ICU護(hù)理專業(yè)崗位職責(zé)與記錄規(guī)范重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）是急危重癥患者接受集中救治的核心陣地，護(hù)理工作的專業(yè)性、規(guī)范性直接決定患者預(yù)后與醫(yī)療安全。明確的崗位職責(zé)為護(hù)理行為錨定方向，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠涗浺?guī)范則為醫(yī)療決策、質(zhì)量追溯筑牢根基。本文從臨床實踐出發(fā)，梳理ICU護(hù)理崗位的核心職責(zé)與記錄規(guī)范要點，為提升ICU護(hù)理質(zhì)量提供參考。一、ICU護(hù)理專業(yè)崗位職責(zé)（一）重癥患者生命體征監(jiān)護(hù)與病情動態(tài)觀察ICU患者病情瞬息萬變，護(hù)理人員需持續(xù)、動態(tài)監(jiān)測生命體征（心率、血壓、血氧飽和度、體溫等），并結(jié)合意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)、引流液性狀、皮膚色澤等細(xì)節(jié)，構(gòu)建患者病情的“全景畫像”。例如，當(dāng)患者血氧飽和度驟降至90%以下，需同步觀察氣道壓力變化、呼吸機(jī)波形，快速鑒別痰堵、氣胸或肺栓塞等誘因；若患者意識由清醒轉(zhuǎn)為煩躁，需結(jié)合瞳孔大小、對光反射及血糖、血氣結(jié)果，排查腦缺氧、電解質(zhì)紊亂等風(fēng)險。這種“指標(biāo)+體征+誘因”的觀察邏輯，是早期識別病情惡化的關(guān)鍵。（二）治療性護(hù)理操作的精準(zhǔn)執(zhí)行ICU護(hù)理涉及大量高風(fēng)險、高精準(zhǔn)度操作，需嚴(yán)格遵循“無菌、規(guī)范、精準(zhǔn)”原則：有創(chuàng)操作管理：深靜脈置管需每日評估留置必要性，維護(hù)時嚴(yán)格無菌操作，記錄導(dǎo)管刻度、穿刺點滲血/滲液情況；氣管插管患者需固定插管深度（如經(jīng)口插管距門齒22±2cm），監(jiān)測氣囊壓力（維持25~30cmH?O），并記錄痰液量、色、質(zhì)，為肺部感染評估提供依據(jù)。特殊藥物管理：血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物需雙人核對劑量、泵速，每小時記錄生命體征對藥物的反應(yīng)（如去甲腎上腺素泵速調(diào)整后，血壓回升至目標(biāo)值的時間）；CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）中，需精確記錄置換液量、超濾量、抗凝劑使用情況，確保液體平衡誤差＜5%。（三）感染防控與院感管理ICU是醫(yī)院感染高發(fā)區(qū)，護(hù)理人員需踐行“感染防控第一人”職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患者前后、操作前后等5個時機(jī)），落實“一人一巾一消毒”的床單元清潔規(guī)范；對多重耐藥菌（如MRSA、CRE）感染患者，實施接觸隔離（專用器械、黃色標(biāo)識、醫(yī)護(hù)人員穿隔離衣），并記錄隔離措施執(zhí)行情況；復(fù)用器械（如呼吸機(jī)管路、濕化罐）需按“消毒-清洗-滅菌”流程處理，記錄滅菌日期、鍋次，確?？勺匪?。（四）多學(xué)科協(xié)作與團(tuán)隊溝通ICU救治依賴多學(xué)科協(xié)作，護(hù)理人員需：與呼吸治療師協(xié)作優(yōu)化呼吸機(jī)參數(shù)，與營養(yǎng)師溝通調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案，確保治療方案無縫銜接。（五）應(yīng)急事件的快速響應(yīng)面對心跳驟停、大出血、過敏性休克等突發(fā)狀況，護(hù)理人員需：第一時間啟動應(yīng)急流程，分工明確（如胸外按壓、建立靜脈通路、記錄搶救時間軸）；熟練使用除顫儀、呼吸機(jī)等急救設(shè)備，確保操作零失誤；參與科室應(yīng)急演練，定期復(fù)盤改進(jìn)，保持“戰(zhàn)時狀態(tài)”的反應(yīng)能力。