呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷題庫前言呼吸系統(tǒng)疾病是臨床常見病、多發(fā)病，其診斷涉及病史采集、癥狀分析、體征識別、輔助檢查解讀及鑒別診斷等多維度能力。本題庫圍繞肺炎、支氣管哮喘、COPD、肺栓塞、肺癌等核心病種，通過“選擇題+病例分析題”的形式，還原臨床診療場景，幫助醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生夯實診斷思維，掌握疾病鑒別要點與診療規(guī)范。一、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診斷與鑒別（一）選擇題1.患者男，65歲，發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰3天，查體T38.5℃，雙肺濕啰音，血常規(guī)WBC12×10?/L、N%85%，胸部X線示右下肺斑片狀浸潤影。最可能的病原體是？A.肺炎支原體B.肺炎鏈球菌C.銅綠假單胞菌D.流感病毒解析：CAP常見病原體中，肺炎鏈球菌是老年、有基礎(chǔ)疾病者的主要細(xì)菌病原體；支原體多見于青少年，咳嗽劇烈但發(fā)熱輕；銅綠假單胞菌多為醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）病原體；流感病毒感染多伴全身肌肉酸痛、流行病史，影像學(xué)滲出輕。答案：B。知識點：CAP病原體分布規(guī)律，結(jié)合年齡、基礎(chǔ)疾病、影像學(xué)特點判斷病原體。（二）病例分析題患者女，28歲，受涼后咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2天（體溫最高39℃），伴肌肉酸痛，無胸痛、咯血。查體：咽部充血，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。血常規(guī)WBC正常、淋巴細(xì)胞比例升高，CRP輕度升高；胸部CT未見明顯滲出影。問題：1.初步診斷考慮什么？2.需與哪些疾病鑒別？3.下一步檢查或治療建議？解析：1.初步診斷：病毒性肺炎（或急性上呼吸道感染伴氣管支氣管炎）。依據(jù)：受涼誘因、高熱伴肌肉酸痛（病毒感染全身癥狀）、淋巴細(xì)胞升高、影像學(xué)無明顯滲出。2.鑒別診斷：細(xì)菌性肺炎：多有WBC及中性粒細(xì)胞升高，影像學(xué)可見滲出影，抗生素治療有效；支原體肺炎：咳嗽劇烈（多為干咳）、發(fā)熱多為低熱，冷凝集試驗或支原體抗體可陽性。3.下一步建議：檢查：流行季可查流感病毒核酸（如甲型/乙型流感）；治療：對癥退熱、止咳（如右美沙芬），必要時予奧司他韋（流感病毒感染時）；觀察病情，若癥狀加重或出現(xiàn)膿性痰，需復(fù)查血常規(guī)、CRP，考慮抗菌治療。知識點：病毒性肺炎的臨床特點（全身癥狀突出、淋巴細(xì)胞升高、影像學(xué)輕或無滲出），與細(xì)菌性肺炎的鑒別要點。二、支氣管哮喘的診斷與管理（一）選擇題2.支氣管哮喘診斷的核心依據(jù)是？A.反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急B.支氣管舒張試驗陽性C.氣道高反應(yīng)性D.可逆性氣流受限解析：哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥導(dǎo)致可逆性氣流受限（氣流受限可經(jīng)治療或自行緩解）；支氣管舒張試驗陽性是診斷手段之一（FEV?改善率≥12%且絕對值≥200ml）；氣道高反應(yīng)性是病理生理特征；反復(fù)發(fā)作癥狀是臨床表現(xiàn)。答案：D。知識點：哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀+肺功能示可逆性氣流受限）。（二）病例分析題患者男，35歲，反復(fù)喘息5年（多于接觸花粉后發(fā)作），自行吸入沙丁胺醇后可緩解。近1周因感冒后喘息加重，夜間憋醒，PEF變異率25%。查體：雙肺滿布哮鳴音。問題：1.該患者哮喘控制水平？2.治療調(diào)整建議？解析：1.控制水平：未控制。依據(jù)：夜間憋醒（每周≥1次）、PEF變異率>20%（提示氣流受限波動大）。2.治療調(diào)整：升級治療：從“按需使用SABA（沙丁胺醇）”改為規(guī)律使用ICS+LABA（如布地奈德/福莫特羅），每日2次吸入；避免誘因：規(guī)避花粉、感冒等觸發(fā)因素；監(jiān)測與隨訪：指導(dǎo)患者記錄PEF變異率，定期復(fù)診評估控制情況，必要時加用白三烯調(diào)節(jié)劑（如孟魯司特）。知識點：哮喘控制評估（癥狀頻率、夜間發(fā)作、肺功能變異率），階梯治療原則（以ICS為基礎(chǔ)，按需升級）。