匯報(bào)人:XXXX2026.01.20內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控的年度工作總結(jié)匯報(bào)CONTENTS目錄01

年度工作概述02

護(hù)理質(zhì)量管理體系建設(shè)03

護(hù)理安全管理實(shí)踐04

護(hù)理人員培訓(xùn)與團(tuán)隊(duì)建設(shè)CONTENTS目錄05

患者服務(wù)與滿意度提升06

問題反思與改進(jìn)措施07

2026年工作計(jì)劃與展望年度工作概述01年度工作目標(biāo)與核心任務(wù)保障護(hù)理安全，降低不良事件發(fā)生率以患者安全為核心，嚴(yán)格落實(shí)核心制度，目標(biāo)將護(hù)理不良事件發(fā)生率控制在0.5‰以下，重點(diǎn)防范跌倒、壓瘡、用藥錯(cuò)誤等風(fēng)險(xiǎn)。提升護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理操作規(guī)范達(dá)標(biāo)強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，確保護(hù)理技術(shù)操作合格率達(dá)98%以上，護(hù)理文件書寫合格率達(dá)95%以上，保障護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提升護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技能考核和外出進(jìn)修，目標(biāo)護(hù)士三基理論考核合格率100%，專科技能考核合格率98%以上。改善患者體驗(yàn)，提高患者滿意度深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，通過工休座談會(huì)等形式收集反饋，目標(biāo)患者滿意度提升至95%以上，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系。主要工作成果概覽護(hù)理質(zhì)量顯著提升

嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，護(hù)理技術(shù)操作合格率達(dá)98%以上，護(hù)理文件書寫合格率提升至95%，未發(fā)生重大護(hù)理差錯(cuò)事故，患者滿意度達(dá)95%以上。不良事件有效控制

完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)患者管理，不良事件發(fā)生率較去年下降15%，保障患者住院期間安全，杜絕院內(nèi)感染爆發(fā)事件。團(tuán)隊(duì)能力持續(xù)增強(qiáng)

組織三基訓(xùn)練、專科技能培訓(xùn)及考核，護(hù)士理論與操作考核合格率均為100%；選派護(hù)理骨干外出學(xué)習(xí)，支持護(hù)士繼續(xù)教育，團(tuán)隊(duì)整體專業(yè)素質(zhì)明顯提升。中醫(yī)護(hù)理特色凸顯

開展穴位按摩、中藥濕敷等八項(xiàng)中醫(yī)特色護(hù)理項(xiàng)目，其中穴位按摩、功能訓(xùn)練等項(xiàng)目應(yīng)用率較去年提高20%，促進(jìn)患者康復(fù)，提升科室中醫(yī)護(hù)理服務(wù)水平。年度質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析01護(hù)理質(zhì)量核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況2025年內(nèi)科護(hù)理技術(shù)操作合格率達(dá)98.5%，護(hù)理文件書寫合格率97.2%，病房管理達(dá)標(biāo)率96.8%，健康教育覆蓋率提升至95.0%，均較去年有所增長(zhǎng)。02不良事件發(fā)生率及分類解析全年共發(fā)生護(hù)理不良事件8起，其中操作失誤4起（占比50%）、設(shè)備故障2起（25%）、患者因素2起（25%），通過根本原因分析已落實(shí)整改措施。03患者滿意度調(diào)查結(jié)果患者滿意度達(dá)96.3%，較去年提升2.1個(gè)百分點(diǎn)，其中對(duì)疼痛管理、康復(fù)指導(dǎo)滿意度較高，溝通服務(wù)方面仍有提升空間。04質(zhì)量指標(biāo)趨勢(shì)變化關(guān)鍵指標(biāo)呈持續(xù)改善趨勢(shì)，不良事件發(fā)生率較去年下降15%，護(hù)理技術(shù)操作合格率較第一季度提升3.2個(gè)百分點(diǎn)，體現(xiàn)質(zhì)控措施有效性。護(hù)理質(zhì)量管理體系建設(shè)02三級(jí)質(zhì)控管理架構(gòu)與職責(zé)分工