（六）患者及家屬的人文關(guān)懷與溝通ICU患者家屬常因信息不對稱產(chǎn)生焦慮，護(hù)理人員需：每日定時（如15:00-16:00）與家屬溝通，用通俗語言解釋病情（如“患者今天尿量增加，說明腎臟功能在恢復(fù)”），展示治療進(jìn)展；關(guān)注患者心理狀態(tài)，對清醒患者通過手勢、寫字板等方式溝通，緩解其ICU綜合征（譫妄、焦慮）風(fēng)險；協(xié)助家屬做好患者生活護(hù)理（如擦身、喂飯），傳遞人文溫度。二、ICU護(hù)理記錄規(guī)范護(hù)理記錄是“活的病歷”，既反映護(hù)理質(zhì)量，也為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)。規(guī)范的記錄需遵循“及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范”原則：（一）記錄的及時性：“事畢即記，搶救優(yōu)先”常規(guī)護(hù)理記錄需在操作完成后30分鐘內(nèi)完成（如輸液結(jié)束后記錄滴速、患者反應(yīng)）；搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，記錄時間精確到分鐘（如“14:25患者突發(fā)室顫，立即予電除顫（200J），14:27恢復(fù)竇性心律”），避免回憶偏差。（二）數(shù)據(jù)記錄的準(zhǔn)確性：“客觀真實，拒絕估算”生命體征、出入量（尿量、引流量、輸液量）需以計量工具為依據(jù)（如尿量用計量瓶，引流量用刻度袋），禁止主觀估算；實驗室指標(biāo)（血糖、血氣、乳酸）需記錄采集時間與實際數(shù)值（如“10:00血糖8.2mmol/L（指尖血）”），并標(biāo)注檢測方法。（三）記錄的完整性：“過程追溯，邏輯閉環(huán)”護(hù)理記錄需涵蓋“病情觀察-操作執(zhí)行-患者反應(yīng)”的完整鏈條：例如氣管插管患者，需記錄“10:30吸痰，吸出黃色黏痰約5ml，吸痰后血氧飽和度由92%升至96%，氣道壓力從35cmH?O降至28cmH?O”；對特殊事件（如患者自行拔除胃管），需記錄“15:10患者煩躁拔除胃管，立即評估生命體征（平穩(wěn)），報告醫(yī)生后予鎮(zhèn)靜（咪達(dá)唑侖2mg靜推），并重新置管”，體現(xiàn)處理的及時性與規(guī)范性。（四）術(shù)語與格式的規(guī)范性：“醫(yī)學(xué)術(shù)語，清晰可辨”使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化（如“發(fā)燒”改為“體溫升高至39.0℃”，“喘不上氣”改為“呼吸困難，呼吸頻率35次/分”）；記錄格式遵循醫(yī)院模板，時間采用24小時制，簽名需清晰可辨（全名+職稱），禁止代簽。（五）隱私保護(hù)與記錄安全：“權(quán)限管理，全程保密”電子護(hù)理記錄需設(shè)置權(quán)限訪問（僅授權(quán)人員可查閱、修改），紙質(zhì)記錄需存放于加鎖文件柜，禁止無關(guān)人員接觸；家屬或第三方查閱記錄時，需經(jīng)患者（或授權(quán)委托人）同意，按醫(yī)院流程提供脫敏版記錄（隱去隱私信息如HIV感染史）。（六）記錄的審核與追溯：“雙人核對，可溯可查”護(hù)理組長或責(zé)任護(hù)士需每日審核記錄，發(fā)現(xiàn)錯誤時用紅筆雙線劃改（保留原記錄），并標(biāo)注“修改人、修改時間、修改原因”（如“____16:00張XX原記錄‘尿量500ml’改為‘尿量450ml’，因計量瓶實際讀數(shù)為450ml”）；記錄需長期保存（電子記錄≥15年，紙質(zhì)記錄≥30年），確保醫(yī)療行為可追溯。三、總結(jié)：職責(zé)與規(guī)范，守護(hù)重癥生命線ICU護(hù)理崗位的特殊性，要求護(hù)理人員既要有“眼觀六路、耳聽八方”的病情觀察能力，也要有“落筆有聲、記錄有據(jù)”的文書素養(yǎng)。崗位職責(zé)是護(hù)理行為的“指南針”，指引著從監(jiān)護(hù)到溝通的每一