三、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的診斷與分級（一）選擇題3.診斷COPD的必備條件是？A.吸煙史B.氣流受限不完全可逆C.慢性咳嗽咳痰D.肺氣腫影像學(xué)表現(xiàn)解析：COPD定義為持續(xù)氣流受限（FEV?/FVC<0.70）且氣流受限不完全可逆（與哮喘的“可逆性”形成鑒別）；吸煙是高危因素，慢性咳嗽咳痰是癥狀，肺氣腫是病理改變之一（非診斷必備）。答案：B。知識點：COPD診斷金標(biāo)準(zhǔn)為肺功能檢查（氣流受限不完全可逆）。（二）病例分析題患者男，62歲，吸煙40年（每日20支），慢性咳嗽咳痰10年，近2年活動后氣短。肺功能：FEV?/FVC=0.65，F(xiàn)EV?占預(yù)計值60%。問題：1.COPD的GOLD分級？2.穩(wěn)定期治療藥物選擇？解析：1.GOLD分級：GOLD2級（中度）。依據(jù)：FEV?占預(yù)計值60%（50%~79%為中度）。2.穩(wěn)定期治療：支氣管舒張劑：首選長效抗膽堿能藥物（如噻托溴銨），每日1次吸入，改善氣流受限；戒煙與康復(fù)：強(qiáng)制戒煙，參與肺康復(fù)訓(xùn)練（如縮唇呼吸、腹式呼吸）；按需加用ICS：若FEV?<50%預(yù)計值或反復(fù)急性加重，可加用ICS（如布地奈德），降低急性加重風(fēng)險。知識點：GOLD分級依據(jù)FEV?占預(yù)計值百分比，穩(wěn)定期治療以支氣管舒張劑為核心。四、肺血栓栓塞癥（PTE）的診斷與風(fēng)險分層（一）選擇題4.疑診PTE時，首選的確診檢查是？A.胸部X線B.血漿D-二聚體C.超聲心動圖D.胸部CT肺動脈造影（CTPA）解析：D-二聚體用于排除低風(fēng)險PTE（陰性預(yù)測值高）；CTPA是確診PTE的一線手段（可直接顯示肺動脈內(nèi)血栓）；X線多無特異性，超聲心動圖用于評估右心功能（輔助風(fēng)險分層）。答案：D（注：低風(fēng)險患者若D-二聚體陰性，可排除PTE，無需CTPA）。知識點：PTE診斷流程（Wells/Geneva評分+D-二聚體+CTPA）。（二）病例分析題患者女，45歲，長期口服避孕藥，突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難2小時，血氧飽和度88%（吸空氣），心率110次/分，D-二聚體明顯升高，Wells評分7分（高度可能）。問題：1.初步診斷及依據(jù)？2.下一步緊急處理？解析：1.初步診斷：高危PTE。依據(jù)：高危因素：長期口服避孕藥（增加血栓風(fēng)險）；典型癥狀：胸痛、咯血、呼吸困難（“肺梗死三聯(lián)征”）；體征：低氧、心率快；輔助檢查：D-二聚體升高、Wells評分高度可能。2.緊急處理：呼吸支持：面罩吸氧或無創(chuàng)通氣，維持血氧飽和度>90%；抗凝治療：立即啟動低分子肝素（如依諾肝素）抗凝，后續(xù)過渡到口服抗凝藥（如利伐沙班）；溶栓評估：若患者出現(xiàn)休克或低血壓（高危PTE），需評估出血風(fēng)險后予溶栓治療（如阿替普酶）；確診：完善CTPA明確血栓部位與范圍。知識點：PTE高危因素（口服避孕藥、制動等），高危PTE的處理原則（抗凝+必要時溶栓）。五、肺癌的早期診斷與鑒別（一）選擇題5.肺癌篩查的首選方法是？A.胸部X線B.胸部低劑量CTC.腫瘤標(biāo)志物D.痰脫落細(xì)胞學(xué)解析：低劑量胸部CT可發(fā)現(xiàn)早期肺癌（如磨玻璃結(jié)節(jié)），漏診率遠(yuǎn)低于X線；腫瘤標(biāo)志物（如CEA、NSE）缺乏特異性；痰脫落細(xì)胞學(xué)陽性率低（<20%）。答案：B。知識點：肺癌篩查指南推薦55~77歲、吸煙史≥30包年的人群行低劑量CT篩查。（二）病例分析題患者男，58歲，吸煙30年，咳嗽2月，痰中帶血1周，無發(fā)熱。胸部CT示右肺上葉2cm結(jié)節(jié)，邊緣毛刺，縱隔淋巴結(jié)無腫大。問題：1.可能的診斷及鑒別？2.確診方法？解析：1.可能診斷：周圍型肺癌（腺癌或鱗癌可能）。鑒別：炎性結(jié)節(jié)：抗感染治療2~4周后復(fù)查，結(jié)節(jié)多縮小或消失；結(jié)核球：多有鈣化、衛(wèi)星灶，結(jié)核菌素試驗或T-SPOT陽性。2.確診方法：經(jīng)皮肺穿刺活檢（或支氣管鏡活檢，若結(jié)節(jié)靠近大氣道），明確病理類型（如腺癌、鱗癌、小細(xì)胞癌等），指導(dǎo)后續(xù)治療（手術(shù)、放化療、靶向治療等）。知識點：肺癌影像學(xué)特征（毛刺、分葉、胸膜牽拉），病理活檢是確診金標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)本題庫聚焦呼吸系統(tǒng)疾病“診斷-鑒別-