院級(jí)質(zhì)控組織：統(tǒng)籌規(guī)劃與標(biāo)準(zhǔn)制定在院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)下，由護(hù)理部主任牽頭，組建護(hù)理質(zhì)量控制委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定全院護(hù)理質(zhì)控規(guī)劃、統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每季度開展全面綜合檢查，將檢查結(jié)果納入科室及護(hù)士長(zhǎng)管理考核。

片區(qū)/科室質(zhì)控小組：日常監(jiān)管與問題整改各科室成立由護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干組成的質(zhì)控小組，實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任制，每周開展自查，每月召開質(zhì)控會(huì)議，分析問題并制定整改措施，重點(diǎn)監(jiān)控基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文書、急救物品等核心指標(biāo)。

病區(qū)質(zhì)控專員：環(huán)節(jié)把控與數(shù)據(jù)反饋選拔責(zé)任護(hù)士擔(dān)任病區(qū)質(zhì)控專員，負(fù)責(zé)日常護(hù)理操作規(guī)范性督查、不良事件即時(shí)上報(bào)、質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)收集與初步分析，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)整改措施，形成“自查-反饋-改進(jìn)”的閉環(huán)管理。核心制度落實(shí)與執(zhí)行情況

查對(duì)制度執(zhí)行實(shí)行主班與治療班每日下午醫(yī)囑大核對(duì)，小夜班與大夜班核對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周參與核對(duì)2次，全年醫(yī)囑核對(duì)準(zhǔn)確率達(dá)100%，未發(fā)生因核對(duì)疏漏導(dǎo)致的護(hù)理差錯(cuò)。

交接班制度規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，重點(diǎn)交接危重病人、老年絕對(duì)臥床患者，完善翻身拍背、皮膚護(hù)理等并發(fā)癥預(yù)防措施記錄，全年交接班記錄完整率100%，壓瘡發(fā)生率控制在0.5%以下。

護(hù)理文書書寫管理規(guī)范護(hù)理記錄十字原則（客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整），責(zé)任組長(zhǎng)每日檢查病歷，護(hù)士長(zhǎng)每周抽查，護(hù)理文件書寫合格率由年初92%提升至年末98%，杜絕重大書寫缺陷。

應(yīng)急制度演練與應(yīng)用全年組織急重癥護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練4次，包括術(shù)后出血、藥物過敏等場(chǎng)景，醫(yī)護(hù)配合響應(yīng)時(shí)間縮短至3分鐘內(nèi)，成功處置突發(fā)病情變化等應(yīng)急事件3起，患者均轉(zhuǎn)危為安。質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系構(gòu)建

護(hù)理質(zhì)量核心指標(biāo)涵蓋護(hù)理技術(shù)操作合格率（目標(biāo)≥98%）、護(hù)理文件書寫合格率（目標(biāo)≥95%）、病房管理達(dá)標(biāo)率、健康教育覆蓋率（目標(biāo)≥95%）及患者滿意度（目標(biāo)≥95%）等關(guān)鍵指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)均制定詳細(xì)質(zhì)控細(xì)則。

不良事件監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括操作失誤、設(shè)備故障、患者因素等不良事件分類，通過根本原因分析追蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，2025年不良事件發(fā)生率較去年下降15%，重點(diǎn)防范跌倒、壓瘡、用藥錯(cuò)誤等風(fēng)險(xiǎn)。

專科特色指標(biāo)針對(duì)內(nèi)科特點(diǎn)，設(shè)置疼痛管理優(yōu)良率、深靜脈血栓預(yù)防達(dá)標(biāo)率、壓瘡發(fā)生率（目標(biāo)≤0.5%）、功能鍛煉依從性等?？菩员O(jiān)控指標(biāo)，確保?？谱o(hù)理質(zhì)量。

感染控制指標(biāo)監(jiān)測(cè)治療室空氣培養(yǎng)合格率（目標(biāo)100%）、紫外線消毒執(zhí)行率、手衛(wèi)生依從率、一次性用品規(guī)范處理率等，有效降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，2025年消毒隔離合格率達(dá)100%。PDCA循環(huán)在質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用

01計(jì)劃階段（Plan）：明確問題與目標(biāo)通過每月護(hù)理質(zhì)量檢查，識(shí)別深靜脈血栓預(yù)防不到位、患者評(píng)估記錄不規(guī)范等問題，成立專項(xiàng)改進(jìn)小組，制定“提升深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)率至95%”等具體目標(biāo)及實(shí)施方案。

