中學心理輔導學生隱私保護協(xié)議范本為規(guī)范中學心理輔導活動中學生個人隱私信息的收集、使用、存儲與披露行為，切實維護學生（含未成年學生，下同）的人格尊嚴與合法權益，依據(jù)《中華人民共和國未成年人保護法》《中華人民共和國個人信息保護法》《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》等法律法規(guī)，結合學校心理輔導工作實際，甲方（學校心理輔導部門/心理教師）與乙方（學生本人及監(jiān)護人，未成年學生的監(jiān)護人依法履行監(jiān)護職責）經(jīng)平等協(xié)商，達成如下隱私保護協(xié)議：一、隱私信息范圍本協(xié)議所指“學生隱私信息”，系學生在心理輔導過程中向甲方主動披露、甲方通過輔導觀察或專業(yè)評估知悉的，與學生個人心理狀態(tài)、成長經(jīng)歷、家庭環(huán)境、學業(yè)發(fā)展、情感關系、既往心理服務經(jīng)歷等相關的非公開性信息，具體包括但不限于：1.個人基本信息（如出生日期、性別、民族等，不含法定證件號碼）、身體與心理發(fā)展特征；2.家庭關系、親子互動模式、家庭經(jīng)濟或情感困境；3.學業(yè)壓力、校園人際關系沖突、職業(yè)規(guī)劃困惑；4.情感困惑、性心理發(fā)展相關疑問、親密關系經(jīng)歷；5.既往心理咨詢/治療記錄、精神疾病診療史（如有）；6.自傷/自殺意念、暴力傾向或其他可能影響自身/他人安全的心理危機信息（該類信息的披露規(guī)則見“信息披露例外”條款）。二、甲方的權利與義務（一）權利1.合理收集權：為實現(xiàn)心理輔導目標（如評估心理狀態(tài)、制定干預方案、跟蹤輔導效果），甲方有權通過面談、心理測評、行為觀察等方式，收集乙方的必要隱私信息。2.專業(yè)督導權：在匿名化處理（隱去可識別個人身份的信息）后，甲方可將輔導案例提交專業(yè)督導機構或督導專家，用于提升輔導專業(yè)水平（督導方需簽署同等保密協(xié)議）。3.危機披露權：當乙方存在自傷/自殺風險、傷害他人的現(xiàn)實危險，或因心理問題可能導致重大人身/財產(chǎn)損失時，甲方有權在第一時間向乙方監(jiān)護人、學校安全管理部門或公安機關披露必要信息（披露范圍以“阻止危害發(fā)生”為限）。（二）義務1.保密義務：甲方及其工作人員（含參與輔導的實習人員、督導人員）應對學生隱私信息嚴格保密，未經(jīng)乙方（未成年學生需監(jiān)護人）書面同意，不得向任何第三方（含學校其他部門、教師、同學、商業(yè)機構等）披露，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。2.安全存儲義務：甲方應采取技術與管理雙重措施保護隱私信息安全：技術措施：輔導記錄采用加密電子存儲（設置訪問密碼、權限分級），紙質記錄存放于帶鎖檔案柜；管理措施：僅允許參與輔導的專職心理教師查閱記錄，實習人員需在教師全程監(jiān)督下接觸信息，且需簽署《保密承諾書》。3.信息最小化義務：甲方收集、記錄的隱私信息，應以“滿足輔導需求”為限，不得過度收集與輔導無關的信息（如學生家庭收入明細、非心理相關的家族病史等）。4.記錄銷毀義務：輔導結束（或學生畢業(yè)）后，甲方應在乙方書面確認無留存必要（或法定保管期限屆滿）后，以粉碎（紙質）、永久刪除（電子）的方式銷毀輔導記錄，銷毀過程需留存記錄（如銷毀清單、電子操作日志）。5.告知義務：甲方應在首次輔導前，以書面或口頭形式向乙方（及監(jiān)護人）說明隱私保護規(guī)則、信息使用目的及披露例外情形，確保乙方充分知情。三、乙方的權利與義務（一）權利1.知情權：乙方有權要求甲方說明隱私信息的收集范圍、使用方式、存儲期限及保護措施，甲方應予以清晰答復。2.查閱權：未成年學生可在監(jiān)護人陪同下，書面申請查閱自身輔導記錄（涉及第三方隱私的內容應做脫敏處理）；成年學生可自行申請查閱。3.異議權：乙方認為輔導記錄中的隱私信息存在錯誤、遺漏時，有權要求甲方更正、補充；對甲方的信息處理行為有異議的，可向學校德育部門或教育主管部門投訴。