zhǔn)穩(wěn)”。我常和年輕護(hù)士說：“評(píng)估不僅要看出血本身，還要看孩子的整體狀態(tài)——他的哭喊聲是不是越來越弱？手腳是不是越來越?jīng)?？這些細(xì)節(jié)比化驗(yàn)單更能反映病情變化?！毙g(shù)前評(píng)估出血情況評(píng)估：這是核心。小宇的傷口出血呈暗紅色、按壓可減緩，符合靜脈出血特點(diǎn)；若為動(dòng)脈出血，血液會(huì)呈鮮紅色、噴射狀，按壓難度更大；若僅為滲血，多為毛細(xì)血管損傷。需記錄出血速度（如“每5分鐘浸透1塊紗布”）、出血量（估計(jì)約80ml，占患兒血容量10%左右，屬中度失血）。生命體征評(píng)估：除了心率、血壓、呼吸，重點(diǎn)觀察末梢循環(huán)（如甲床蒼白程度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，小宇的甲床蒼白，再充盈時(shí)間4秒，提示灌注不足）、尿量（術(shù)前未排尿，但觸摸膀胱區(qū)無明顯膨隆，需警惕腎灌注減少）。凝血功能評(píng)估：小宇的凝血指標(biāo)基本正常，排除了血友病等先天性凝血障礙，但需注意小兒血小板黏附功能較弱，止血后仍可能因活動(dòng)、哭鬧導(dǎo)致再次出血。心理狀態(tài)評(píng)估：小宇一開始劇烈哭鬧，拒絕醫(yī)護(hù)人員觸碰傷口，對(duì)穿白大褂的人有明顯恐懼（躲進(jìn)媽媽懷里，攥緊小熊），這會(huì)增加血壓波動(dòng)，加重出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后評(píng)估小宇接受了清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中證實(shí)為腹壁淺靜脈破裂，結(jié)扎止血后縫合傷口。術(shù)后返回病房，護(hù)理評(píng)估需重點(diǎn)轉(zhuǎn)向：01傷口情況：觀察敷料是否滲血（術(shù)后2小時(shí)敷料干燥，無滲液）、周圍皮膚有無紅腫（局部稍腫脹，無皮溫升高）。02引流液觀察：雖未放置引流管，但需注意傷口深部是否積血（觸診傷口周圍無波動(dòng)感）。03生命體征動(dòng)態(tài)變化：術(shù)后4小時(shí)心率110次/分，血壓95/60mmHg，末梢溫暖，甲床紅潤，再充盈時(shí)間2秒，提示循環(huán)穩(wěn)定。04疼痛與舒適度：小宇術(shù)后1小時(shí)開始哭鬧，自述“傷口疼”，但能被玩具轉(zhuǎn)移注意力，未達(dá)到需要藥物鎮(zhèn)痛的程度。0504護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)樾∮钪贫艘韵伦o(hù)理診斷，每個(gè)診斷都緊扣“小兒”的特殊性：2體液不足與急性失血及體液丟失有關(guān)：依據(jù)是小宇術(shù)前心率增快、血壓偏低、末梢循環(huán)差，血紅蛋白降低。3急性疼痛與組織損傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)：依據(jù)是術(shù)后患兒哭鬧、自述疼痛，行為上表現(xiàn)為拒絕觸碰傷口。4焦慮/恐懼（患兒及家長）與疾病創(chuàng)傷、環(huán)境陌生、對(duì)預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)：依據(jù)是小宇抗拒醫(yī)護(hù)操作、依賴安撫物，家長反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留疤？”“會(huì)不會(huì)影響內(nèi)臟？”。5潛在并發(fā)癥：失血性休克、傷口感染、二次出血：依據(jù)是小兒血管脆弱、凝血功能不完善，且患兒年齡小，可能因抓撓傷口導(dǎo)致出血。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“具體、可衡量、有針對(duì)性”。比如“體液不足”的目標(biāo)不能只是“糾正脫水”，而應(yīng)是“術(shù)后6小時(shí)內(nèi)心率≤120次/分，血壓≥90/60mmHg，尿量≥1ml/kg/h”。針對(duì)“體液不足”的護(hù)理措施快速補(bǔ)液：術(shù)前遵醫(yī)囑予生理鹽水20ml/kg（小宇體重15kg，即300ml）快速靜滴（30分鐘內(nèi)輸完），術(shù)后繼續(xù)維持補(bǔ)液（1/2張含鈉液，100ml/kg/d），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）維持在5-8cmH?O（小宇CVP6cmH?O，提示容量合適）。精準(zhǔn)記錄出入量：使用小兒專用量杯記錄尿量（術(shù)后2小時(shí)排尿30ml，符合1ml/kg/h的目標(biāo)），同時(shí)記錄嘔吐、出汗等隱性失水（小宇未嘔吐，出汗少）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每30分鐘測(cè)一次心率、血壓，每2小時(shí)復(fù)查血常規(guī)（術(shù)后4小時(shí)血紅蛋白115g/L，提示補(bǔ)液有效）。針對(duì)“急性疼痛”的護(hù)理措施小兒對(duì)疼痛的表達(dá)不清晰，需結(jié)合行為評(píng)估（FLACC評(píng)分：小宇術(shù)后1小時(shí)評(píng)分3分，屬輕度疼痛）。