匯報人:XXXX2026.01.20內(nèi)科護理質(zhì)控的年度工作總結(jié)CONTENTS目錄01

年度工作概述與目標回顧02

質(zhì)控體系優(yōu)化與制度建設成效03

重點環(huán)節(jié)質(zhì)量管控實施效果04

護理人員培訓與能力提升工程CONTENTS目錄05

信息化建設與質(zhì)量數(shù)據(jù)應用06

核心質(zhì)量指標完成情況分析07

工作中存在的問題與不足08

下年度工作計劃與改進措施年度工作概述與目標回顧01內(nèi)科護理質(zhì)控工作背景與政策依據(jù)醫(yī)療環(huán)境發(fā)展與患者需求變化2025年，醫(yī)療技術(shù)持續(xù)進步，患者對護理服務的需求不斷增長，對護理質(zhì)量提出了更高要求。內(nèi)科患者病情復雜、老年患者多、基礎(chǔ)疾病多，護理風險高，對護理質(zhì)量安全管理提出了嚴峻挑戰(zhàn)。國家政策與行業(yè)規(guī)范要求依據(jù)三級醫(yī)院評審標準（2025年版）及國家衛(wèi)健委護理質(zhì)量安全管理規(guī)范要求，護理質(zhì)控工作需圍繞患者安全、護理規(guī)范、服務效能三大主線，建立完善的護理質(zhì)控體系。醫(yī)院及科室發(fā)展目標導向為響應醫(yī)院“強基礎(chǔ)、抓重點、促規(guī)范、提質(zhì)量”的核心工作思路，內(nèi)科護理質(zhì)控工作以保障患者安全、提升護理質(zhì)量、改善患者體驗為目標，持續(xù)優(yōu)化質(zhì)控流程與標準。配圖中年度總體工作目標與核心思路01年度總體工作目標以“強基礎(chǔ)、抓重點、促規(guī)范、提質(zhì)量”為核心，圍繞患者安全、護理規(guī)范、服務效能三大主線，建立完善的護理質(zhì)控體系，提高護理人員專業(yè)素質(zhì)，優(yōu)化護理流程，確?；颊邼M意度和護理質(zhì)量持續(xù)提高。02具體工作目標修訂護理質(zhì)量評價標準，新增危急值處理時效性等量化指標；強化三級質(zhì)控網(wǎng)絡，提升問題整改完成率至98%以上；降低護理不良事件發(fā)生率，患者護理滿意度提升至96%以上。03年度工作核心思路以“強基礎(chǔ)、抓重點、促規(guī)范、提質(zhì)量”為核心，圍繞患者安全、護理規(guī)范、服務效能三大主線，通過完善質(zhì)控體系、強化過程監(jiān)管、深化培訓賦能、推進信息化支撐等舉措，全面提升護理質(zhì)量。04質(zhì)控體系框架構(gòu)建構(gòu)建“制度-培訓-督導-改進”閉環(huán)管理體系，修訂護理質(zhì)量評價標準，新增量化指標，組建由護理部、科護士長、病區(qū)質(zhì)控護士構(gòu)成的三級質(zhì)控網(wǎng)絡。質(zhì)控組織架構(gòu)與三級管理網(wǎng)絡建設

01三級質(zhì)控組織架構(gòu)構(gòu)建建立由護理部、科護士長、病區(qū)質(zhì)控護士構(gòu)成的三級護理質(zhì)量控制體系。一級質(zhì)控由科室護士長負責，每日對本科室護理工作進行全面檢查和監(jiān)督；二級質(zhì)控由各片區(qū)護士長組成，每周對所負責片區(qū)科室進行護理質(zhì)量檢查；三級質(zhì)控由護理部質(zhì)控小組負責，每月對全院各科室進行護理質(zhì)量綜合檢查。

02質(zhì)控小組組建與職責分工成立科室護理質(zhì)量管理小組，各質(zhì)控組員分工明確，職責清晰。組織每月質(zhì)控會議，加強護理質(zhì)量管理，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。各級護理管理人員及各級質(zhì)控人員認真履行職責，抓好分管護理質(zhì)控工作。

