2025年住院患者身體約束護(hù)理團(tuán)標(biāo)解讀試題及答案一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)2025年《住院患者身體約束護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱“團(tuán)標(biāo)”），對(duì)持續(xù)使用身體約束的患者，護(hù)理人員應(yīng)至少每隔多長時(shí)間進(jìn)行一次系統(tǒng)性再評(píng)估？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.4小時(shí)2.團(tuán)標(biāo)中明確，身體約束的“最小化原則”指的是？A.優(yōu)先選擇限制范圍最小的約束工具B.約束時(shí)間不超過24小時(shí)C.約束后立即啟動(dòng)替代措施D.僅在患者出現(xiàn)攻擊行為時(shí)使用3.關(guān)于約束前的知情告知，團(tuán)標(biāo)規(guī)定需向患者（或代理人）說明的核心內(nèi)容不包括？A.約束的具體部位及工具B.約束可能引發(fā)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)C.約束期間護(hù)理人員的值班安排D.替代非約束措施的嘗試結(jié)果4.團(tuán)標(biāo)要求，使用身體約束時(shí)，約束帶與患者皮膚之間應(yīng)能容納幾指的空隙以確保血液循環(huán)？A.1指B.2指C.3指D.4指5.對(duì)于意識(shí)清醒但躁動(dòng)的患者，團(tuán)標(biāo)推薦優(yōu)先采用的約束部位是？A.雙側(cè)手腕B.單側(cè)上肢C.膝部D.胸腹部二、多項(xiàng)選擇題1.團(tuán)標(biāo)中規(guī)定的身體約束適用情形包括？A.患者存在自傷（如拔管、撞頭）的高風(fēng)險(xiǎn)行為B.患者因精神障礙無法配合必要治療C.護(hù)理人員因人力不足需暫時(shí)固定患者D.患者因疼痛躁動(dòng)可能導(dǎo)致跌倒E.患者拒絕監(jiān)測(cè)生命體征但無替代方案2.團(tuán)標(biāo)強(qiáng)調(diào)的身體約束“倫理四原則”包括？A.尊重患者自主權(quán)B.最小傷害C.動(dòng)態(tài)評(píng)估D.家屬全程參與E.知情同意3.關(guān)于約束后的監(jiān)測(cè)內(nèi)容，團(tuán)標(biāo)要求護(hù)理人員需觀察的指標(biāo)有？A.約束部位的皮膚顏色、溫度及感覺B.患者的情緒狀態(tài)與溝通反應(yīng)C.生命體征（如心率、血壓）的變化D.約束帶的松緊度及固定可靠性E.患者是否有排尿、排便需求4.團(tuán)標(biāo)中提到的“非約束替代措施”包括？A.調(diào)整病房環(huán)境（如減少噪音、增加照明）B.提供認(rèn)知導(dǎo)向（如時(shí)鐘、日歷幫助定向）C.增加肢體按摩或音樂療法緩解焦慮D.由家屬或志愿者陪伴安撫E.短期使用鎮(zhèn)靜藥物替代物理約束5.團(tuán)標(biāo)對(duì)約束記錄的要求包括？A.記錄約束的啟動(dòng)時(shí)間、原因及評(píng)估結(jié)果B.記錄替代措施的嘗試過程及效果C.記錄每次再評(píng)估的時(shí)間、內(nèi)容及調(diào)整措施D.記錄患者及家屬的知情同意簽署情況E.記錄約束期間并發(fā)癥的發(fā)生及處理經(jīng)過三、判斷題（正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.團(tuán)標(biāo)規(guī)定，緊急情況下為防止患者自傷可先行實(shí)施約束，無需事后補(bǔ)充知情同意。（）2.對(duì)于兒童患者，約束帶應(yīng)選擇柔軟、透氣的材質(zhì)，且需每30分鐘檢查一次約束部位血液循環(huán)。（）3.若患者因約束出現(xiàn)皮膚壓紅，應(yīng)立即解除約束并更換約束工具類型。（）4.團(tuán)標(biāo)要求，身體約束的使用需由責(zé)任護(hù)士單獨(dú)評(píng)估并決定，無需醫(yī)生參與。（）5.當(dāng)患者意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒且能配合治療時(shí)，應(yīng)在30分鐘內(nèi)逐步解除約束。（）四、簡答題1.簡述團(tuán)標(biāo)中“身體約束分級(jí)評(píng)估”的具體維度及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2.