4.索賠權：若甲方違反本協(xié)議導致乙方隱私泄露、名譽受損或精神損害，乙方有權要求甲方停止侵害、賠禮道歉，并依法主張賠償。（二）義務1.真實披露義務：乙方應向甲方如實提供心理輔導所需的隱私信息（如心理困擾的具體表現(xiàn)、相關經(jīng)歷等），因虛假信息導致輔導方案失誤或危害后果的，乙方自行承擔相應責任。2.配合管理義務：乙方應遵守甲方的隱私保護管理制度（如預約查閱輔導記錄、配合簽署相關文件等），不得非法竊取、篡改自身輔導記錄。3.理解例外義務：乙方（及監(jiān)護人）應理解并接受本協(xié)議約定的“信息披露例外情形”（如危機干預、法律強制要求等），不得因該類合法披露行為向甲方主張違約責任。四、信息使用與披露的例外情形除本協(xié)議第二條約定的“危機披露權”外，甲方在下列情形下披露隱私信息，不視為違約：1.法律強制要求：司法機關、行政機關依法出具調取證據(jù)的文書，要求甲方提供學生隱私信息的，甲方應在核對文書合法性后予以配合（但應盡到“最小披露”義務，僅提供與案件直接相關的信息）。2.監(jiān)護人知情同意（未成年學生）：針對未成年學生的隱私信息，甲方在取得其監(jiān)護人書面同意后，可向學校班主任、任課教師披露“必要的心理支持建議”（如“該生近期因家庭變故情緒脆弱，建議課堂提問以鼓勵為主”），但不得披露具體心理細節(jié)。3.專業(yè)研究需求：甲方在完全匿名化、去標識化后，可將輔導案例用于心理學學術研究或教學案例分析，且需確保研究成果不包含任何可識別學生身份的信息。五、隱私保護的補充措施（一）人員管理甲方應定期組織心理教師、實習人員參加“隱私保護專題培訓”，考核通過后方可開展輔導工作；新入職人員需簽署《個人信息與隱私保護承諾書》，明確違規(guī)責任。（二）應急處置若發(fā)生隱私信息泄露事件（如系統(tǒng)被攻擊、紙質記錄遺失），甲方應在24小時內啟動應急預案：通知可能受影響的乙方、采取技術手段止損、向學校及教育主管部門報告，并配合調查。六、違約責任1.甲方違約：若甲方違反本協(xié)議約定披露隱私信息，或因管理疏漏導致信息泄露，應立即停止侵害行為，向乙方（及監(jiān)護人）書面賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的直接損失（如因隱私泄露產(chǎn)生的維權費用）及合理的精神損害撫慰金。2.乙方違約：若乙方故意提供虛假隱私信息，導致甲方輔導決策失誤或造成第三方損失的，乙方（未成年學生由監(jiān)護人）應承擔相應賠償責任；若乙方非法竊取、篡改輔導記錄，甲方有權暫?；蚪K止心理輔導服務，并將情況通報監(jiān)護人及學校。七、爭議解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，乙方（或監(jiān)護人）可向學校所在地的教育行政部門申請調解，或直接向人民法院提起訴訟。八、協(xié)議生效與變更1.生效時間：本協(xié)議自甲方（學校心理輔導部門蓋章/心理教師簽字）、乙方（學生本人簽字，未成年學生由監(jiān)護人簽字）簽署之日起生效，有效期至學生畢業(yè)或輔導關系終止之日。2.協(xié)議變更：若因法律法規(guī)修訂、學校輔導制度調整等原因需變更協(xié)議條款，甲方應提前15個工作日以書面形式通知乙方（及監(jiān)護人），雙方協(xié)商一致后簽署補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。九、附則1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽署書面補充協(xié)議。簽署頁甲方（蓋章/簽字）：_____________________日期：______年____月____日乙方（學生簽字）：_______________________日期：______年____月____日監(jiān)護人（簽字，未成年學生適用）：_________日期：______年____月____日協(xié)議