03病區(qū)質(zhì)控護士認證與上崗管理病區(qū)質(zhì)控護士需經(jīng)考核認證后上崗，確保其具備相應的質(zhì)控能力與專業(yè)素養(yǎng)，為三級質(zhì)控網(wǎng)絡的基層有效運作提供人員保障。

04質(zhì)控網(wǎng)絡運行與協(xié)作機制全年開展質(zhì)控小組會議12次，分析典型問題56項，制定改進措施78條。各級質(zhì)控組織分工明確，形成完整的護理質(zhì)量控制網(wǎng)絡，通過定期與不定期檢查、反饋、整改，確保護理質(zhì)量得到持續(xù)監(jiān)控與改進。質(zhì)控體系優(yōu)化與制度建設成效02護理質(zhì)量評價標準修訂與量化指標新增修訂依據(jù)與原則依據(jù)三級醫(yī)院評審標準（2025年版）及國家衛(wèi)健委護理質(zhì)量安全管理規(guī)范要求，結(jié)合內(nèi)科臨床特點，以患者安全、護理規(guī)范、服務效能為核心修訂標準。核心評價標準更新將患者安全目標、臨床路徑護理要點納入核心指標，完善《護理交接班制度》《分級護理制度》等，確保制度的科學性和實用性。新增量化指標明細新增"危急值處理時效性"、"高警示藥品雙人核對執(zhí)行率"、"護理記錄完整性"、"壓瘡風險評估正確率"等12項量化指標，提升評價可操作性。標準宣貫與執(zhí)行組織全科護士學習修訂后的評價標準及新增指標，通過理論考核、操作示范等方式確保全員掌握，全年開展標準解讀培訓4次，覆蓋100%護理人員。核心制度落實與流程規(guī)范化成果

核心制度執(zhí)行情況嚴格落實查對制度，操作時嚴格執(zhí)行三查七對，病危、病重一級護理的各項護理、藥物與治療均詳細核對并記錄簽字。定期組織學習《遼寧省護理工作標準與規(guī)范》，如新增的“腕帶標識制度”等，通過行政查房檢查制度落實情況，強化護士對制度的理解與執(zhí)行。

護理流程優(yōu)化成果針對內(nèi)科患者特點，優(yōu)化了患者入院評估、健康教育、出院指導等護理流程。制定并實施了?？谱o理指引，如針對老年患者、慢性病患者的個性化護理流程，提升了護理工作的條理性和規(guī)范性，基礎(chǔ)護理合格率達到100%。

護理文書書寫規(guī)范制定詳細的護理文書書寫規(guī)范和評分標準，每月對各科室的護理文書進行檢查和評價，重點關(guān)注記錄的及時性、準確性、完整性和規(guī)范性。通過專項培訓和反饋機制，護理文書書寫質(zhì)量顯著提高，為醫(yī)療糾紛防范提供有力證據(jù)。

特殊環(huán)節(jié)質(zhì)量控制加強對危重患者管理，檢查、指導、協(xié)助夜班護士工作，確保危重病人護理措施落實。強化急救藥品和設備管理，急救物品完好率達100%。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，消毒隔離工作質(zhì)量合格率100%，有效預防院內(nèi)感染。PDCA循環(huán)在質(zhì)量改進中的實踐應用

計劃階段（Plan）：問題識別與目標設定針對靜脈輸液外滲率0.8%、壓瘡風險評估正確率92%等問題，結(jié)合三級醫(yī)院評審標準，制定改進目標：將靜脈輸液外滲率降至0.3%以下，壓瘡風險評估正確率提升至98%以上，并明確改進措施與責任人。

執(zhí)行階段（Do）：措施落實與過程監(jiān)控修訂護理質(zhì)量評價標準，新增“危急值處理時效性”等量化指標；推行“床頭質(zhì)控卡”制度，動態(tài)監(jiān)測危重患者護理措施落實情況；開展靜脈輸液規(guī)范操作、壓瘡預防專項培訓，覆蓋科室全體護理人員。