02執(zhí)行階段（Do）：實(shí)施改進(jìn)措施組織護(hù)士學(xué)習(xí)深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，規(guī)范評(píng)估頻次與記錄要求；制作預(yù)防措施流程圖并張貼于病房；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采用彈性排班加強(qiáng)巡視，確保氣壓治療等措施落實(shí)。

03檢查階段（Check）：效果監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)收集每周抽查30份病歷，對(duì)比改進(jìn)前后深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)率，從改進(jìn)前的78%提升至92%；通過護(hù)士座談會(huì)收集執(zhí)行中存在的困難，如部分患者依從性低等問題。

04處理階段（Act）：標(biāo)準(zhǔn)化與持續(xù)改進(jìn)將深靜脈血栓預(yù)防流程納入科室護(hù)理常規(guī)，對(duì)未達(dá)標(biāo)的環(huán)節(jié)（如患者教育方法）制定新一輪PDCA計(jì)劃；總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并在全院護(hù)理質(zhì)量會(huì)議上分享，形成長(zhǎng)效改進(jìn)機(jī)制。護(hù)理安全管理實(shí)踐03不良事件上報(bào)與根本原因分析

不良事件上報(bào)流程規(guī)范建立不良事件即時(shí)上報(bào)機(jī)制，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)24小時(shí)內(nèi)完成事件錄入，確保上報(bào)及時(shí)率100%。

事件分類與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)按性質(zhì)分為護(hù)理操作類（占比60%）、患者因素類（25%）、設(shè)備故障類（15%）；其中壓瘡、跌倒等高風(fēng)險(xiǎn)事件占比同比下降12%。

根本原因分析方法應(yīng)用采用魚骨圖分析法追溯事件根源，從人員操作、環(huán)境消毒、器械管理等維度識(shí)別末端因素，制定針對(duì)性改進(jìn)措施。

改進(jìn)措施跟蹤驗(yàn)證建立PDCA循環(huán)改進(jìn)臺(tái)賬，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)事件整改措施實(shí)施效果跟蹤3個(gè)月，確保相關(guān)不良事件發(fā)生率有效降低。高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管控措施

藥品與耗材管理規(guī)范統(tǒng)一規(guī)范治療室藥品標(biāo)簽及存放位置，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，定期檢查高風(fēng)險(xiǎn)藥品有效期。加強(qiáng)一次性耗材使用監(jiān)管，建立領(lǐng)用登記與毀形處理流程，全年未發(fā)生藥品錯(cuò)用及耗材過期事件。

危重患者交接機(jī)制制定全麻術(shù)后及危重患者專項(xiàng)交接流程，采用床頭交接+書面記錄雙確認(rèn)模式。2025年通過該機(jī)制成功識(shí)別并處理1例術(shù)后突發(fā)病情變化患者，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

重點(diǎn)時(shí)段與人群管理加強(qiáng)中夜班、節(jié)假日等重點(diǎn)時(shí)段巡查，對(duì)新上崗護(hù)士實(shí)施導(dǎo)師制帶教。針對(duì)老年臥床、意識(shí)障礙等高風(fēng)險(xiǎn)患者，落實(shí)床頭交接班制度，完善翻身拍背、皮膚護(hù)理等并發(fā)癥預(yù)防措施記錄，全年壓瘡發(fā)生率控制在0.5%以下。