列舉團(tuán)標(biāo)中規(guī)定的“約束工具選擇原則”，并說明不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者的工具使用差異。3.闡述團(tuán)標(biāo)對(duì)“約束后護(hù)理干預(yù)”的核心要求，包括監(jiān)測(cè)頻率、干預(yù)措施及記錄要點(diǎn)。4.說明團(tuán)標(biāo)中“多學(xué)科協(xié)作”在身體約束管理中的具體體現(xiàn)，需涉及哪些科室或角色？五、案例分析題患者張某，男，78歲，因“急性腦梗死”入院，意識(shí)模糊，躁動(dòng)明顯，頻繁試圖拔除鼻飼管及靜脈留置針。責(zé)任護(hù)士評(píng)估發(fā)現(xiàn)其BICS（行為干預(yù)評(píng)分量表）得分為12分（≥10分為高風(fēng)險(xiǎn)），且已嘗試調(diào)整病房光線、家屬陪伴等替代措施無效。問題：（1）根據(jù)團(tuán)標(biāo)，是否符合身體約束的適用情形？請(qǐng)說明依據(jù)。（2）護(hù)士需完成哪些前置步驟方可實(shí)施約束？（3）約束后應(yīng)如何進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)？需重點(diǎn)觀察哪些指標(biāo)？（4）若患者在約束6小時(shí)后意識(shí)轉(zhuǎn)清，配合度提高，護(hù)士應(yīng)采取哪些解除約束的措施？答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（解析：團(tuán)標(biāo)第4.3.2條規(guī)定，持續(xù)約束患者每2小時(shí)需進(jìn)行系統(tǒng)性再評(píng)估，包括風(fēng)險(xiǎn)變化、替代措施有效性及并發(fā)癥發(fā)生情況。）2.A（解析：“最小化原則”指在滿足安全目標(biāo)的前提下，選擇限制范圍最小、強(qiáng)度最低的約束方式，如優(yōu)先單肢約束而非四肢。）3.C（解析：知情告知需包括約束目的、部位、工具、風(fēng)險(xiǎn)及替代措施結(jié)果，但無需說明護(hù)理人員值班安排。）4.B（解析：團(tuán)標(biāo)第5.2.3條明確，約束帶與皮膚間應(yīng)容納2指空隙，過緊易致循環(huán)障礙，過松則約束失效。）5.B（解析：意識(shí)清醒患者優(yōu)先單側(cè)上肢約束，以保留部分活動(dòng)能力，減少心理創(chuàng)傷，雙側(cè)或下肢約束僅用于高風(fēng)險(xiǎn)情況。）二、多項(xiàng)選擇題1.ABDE（解析：C項(xiàng)“人力不足”非合理情形，團(tuán)標(biāo)強(qiáng)調(diào)約束僅用于“患者安全或治療必需”，不可因護(hù)理便利使用。）2.ABCE（解析：“家屬全程參與”非倫理原則，而是操作要求；倫理四原則為尊重自主、最小傷害、動(dòng)態(tài)評(píng)估、知情同意。）3.ABCDE（解析：團(tuán)標(biāo)第6.2條規(guī)定，需監(jiān)測(cè)約束部位循環(huán)、患者情緒、生命體征、約束帶狀態(tài)及基本需求，確保全面評(píng)估。）4.ABCD（解析：E項(xiàng)“鎮(zhèn)靜藥物”屬于化學(xué)約束，團(tuán)標(biāo)明確物理約束與化學(xué)約束需區(qū)分，非約束替代措施不包括藥物。）5.ABCDE（解析：團(tuán)標(biāo)第7章要求，約束記錄需涵蓋啟動(dòng)、替代措施、再評(píng)估、知情同意及并發(fā)癥處理，確?？勺匪菪?。）三、判斷題1.×（解析：緊急約束需在30分鐘內(nèi)補(bǔ)充知情同意，由患者代理人或近親屬簽署，無代理人時(shí)需記錄緊急情況說明。）2.√（解析：兒童皮膚嬌嫩，需使用透氣材質(zhì)，且因無法準(zhǔn)確表達(dá)不適，需縮短檢查間隔至30分鐘。）3.×（解析：皮膚壓紅需先調(diào)整約束帶松緊度，觀察15分鐘無改善再考慮更換工具或解除約束，避免突然解除導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)。）4.×（解析：團(tuán)標(biāo)第3.4條規(guī)定，約束決策需由醫(yī)生與護(hù)士共同評(píng)估，醫(yī)生確認(rèn)醫(yī)療必要性，護(hù)士評(píng)估護(hù)理可行性。）5.