檢查階段（Check）：效果評估與數(shù)據(jù)對比通過三級質(zhì)控網(wǎng)絡進行多輪次檢查，對比改進前后數(shù)據(jù)：靜脈輸液外滲率由0.8%降至0.3%，壓瘡風險評估正確率從92%提升至98.5%，均達成預設目標；同時發(fā)現(xiàn)個別護士對新評價標準理解不夠深入的問題。

處理階段（Act）：經(jīng)驗固化與持續(xù)改進將有效的改進措施納入科室護理工作制度與操作流程，如“床頭質(zhì)控卡”制度常態(tài)化；針對檢查中發(fā)現(xiàn)的標準理解問題，組織專題再培訓與考核，確保全員掌握；對未解決問題，如個別高風險操作規(guī)范率有待進一步提升，納入下一輪PDCA循環(huán)。重點環(huán)節(jié)質(zhì)量管控實施效果03危重癥患者護理質(zhì)量動態(tài)管理成效

床頭質(zhì)控卡制度實施效果推行“床頭質(zhì)控卡”制度，動態(tài)監(jiān)測危重癥患者生命體征、管道護理、基礎(chǔ)護理落實情況，確保各項護理措施及時有效執(zhí)行，提升護理過程的規(guī)范性與準確性。

危重患者轉(zhuǎn)運安全保障聯(lián)合ICU開展“危重患者轉(zhuǎn)運”專項培訓6次，強化轉(zhuǎn)運流程、應急預案及團隊協(xié)作，全年危重癥患者轉(zhuǎn)運不良事件零發(fā)生，保障了患者轉(zhuǎn)運途中的安全。

多學科協(xié)作提升救治質(zhì)量建立危重癥患者多學科協(xié)作機制，加強與醫(yī)療團隊的溝通與配合，共同制定個性化護理方案，優(yōu)化診療護理流程，有效改善患者預后，提升危重癥患者救治成功率。高風險操作資質(zhì)閉環(huán)管理實施情況

操作項目清單與認證標準建立中心靜脈置管、氣管插管護理等15項高風險操作項目清單，制定涵蓋操作流程、并發(fā)癥處理、應急預案的標準化認證標準，確保操作規(guī)范性與安全性。

培訓-考核-授權(quán)管理流程實施“理論培訓+技能實操+情景模擬”三維培訓模式，考核通過后授予操作資質(zhì)，建立動態(tài)管理庫，全年完成1200人次專項培訓，操作規(guī)范率達99.2%。

資質(zhì)復評與動態(tài)監(jiān)管機制每年度開展資質(zhì)復評，結(jié)合日常操作質(zhì)量、不良事件發(fā)生率進行綜合評估，對不達標人員暫停授權(quán)并進行再培訓，全年復評通過率98.5%，保障資質(zhì)有效性。藥品安全與查對制度執(zhí)行效果分析

查對制度落實情況嚴格執(zhí)行三查七對制度，對病危、病重一級護理患者的各項護理、藥物與治療進行詳細核對并記錄簽字。全年未發(fā)生因查對失誤導致的嚴重護理差錯事故。

高警示藥品管理成效建立高警示藥品雙人核對執(zhí)行率等量化指標，通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進，高警示藥品雙人核對執(zhí)行率達100%，有效防范了用藥風險。

用藥錯誤率顯著下降引入智能藥柜指紋驗證及PDA掃碼核對等信息化手段，加強口服給藥等環(huán)節(jié)的管控，用藥錯誤率從0.08%降至0.02%，保障了患者用藥安全。

急救藥品與設備管理定期組織急救藥品和設備的專項檢查，確保急救藥品和設備完好率達100%，為臨床搶救工作提供了有力保障。感染控制與消毒隔離質(zhì)量達標情況

消毒隔離制度執(zhí)行與合格率嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，定期開展專項檢查。本年度消毒隔離工作質(zhì)量合格率達100%，有效預防和控制了院內(nèi)感染的發(fā)生。