應(yīng)急預(yù)案演練與應(yīng)用全年組織急重癥護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練4次，包括術(shù)后出血、藥物過敏等場(chǎng)景，醫(yī)護(hù)配合響應(yīng)時(shí)間縮短至3分鐘內(nèi)，成功處置全麻術(shù)后突發(fā)病情變化等應(yīng)急事件3起，患者均轉(zhuǎn)危為安。應(yīng)急預(yù)案演練與效果評(píng)估年度演練計(jì)劃制定與實(shí)施2025年圍繞內(nèi)科常見急重癥制定演練計(jì)劃，包括心肺復(fù)蘇、藥物過敏、急性腦卒中等6項(xiàng)專項(xiàng)預(yù)案，全年組織實(shí)戰(zhàn)演練8次，參與護(hù)士覆蓋率100%。演練場(chǎng)景設(shè)計(jì)與過程管理模擬真實(shí)臨床場(chǎng)景設(shè)置演練情境，如"急性心?；颊咄话l(fā)心跳驟停"，采用情景模擬+角色代入模式，考核護(hù)士應(yīng)急響應(yīng)速度、操作規(guī)范及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，平均響應(yīng)時(shí)間控制在3分鐘內(nèi)。演練效果量化評(píng)估指標(biāo)通過操作合格率、流程規(guī)范度、團(tuán)隊(duì)配合評(píng)分三維度評(píng)估，2025年演練平均合格率達(dá)96.5%，較去年提升8%；其中心肺復(fù)蘇操作規(guī)范率從88%提高至97%。問題整改與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制每次演練后召開復(fù)盤會(huì)，運(yùn)用魚骨圖分析法梳理出"急救設(shè)備使用不熟練""應(yīng)急溝通流程不暢"等5類問題，制定整改措施12項(xiàng)，完成率100%，并納入下季度演練重點(diǎn)考核內(nèi)容。醫(yī)院感染控制管理成效消毒滅菌質(zhì)量達(dá)標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，治療室空氣培養(yǎng)每月1次，合格率100%；紫外線消毒每日?qǐng)?zhí)行并記錄，強(qiáng)度每?jī)稍卤O(jiān)測(cè)1次，合格率100%；一次性無菌物品用后及時(shí)毀形處理，規(guī)范率100%。醫(yī)療廢物管理規(guī)范醫(yī)療廢物分類處理流程完善，生活垃圾與醫(yī)用垃圾嚴(yán)格分開，銳器使用后規(guī)范放入利器盒，院感小組兼職監(jiān)控護(hù)士定期檢查，醫(yī)療廢物處理合格率達(dá)100%。重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染控制加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染患者的隔離管理，落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，手衛(wèi)生依從率較去年提升15%；對(duì)乙肝、結(jié)核等傳染病房每日空氣消毒，全年未發(fā)生交叉感染事件。院感指標(biāo)持續(xù)優(yōu)化全年醫(yī)院感染發(fā)生率控制在3%以下，其中導(dǎo)管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等重點(diǎn)部位感染率均低于國(guó)家平均水平，院感監(jiān)控指標(biāo)全部達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理人員培訓(xùn)與團(tuán)隊(duì)建設(shè)04年度培訓(xùn)計(jì)劃制定與實(shí)施

01分層級(jí)培訓(xùn)體系構(gòu)建針對(duì)新入職護(hù)士開展為期[X]個(gè)月的崗前培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋醫(yī)院文化、規(guī)章制度及護(hù)理基本技能；對(duì)在職護(hù)士定期組織三基培訓(xùn)、?？浦R(shí)學(xué)習(xí)及技能操作考核，確保不同層級(jí)護(hù)士均得到針對(duì)性提升。

02培訓(xùn)形式多樣化開展采用理論授課、操作示范、模擬演練、晨間提問（每周[X]次）、業(yè)務(wù)查房及學(xué)術(shù)交流等多種形式，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專家及業(yè)務(wù)骨干授課，同時(shí)鼓勵(lì)護(hù)士參加各類繼續(xù)教育課程，拓寬知識(shí)視野。

03培訓(xùn)效果評(píng)估與反饋定期組織理論考試和技能考核，對(duì)考核不合格者進(jìn)行補(bǔ)考與再培訓(xùn)；通過培訓(xùn)效果評(píng)估，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃，全年護(hù)士三基理論考核合格率達(dá)[X]%，?？萍寄懿僮骱细衤蔬_(dá)[X]%，培訓(xùn)效果顯著。三基理論與?？萍寄芸己私Y(jié)果

三基理論考核總體情況2025年度科室護(hù)理人員三基理論考核平均分為92.5分，合格率達(dá)100%，其中85分以上占比95%，較去年提升3個(gè)百分點(diǎn)。

?？萍寄芸己诉_(dá)標(biāo)情況全年開展內(nèi)科?？撇僮骺己?次，涵蓋心肺復(fù)蘇、靜脈穿刺、心電監(jiān)護(hù)等項(xiàng)目，考核合格率98.6%，較去年同期增長(zhǎng)2.1%。

