2026年醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議合同甲方（患者/患者近親屬或授權(quán)代理人）：姓名/名稱：________________________身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：________________________住址/注冊地址：________________________聯(lián)系電話：________________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：________________________統(tǒng)一社會信用代碼：________________________地址：________________________法定代表人/負責(zé)人：________________________聯(lián)系電話：________________________丙方（調(diào)解組織）：名稱：________________________地址：________________________鑒于：1.甲方因接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)（服務(wù)時間：____年____月____日至____年____月____日，服務(wù)地點：乙方醫(yī)療機構(gòu)，主要診療科目：____）期間，認為乙方存在醫(yī)療過錯，導(dǎo)致甲方身體受到損害，雙方因此發(fā)生醫(yī)療糾紛。2.甲乙雙方在丙方主持下，本著公平、合理、自愿、互諒互讓的原則，就醫(yī)療糾紛的處理進行了調(diào)解。3.經(jīng)充分協(xié)商，甲乙雙方達成一致意見，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，達成如下調(diào)解協(xié)議，以茲共同遵守：第一條糾紛事實與責(zé)任認定甲乙雙方確認，圍繞____年____月____日發(fā)生的____（具體醫(yī)療事件描述）醫(yī)療行為，存在如下事實：（由調(diào)解組織確認或雙方共同確認的關(guān)鍵事實，例如：乙方在診療過程中，未盡到____的注意義務(wù)，存在____（具體過錯行為，如誤診、漏診、操作不當(dāng)?shù)龋┻^錯行為。該過錯行為與甲方resultingin的____（具體損害后果，如器官損傷、功能障礙、殘疾、死亡、精神損害等）之間存在因果關(guān)系。）乙方承認/確認上述過錯及其與損害后果的因果關(guān)系，并應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方接受乙方承擔(dān)的責(zé)任形式。第二條協(xié)議內(nèi)容與處理方案甲乙雙方一致確認并同意如下處理方案：（一）乙方同意一次性向甲方支付賠償/補償金共計人民幣____元（大寫：____元整）。該款項包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金等（根據(jù)實際情況選擇或修改）。（二）支付方式：乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，將上述款項一次性支付至甲方指定的以下銀行賬戶：開戶行：________________________戶名：________________________賬號：________________________（三）支付條件：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，無條件向甲方支付全部賠償/補償金。（四）其他約定：1.甲方收到上述賠償/補償金后，即視為乙方就本次醫(yī)療糾紛事件對甲方承擔(dān)的民事賠償責(zé)任已經(jīng)全部履行完畢。甲方自愿放棄就本次醫(yī)療糾紛事件再向乙方主張任何其他費用（包括但不限于直接損失、間接損失、精神損害賠償?shù)龋┑臋?quán)利，并保證不會以任何理由（包括但不限于訴訟、仲裁、調(diào)解、信訪等）就本次醫(yī)療糾紛事件再次向乙方主張權(quán)利或提起訴訟。2.乙方承諾，在本協(xié)議履行完畢后，積極配合甲方辦理相關(guān)費用結(jié)算手續(xù)（如需）。3.（如有）乙方同意在本協(xié)議生效后，配合甲方就____（具體問題）進行溝通或采取____（具體改進措施），以改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。4.（如有）本協(xié)議的履行不影響甲方依法行使依法享有的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等法律權(quán)利，但甲方承諾在獲得鑒定結(jié)論前不單方面啟動鑒定程序，或通過調(diào)解方式解決爭議。第三條雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)：1.有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議第二條約定按時足額支付賠償/補償金。2.應(yīng)按照本協(xié)議約定及時接收賠償/補償金。3.應(yīng)遵守本協(xié)議關(guān)于放棄其他權(quán)利的約定，不得反悔。4.應(yīng)配合乙方完成本協(xié)議約定的其他事宜（如需）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)：1.有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定接受賠償/補償金支付。2.應(yīng)按照本協(xié)議第二條約定，在約定期限內(nèi)無條件、足額支付賠償/補償金至指定賬戶。3.應(yīng)遵守本協(xié)議其他約定，不得反悔。4.應(yīng)配合甲方完成本協(xié)議約定的其他事宜（如需）。第四條違約責(zé)任（一）甲方未按本協(xié)議約定接受賠償/補償金的，無權(quán)要求乙方支付本協(xié)議約定的賠償/補償金，并應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的損失。（二）乙方未按本協(xié)議約定按時足額支付賠償/補償金的，每逾期一日，應(yīng)按應(yīng)付未付金額的____%（不超過年利率24%）向甲方支付違約金。逾期超過____日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付全部賠償/補償金及違約金，甲方亦有權(quán)就本次醫(yī)療糾紛事件向乙方提起訴訟或申請其他法律救濟。第五條爭議解決因履行本協(xié)議所發(fā)生的爭議，由甲乙雙方友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條協(xié)議生效與份數(shù)（一）本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。（二）本協(xié)議一式____份，甲方執(zhí)____份，乙方執(zhí)____份，丙方執(zhí)____份，具有同等法律效力。第七條其他（一）本協(xié)議內(nèi)容是甲乙雙方在調(diào)解組織主持下，在平等自愿基礎(chǔ)上協(xié)商的結(jié)果，內(nèi)容真實有效。（二）本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（三）本協(xié)議簽訂前，雙方已充分了解各自的訴訟權(quán)利，并自愿選擇通過調(diào)解方式解決糾紛。（以下無正文