無菌操作規(guī)范落實情況強化無菌操作意識，加強對各項無菌技術(shù)操作的監(jiān)督與指導。通過培訓和考核，護理人員無菌操作規(guī)范率顯著提升，確保了醫(yī)療環(huán)境的安全性。

醫(yī)療廢物管理合規(guī)性規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、轉(zhuǎn)運和處理流程，嚴格遵守相關(guān)規(guī)定。全年醫(yī)療廢物管理符合要求，未發(fā)生因醫(yī)療廢物處理不當引發(fā)的感染事件。

環(huán)境與物品消毒效果監(jiān)測定期對治療室、病房等環(huán)境以及醫(yī)療器械、物品進行消毒效果監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果均符合標準，為患者提供了安全、潔凈的診療環(huán)境。配圖中配圖中配圖中配圖中護理人員培訓與能力提升工程04分層級培訓體系構(gòu)建與實施成效01新入職護士“筑基”培訓實施“雙導師制”（臨床帶教+職業(yè)發(fā)展導師），通過“2周集中培訓+3個月跟崗實習+6個月考核”模式，強化基礎(chǔ)操作、溝通技巧及職業(yè)素養(yǎng)；全年新入職護士考核合格率100%。02N1-N3級護士?？颇芰μ嵘劢埂皩？谱o理+臨床思維”，開展糖尿病足護理、PICC維護等?？婆嘤?，覆蓋人次眾多；組織“護理操作達人賽”，涵蓋靜脈穿刺、心肺復蘇等核心技能，提升臨床實踐能力。03N4級以上護士質(zhì)控管理與科研能力強化組織PDCA案例競賽、循證護理實踐工作坊，培育省級護理質(zhì)控骨干；鼓勵參與科研項目，發(fā)表學術(shù)論文，提升團隊整體科研意識與創(chuàng)新能力。04考核方式向綜合能力轉(zhuǎn)變增加情景模擬考核，如患者突發(fā)心跳驟停急救、藥物過敏反應處理等場景，全年考核優(yōu)秀率顯著提升，較往年提升多個百分點。新護士筑基計劃與考核結(jié)果分析雙導師制培養(yǎng)模式構(gòu)建實施“臨床帶教+職業(yè)發(fā)展導師”雙導師制，通過“2周集中培訓+3個月跟崗實習+6個月考核”模式，強化新護士基礎(chǔ)操作、溝通技巧及職業(yè)素養(yǎng)。分層培訓內(nèi)容與覆蓋情況針對新入職護士側(cè)重“基礎(chǔ)護理+急救技能”，完成20項基礎(chǔ)操作標準化培訓，考核通過率100%，全年覆蓋28名新入職護士?？己私Y(jié)果與優(yōu)秀評選2025年28名新入職護士考核合格率100%，其中8人獲“優(yōu)秀新護士”稱號，較往年優(yōu)秀率提升顯著，為科室護理團隊注入新生力量。?？谱o理技能培訓與競賽成果展示分層分類?？婆嘤栿w系構(gòu)建針對內(nèi)科不同層級護士，構(gòu)建“基礎(chǔ)強化-?？粕罨?科研提升”培訓體系。新入職護士完成20項基礎(chǔ)操作標準化培訓，考核通過率100%；N1-N3級護士開展糖尿病足護理、PICC維護等專科培訓24場，覆蓋1200人次；N4級以上護士組織PDCA案例競賽、循證護理實踐工作坊8次，培育省級護理質(zhì)控骨干3名。情景模擬與急救技能專項提升增加患者突發(fā)心跳驟停急救、藥物過敏反應處理等情景模擬考核，全年考核優(yōu)秀率67%，較2024年提升12個百分點。聯(lián)合ICU開展“危重患者轉(zhuǎn)運”專項培訓6次，轉(zhuǎn)運不良事件零發(fā)生，強化內(nèi)科急危重癥應急處置能力。技能競賽與人才培育成效針對工作3-5年低年資護士，每季度組織“護理操作達人賽”，涵蓋靜脈穿刺、心肺復蘇等10項核心技能。在2025年省護理技能大賽中，3名內(nèi)科低年資護士獲個人二等獎，團隊獲團體第三名，充分展現(xiàn)?？萍寄芩健８唢L險操作資質(zhì)閉環(huán)管理成果建立內(nèi)科“操作資質(zhì)動態(tài)管理庫”，對中心靜脈置管、氣管插管護理等15項高風險操作實行“培訓-考核-授權(quán)-復評”閉環(huán)管理，全年操作規(guī)范率達99.2%，確保?？撇僮靼踩c質(zhì)量。信息化建設與質(zhì)量數(shù)據(jù)應用05護理質(zhì)量實時監(jiān)控系統(tǒng)應用效果數(shù)據(jù)采集與分析效率提升對接電子病歷、LIS、PACS等系統(tǒng)，自動抓取護理記錄完整性、體溫單繪制規(guī)范度、醫(yī)囑執(zhí)行時效性等18項指標數(shù)據(jù)，護士用于質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計的時間減少60%。問題預警與整改閉環(huán)管理實現(xiàn)“數(shù)據(jù)自動采集-問題智能預警-整改跟蹤反饋”閉環(huán)管理，通過信息化平臺對護理不良事件上報、根因分析、措施落實及效果評價全流程跟蹤，問題整改完成率達98.6%。護理不良事件上報效率提高開發(fā)護理不良事件上報小程序，支持文字、圖片、視頻多形式上報，上報及時率從72%提升至95%。護理操作規(guī)范率顯著提升建立“操作資質(zhì)動態(tài)管理庫”，對中心靜脈置管等15項高風險操作實行閉環(huán)管理，結(jié)合系統(tǒng)監(jiān)控，操作規(guī)范率達99.2%。移動護理終端在質(zhì)量控制中的作用