分層級(jí)考核結(jié)果分析N1級(jí)護(hù)士理論平均88.3分，技能合格率96%；N2級(jí)及以上護(hù)士理論平均95.7分，技能合格率100%，層級(jí)差異符合預(yù)期培養(yǎng)目標(biāo)。

薄弱環(huán)節(jié)與改進(jìn)方向考核發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范性（如無菌技術(shù)）及急救設(shè)備使用熟練度為主要薄弱點(diǎn)，已制定針對(duì)性培訓(xùn)計(jì)劃，計(jì)劃2026年第一季度完成專項(xiàng)強(qiáng)化。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)與應(yīng)用

中醫(yī)理論與技能系統(tǒng)培訓(xùn)組織開展為期3個(gè)月的中醫(yī)理論與技能專項(xiàng)培訓(xùn)，邀請(qǐng)中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師、針推專業(yè)碩士授課，內(nèi)容涵蓋中醫(yī)基礎(chǔ)理論、辨證施護(hù)及常用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，提升護(hù)士中醫(yī)素養(yǎng)。

特色中醫(yī)護(hù)理技術(shù)臨床應(yīng)用開展穴位按摩、艾灸、中藥熏洗、中藥灌腸、穴位貼敷等十余項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，針對(duì)內(nèi)科常見病種制定個(gè)性化中醫(yī)護(hù)理方案，如糖尿病患者穴位貼敷輔助控糖，促進(jìn)患者康復(fù)。

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用效果評(píng)估定期統(tǒng)計(jì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用人次及患者反饋，2025年中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用率較去年提高20%，患者對(duì)中醫(yī)特色護(hù)理滿意度達(dá)94%，在“山東省中醫(yī)藥服務(wù)能力提升”驗(yàn)收中獲專家肯定。團(tuán)隊(duì)協(xié)作與文化建設(shè)成效

醫(yī)護(hù)協(xié)作機(jī)制優(yōu)化建立定期醫(yī)護(hù)溝通會(huì)議制度，針對(duì)危重病例、復(fù)雜診療方案開展聯(lián)合討論，全年協(xié)作完成急危重癥搶救209例，搶救成功率較去年提升5%。

科室凝聚力提升組織團(tuán)隊(duì)建設(shè)活動(dòng)4次，開展"天使心語"文化專欄，通過經(jīng)驗(yàn)分享、勵(lì)志故事學(xué)習(xí)增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)認(rèn)同感，護(hù)士離職率控制在3%以下。

多學(xué)科協(xié)作案例聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師為糖尿病患者制定個(gè)性化護(hù)理方案，開展健康宣教活動(dòng)12場(chǎng)，患者治療依從性提升至92%，血糖控制達(dá)標(biāo)率提高8%。

人文關(guān)懷實(shí)踐實(shí)施老患者定期回訪制度，建立特殊患者心理疏導(dǎo)臺(tái)賬，全年收到患者表揚(yáng)信15封，錦旗3面，患者滿意度調(diào)查中"服務(wù)態(tài)度"項(xiàng)評(píng)分達(dá)98.6分?；颊叻?wù)與滿意度提升05優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展情況

服務(wù)模式優(yōu)化實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面負(fù)責(zé)患者從入院到出院的各項(xiàng)護(hù)理工作，提供連續(xù)、全程、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。推行“首迎負(fù)責(zé)制”，規(guī)范新入院病人接待流程，使用文明規(guī)范用語。

基礎(chǔ)護(hù)理強(qiáng)化嚴(yán)格落實(shí)晨晚間護(hù)理，保持床單位整潔，定期為生活不能自理患者提供理發(fā)、修剪指甲等服務(wù)。加強(qiáng)分級(jí)護(hù)理落實(shí)，按要求巡視病房，密切觀察患者病情變化，保障患者安全。

健康宣教深化通過發(fā)放健康教育手冊(cè)、護(hù)士言傳身教、黑板報(bào)宣傳等多種形式，向患者普及疾病預(yù)防、康復(fù)及自我保健知識(shí)。針對(duì)不同病種制定個(gè)性化健康教育計(jì)劃，提高患者健康知識(shí)知曉率。