非藥物鎮(zhèn)痛：這是首選。用小宇喜歡的卡通貼紙貼在床頭，播放他熟悉的兒歌（媽媽說他最愛《小星星》），讓媽媽抱著他輕拍背部；用溫毛巾（38℃）敷在傷口周圍（避開傷口），緩解肌肉緊張。藥物鎮(zhèn)痛：若FLACC評(píng)分≥4分，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚10mg/kg口服（小宇未達(dá)到閾值，未用藥）。需注意：小兒肝腎功能未成熟，避免使用非甾體抗炎藥（如布洛芬），更禁用阿片類藥物（如嗎啡）除非必要。針對(duì)“焦慮/恐懼”的護(hù)理措施患兒安撫：允許小宇全程攜帶安撫小熊，用他能理解的語言解釋操作（“阿姨輕輕摸一下傷口，就像媽媽檢查你的小玩具有沒有壞”）；操作前先和他玩“木頭人”游戲，分散注意力。家長心理支持：主動(dòng)向小宇媽媽解釋病情（“傷口不深，沒有傷到內(nèi)臟，縫合后愈合很快”），展示類似病例的愈合照片（減少對(duì)“留疤”的擔(dān)憂）；教她如何配合（如固定小宇的四肢時(shí)動(dòng)作要輕，避免拉扯傷口）。針對(duì)“潛在并發(fā)癥”的預(yù)防措施1失血性休克：重點(diǎn)觀察早期跡象（如突然煩躁、心率＞130次/分、尿量＜1ml/kg/h），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)保持靜脈通路通暢，備血200ml（同型血）。2傷口感染：嚴(yán)格無菌操作換藥（術(shù)后第1天換第一次藥，用0.5%碘伏消毒，避免酒精刺激），觀察傷口有無滲液、異味（小宇傷口干燥，無異常）。3二次出血：限制小宇劇烈活動(dòng)（如跑跳、攀爬），給穿寬松衣物避免摩擦傷口；指導(dǎo)家長注意觀察（如敷料突然滲血、小宇突然說“傷口熱熱的疼”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在小兒外科，并發(fā)癥往往“來勢(shì)快、變化多”，需要護(hù)士“眼尖、手快、腦靈”。以小宇為例，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥：失血性休克術(shù)后2小時(shí)，小宇突然出現(xiàn)煩躁、踢被子，心率升至135次/分，我立即觸診其手腳——有些涼，再看尿量：術(shù)后2小時(shí)僅20ml（不足1ml/kg/h）。這是休克早期信號(hào)！立即通知醫(yī)生，復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白100g/L（較前下降），考慮可能存在傷口深部滲血。緊急拆開敷料，發(fā)現(xiàn)傷口周圍有皮下瘀斑，觸診有波動(dòng)感——深部積血！立即在無菌操作下穿刺抽出約20ml不凝血，加壓包扎后，予紅細(xì)胞懸液50ml輸注。30分鐘后，小宇心率降至120次/分，尿量增加，轉(zhuǎn)危為安。傷口感染術(shù)后第3天，小宇媽媽說他“有點(diǎn)發(fā)熱”，測(cè)體溫37.8℃（小兒正常體溫36-37.5℃）。檢查傷口：周圍皮膚稍紅，無明顯滲液，皮溫略高。這是感染早期嗎？我們立即做了血常規(guī)（白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，輕度升高）和C反應(yīng)蛋白（8mg/L，正常＜10mg/L），結(jié)果無明顯異常。再追問家長：“今天有沒有給孩子吃海鮮？”媽媽說：“他鬧著要吃蝦，我喂了幾只。”哦，原來是過敏反應(yīng)！更換為純棉衣物，予氯雷他定2.5mg口服，1小時(shí)后體溫降至37.2℃，皮疹消退。這提醒我們：小兒發(fā)熱未必是感染，需結(jié)合多因素判斷。07健康教育健康教育健康教育是“預(yù)防復(fù)發(fā)、促進(jìn)康復(fù)”的關(guān)鍵，必須“分階段、個(gè)體化”。小宇出院前，我們針對(duì)他和家長做了詳細(xì)指導(dǎo)：術(shù)后1周內(nèi)（居家護(hù)理期）1傷口護(hù)理：保持敷料干燥（洗澡時(shí)用防水貼覆蓋），每天用碘伏消毒2次（小宇媽媽一開始不敢動(dòng)手，我們現(xiàn)場(chǎng)示范“棉簽從中心向外打圈”）；若敷料滲血、滲液，立即來院。2活動(dòng)限制：避免跑跳、攀爬（小宇喜歡騎平衡車，家長需暫時(shí)收起來），睡覺盡量平躺（側(cè)睡可能壓迫傷口）。3飲食指導(dǎo)：多吃富含維生素C的食物（如獼猴桃、橙子）促進(jìn)愈合，避免辛辣、海鮮（小宇對(duì)蝦過敏，特別提醒）。出院后1-3個(gè)月（康復(fù)隨訪期）瘢痕管理：傷口愈合后（約術(shù)后7天拆線），開始涂抹硅酮凝膠（每天2次，按摩至吸收），減少瘢痕增生；避免陽光暴曬（外出戴遮陽帽）。復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1周拆線，術(shù)后2周、1個(gè)月復(fù)查（重點(diǎn)看傷口愈合情況、有無瘢痕攣縮）。預(yù)防外傷：教小宇媽媽“家庭安全改造”（桌角包防撞條、椅子固定），用他能理解的語言說：“小椅子不是小城堡，不能隨便爬哦！”08總結(jié)總結(jié)回顧小宇的護(hù)理過程，我最深的感受是：小兒外科止血，從來不是“止住血就結(jié)束”，而是一個(gè)“生理-心理-社會(huì)”多維度的照護(hù)過程。從評(píng)估時(shí)關(guān)注孩子的哭鬧聲，到鎮(zhèn)痛時(shí)選擇他喜歡的兒歌；從預(yù)防休克時(shí)的“眼觀六