提升患者身份識別準確性通過掃碼核對患者身份，有效杜絕因人工核對失誤導致的身份識別錯誤，確保各項護理操作精準落實到正確患者。

降低給藥錯誤發(fā)生率借助PDA掃碼核對藥品信息，實現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)管理，給藥錯誤率較傳統(tǒng)方式顯著下降58%，保障用藥安全。

提高護理記錄實時性與完整性支持護理人員在患者床旁實時錄入護理記錄，減少紙質(zhì)記錄滯后問題，確保護理文書及時、準確、完整，提升護理文書質(zhì)量。

優(yōu)化護理工作流程效率集成體征采集、任務提醒、信息查詢等功能，簡化護理工作環(huán)節(jié)，減少護士非護理工作時間，將更多精力投入患者直接照護。不良事件上報系統(tǒng)優(yōu)化與數(shù)據(jù)分析

上報系統(tǒng)功能升級開發(fā)支持文字、圖片、視頻多形式上報的護理不良事件上報小程序，簡化上報流程，提升上報便捷性。

上報效率顯著提升通過系統(tǒng)優(yōu)化與流程簡化，護理不良事件上報及時率從72%提升至95%，確保事件信息及時捕獲。

數(shù)據(jù)驅(qū)動的根因分析全年上報護理不良事件317例，同比下降28%。應用信息化平臺對事件類型、發(fā)生環(huán)節(jié)、原因進行統(tǒng)計分析，為質(zhì)量改進提供數(shù)據(jù)支持。

閉環(huán)管理與持續(xù)改進實現(xiàn)事件上報、根因分析、措施制定、效果評價的全流程跟蹤管理，問題整改完成率達98.6%，有效降低同類事件復發(fā)風險。核心質(zhì)量指標完成情況分析06護理不良事件統(tǒng)計與根本原因分析

2025年度不良事件總體概況2025年全年內(nèi)科護理不良事件上報317例，同比下降28%。其中Ⅰ、Ⅱ級事件占比89%，未發(fā)生Ⅲ級及以上嚴重事件，整體安全態(tài)勢平穩(wěn)可控。

重點不良事件類型