患者滿意度提升每月開展患者滿意度調(diào)查，滿意度均達(dá)到97%以上。定期召開工休座談會(huì)，廣泛聽取患者及家屬意見，對(duì)存在問題及時(shí)整改，不斷改善服務(wù)質(zhì)量，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。健康教育與出院指導(dǎo)實(shí)施效果

健康教育覆蓋率與患者掌握率2025年科室開展系統(tǒng)化健康教育，覆蓋住院患者95%以上，通過口頭宣教、手冊(cè)發(fā)放及示范教學(xué)，患者對(duì)疾病知識(shí)掌握率達(dá)90%，較去年提升15%。

出院患者隨訪與康復(fù)指導(dǎo)落實(shí)出院患者半月內(nèi)電話回訪制度，全年隨訪患者820人次，回訪率85%，針對(duì)康復(fù)問題提供個(gè)性化指導(dǎo)，患者居家康復(fù)依從性提升至88%。

健康教育形式創(chuàng)新與反饋采用"工休座談會(huì)+健康宣教板報(bào)"模式，收集患者意見32條，優(yōu)化宣教內(nèi)容與方式；開展糖尿病、高血壓等專題講座12場(chǎng)，參與患者滿意度達(dá)96%?；颊邼M意度調(diào)查結(jié)果分析

總體滿意度情況2025年度患者滿意度達(dá)96.3%，較去年提升2.1個(gè)百分點(diǎn)，整體服務(wù)獲得患者廣泛認(rèn)可。

各維度滿意度表現(xiàn)疼痛管理、康復(fù)指導(dǎo)滿意度較高；溝通服務(wù)方面仍存在提升空間，需進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)患交流方式。

滿意度反饋整改措施針對(duì)滿意度調(diào)查中患者提出的意見，已制定專項(xiàng)整改措施，如加強(qiáng)護(hù)士溝通技巧培訓(xùn)，優(yōu)化健康宣教流程。工休座談會(huì)意見反饋與改進(jìn)意見收集與歸類分析每月定期召開工休座談會(huì)，廣泛收集患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的意見與建議，主要涉及基礎(chǔ)護(hù)理、病房環(huán)境、健康宣教、服務(wù)態(tài)度等方面。對(duì)收集到的意見進(jìn)行分類梳理，形成問題清單。典型問題整改案例針對(duì)座談會(huì)反映的“新入院病人衛(wèi)生處置不及時(shí)”問題，優(yōu)化入院護(hù)理流程，明確責(zé)任護(hù)士首接負(fù)責(zé)制，確保患者入院2小時(shí)內(nèi)完成基礎(chǔ)衛(wèi)生護(hù)理；對(duì)“病房探視人員管理混亂”問題，制定探視制度并加強(qiáng)宣教，增加巡視頻次，保持病室安靜整潔。改進(jìn)效果跟蹤與評(píng)價(jià)建立問題整改臺(tái)賬，明確整改措施、責(zé)任人及完成時(shí)限。通過后續(xù)座談會(huì)、滿意度調(diào)查等方式跟蹤改進(jìn)效果，2025年患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度較上年提升4%，達(dá)到98%以上，工休座談會(huì)反映問題重復(fù)出現(xiàn)率下降60%。問題反思與改進(jìn)措施06護(hù)理工作存在的主要問題基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位個(gè)別班次新入院病人衛(wèi)生處置不及時(shí)，臥位舒適度欠佳；一級(jí)護(hù)理病人未能完全得到一級(jí)護(hù)理服務(wù)，基礎(chǔ)護(hù)理細(xì)節(jié)執(zhí)行有待加強(qiáng)。病房管理有待提升部分病房存在病人自帶物品過多、物品擺放凌亂現(xiàn)象，影響病區(qū)環(huán)境整潔度與規(guī)范化管理。護(hù)理文書書寫仍有缺陷護(hù)理記錄存在漏項(xiàng)、漏記、內(nèi)容缺乏連續(xù)性等問題，簡(jiǎn)化護(hù)理文書后部分護(hù)士對(duì)書寫質(zhì)量要求理解不足。健康教育缺乏動(dòng)態(tài)連續(xù)性健康教育多為入院時(shí)一次性宣教，未能根據(jù)患者病情變化和康復(fù)階段進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟進(jìn)與個(gè)性化指導(dǎo)。個(gè)別護(hù)士無菌觀念薄弱存在無菌操作時(shí)不規(guī)范佩戴口罩、一次性無菌物品用后處理不及時(shí)等現(xiàn)象，院感防控意識(shí)需進(jìn)一步強(qiáng)化。問題原因分析與整改方案基礎(chǔ)護(hù)理不到位問題存在個(gè)別班次新入院病人衛(wèi)生處置不及時(shí)、臥位不舒服，以及部分護(hù)士對(duì)Ⅰ級(jí)、危重患者基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位的情況。主要原因是護(hù)理人員對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理重要性認(rèn)識(shí)不足，人力資源配置緊張時(shí)易忽視細(xì)節(jié)。病房管理有待提升問題病人自帶物品較多，物品擺放凌亂，影響病區(qū)整潔度與管理秩序。原因在于對(duì)患者及家屬的入院宣教不夠細(xì)致，日常監(jiān)督和規(guī)范引導(dǎo)不夠及時(shí)。護(hù)理文書書寫質(zhì)量問題護(hù)理文書存在漏項(xiàng)、漏記、內(nèi)容缺乏連續(xù)性，部分科室體溫單“日期欄”填寫不規(guī)范、有涂改現(xiàn)象，新入院患者評(píng)估表填寫不全。原因是護(hù)士對(duì)文書書寫規(guī)范掌握不夠扎實(shí)，質(zhì)控檢查后的整改追蹤力度不足。針對(duì)性整改措施加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理培訓(xùn)與考核，將基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況納入績(jī)效考核；強(qiáng)化病房管理巡查，增加對(duì)患者及家屬的入院宣教頻次，明確物品擺放規(guī)范；定期組織護(hù)理文書書寫培訓(xùn)與點(diǎn)評(píng)，建立“書寫-檢查-反饋-整改-復(fù)查”的閉環(huán)管理機(jī)制，質(zhì)控小組加大對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的抽查力度。改進(jìn)措施落實(shí)與效果追蹤