√（解析：意識(shí)清醒且配合時(shí)，應(yīng)逐步解除約束（如先松一側(cè)再觀察），30分鐘內(nèi)完成以減少心理壓力。）四、簡答題1.分級(jí)評(píng)估維度包括：①行為風(fēng)險(xiǎn)（如自傷、攻擊行為頻率及強(qiáng)度）；②認(rèn)知狀態(tài)（意識(shí)水平、定向力、溝通能力）；③生理指標(biāo)（生命體征穩(wěn)定性、管道依賴程度）；④環(huán)境因素（病房安全性、照護(hù)資源）。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：低風(fēng)險(xiǎn)（BICS＜6分）：無需約束，加強(qiáng)觀察；中風(fēng)險(xiǎn)（6-9分）：優(yōu)先非約束措施，僅在措施無效時(shí)短期約束；高風(fēng)險(xiǎn)（≥10分）：可啟動(dòng)約束，同時(shí)持續(xù)嘗試替代方案。2.工具選擇原則：①安全性（無尖銳邊緣、透氣防滑）；②適配性（尺寸與患者年齡、體型匹配）；③可調(diào)節(jié)性（快速釋放設(shè)計(jì)）；④最小限制性（優(yōu)先上肢＞下肢＞胸腹部）。低風(fēng)險(xiǎn)患者：使用軟布約束帶（如手腕約束帶）；中風(fēng)險(xiǎn)：加用襯墊的寬約束帶（如肘部約束帶）；高風(fēng)險(xiǎn)：需聯(lián)合使用約束帶與床欄保護(hù)，避免單一工具失效。3.核心要求：①監(jiān)測(cè)頻率：持續(xù)約束時(shí)每30分鐘觀察1次約束部位循環(huán)（顏色、溫度、腫脹），每2小時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性再評(píng)估（行為、認(rèn)知、生理）；②干預(yù)措施：如出現(xiàn)循環(huán)障礙立即調(diào)整松緊度，情緒激動(dòng)時(shí)給予語言安撫或家屬陪伴，需求未滿足時(shí)及時(shí)處理（如如廁、緩解疼痛）；③記錄要點(diǎn)：需記錄每次觀察時(shí)間、具體指標(biāo)（如“10:00左手背紅潤，皮溫正常，無腫脹”）、干預(yù)措施及效果（如“12:00患者躁動(dòng)減輕，BICS評(píng)分降至8分”）。4.多學(xué)科協(xié)作體現(xiàn)：①醫(yī)生：評(píng)估醫(yī)療必要性（如是否因疾病導(dǎo)致必須約束），開具約束醫(yī)囑；②護(hù)士：實(shí)施約束、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及記錄；③康復(fù)治療師：指導(dǎo)患者在約束期間進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮；④心理科醫(yī)師：對(duì)約束后出現(xiàn)焦慮、抑郁的患者進(jìn)行心理干預(yù)；⑤患者家屬：參與知情同意，提供患者日常行為習(xí)慣信息以優(yōu)化替代措施；⑥藥劑師：評(píng)估患者當(dāng)前用藥（如鎮(zhèn)靜劑）是否影響約束需求，調(diào)整方案。五、案例分析題（1）符合。依據(jù)：患者意識(shí)模糊、躁動(dòng)，存在拔管（鼻飼管、靜脈留置針）的高風(fēng)險(xiǎn)行為（BICS評(píng)分12分≥10分），且已嘗試環(huán)境調(diào)整、家屬陪伴等替代措施無效（團(tuán)標(biāo)第4.1條適用情形）。（2）前置步驟：①與醫(yī)生共同評(píng)估：確認(rèn)醫(yī)療必要性（腦梗死導(dǎo)致意識(shí)障礙是躁動(dòng)主因）；②知情告知：向患者家屬說明約束目的、部位（擬約束右手腕）、工具（軟布約束帶）、風(fēng)險(xiǎn)（皮膚壓瘡、循環(huán)障礙）及替代措施無效的情況，簽署《身體約束知情同意書》；③準(zhǔn)備工具：選擇尺寸合適、帶襯墊的軟布約束帶，檢查快速釋放功能；④環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)整床欄高度，移除周圍危險(xiǎn)物品（如剪刀、熱水杯）。（3）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：①每30分鐘觀察右手背皮膚顏色（是否蒼白/發(fā)紺）、溫度（是否冰涼）、感覺（輕觸患者手指是否有回縮反應(yīng)）；②每2小時(shí)評(píng)估BICS評(píng)分（觀察躁動(dòng)頻率是否降低）、意識(shí)狀態(tài)（是否轉(zhuǎn)清）、生命體征（心率是否從110次/分降至正常范圍）；③記錄約束帶松緊度（是否可容納2指），患者