問題整改閉環(huán)管理針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)護(hù)理不到位、病房管理待提升等問題，制定詳細(xì)整改計(jì)劃，明確責(zé)任人與完成時(shí)限。例如，對(duì)新入院病人衛(wèi)生處置不及時(shí)問題，優(yōu)化排班流程，確保責(zé)任護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成初步護(hù)理，整改后問題發(fā)生率下降60%。

PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)運(yùn)用PDCA循環(huán)管理工具，針對(duì)護(hù)理文書書寫缺陷開展專項(xiàng)改進(jìn)。計(jì)劃階段組織文書書寫培訓(xùn)，執(zhí)行階段加強(qiáng)日常抽查，檢查階段每月分析缺陷類型，處理階段將規(guī)范要求納入新護(hù)士崗前培訓(xùn)，使護(hù)理文書合格率從92%提升至97%。

效果追蹤與數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)建立改進(jìn)措施落實(shí)臺(tái)賬，對(duì)壓瘡預(yù)防、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行月度監(jiān)測(cè)。2025年實(shí)施改進(jìn)后，內(nèi)科壓瘡發(fā)生率降至0.11‰，跌倒/墜床事件較去年同期下降40%，急救物品完好率持續(xù)保持100%。

經(jīng)驗(yàn)推廣與制度固化將改進(jìn)過程中形成的有效措施，如“首迎負(fù)責(zé)制”服務(wù)流程、高危患者床頭交接規(guī)范等，納入科室《護(hù)理質(zhì)量管理制度匯編》，通過科內(nèi)培訓(xùn)、季度考核確保全員掌握，形成長(zhǎng)效管理機(jī)制。2026年工作計(jì)劃與展望07年度工作目標(biāo)設(shè)定01保障護(hù)理安全，降低不良事件發(fā)生率以患者安全為核心，嚴(yán)格落實(shí)核心制度，目標(biāo)將護(hù)理不良事件發(fā)生率控制在0.5‰以下，重點(diǎn)防范跌倒、壓瘡、用藥錯(cuò)誤等風(fēng)險(xiǎn)。02提升護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理操作規(guī)范達(dá)標(biāo)強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，確保護(hù)理技術(shù)操作合格率達(dá)98%以上，護(hù)理文件書寫合格率達(dá)95%以上，保障護(hù)理工