202XLOGO循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：HFpEF診斷課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在心血管內(nèi)科工作了12年的臨床護士，我常聽帶教醫(yī)生說：“過去我們總盯著射血分?jǐn)?shù)（EF）降低的心力衰竭（HFrEF），現(xiàn)在HFpEF（射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭）才是更棘手的挑戰(zhàn)。”這句話在我近年的護理實踐中被反復(fù)驗證——門診里，70歲以上的老年患者因“活動后氣促、夜間不能平臥”就診，查心臟超聲EF值卻在50%以上；病房中，那些合并高血壓、糖尿病的“老病號”，總在季節(jié)交替時因“隱性肺淤血”反復(fù)住院。這些患者的共同特征，正是HFpEF——一種被稱為“沉默的心力衰竭”的疾病。根據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國HFpEF患者占心力衰竭總?cè)巳旱?0%-50%，且隨年齡增長發(fā)病率顯著上升。與HFrEF不同，HFpEF患者左室射血分?jǐn)?shù)保留（通?！?0%），但存在心肌舒張功能障礙、左室充盈壓升高，病理機制更復(fù)雜，涉及心肌纖維化、血管內(nèi)皮功能異常、神經(jīng)體液激活等多因素。前言臨床中，這類患者的癥狀（如呼吸困難、乏力）與HFrEF相似，卻因EF正常易被漏診；治療上缺乏像HFrEF那樣明確的“金三角”方案（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑），護理干預(yù)的精準(zhǔn)性便顯得尤為重要。今天，我將結(jié)合一例典型HFpEF患者的診療護理過程，從病例介紹到健康教育，與大家共同梳理HFpEF的護理要點——這不僅是一次知識的傳遞，更是對“以患者為中心”護理理念的實踐印證。02病例介紹病例介紹去年11月，我參與護理了72歲的張阿姨。她因“活動后氣促伴雙下肢水腫1月，加重3天”入院。初見時，她扶著老伴的胳膊，走兩步就停下來喘氣，口唇輕度發(fā)紺，額角掛著汗珠。張阿姨有15年高血壓病史（最高180/100mmHg），未規(guī)律服藥；2型糖尿病史8年，空腹血糖波動在7-9mmol/L；否認冠心病、心肌梗死史。3天前因“感冒”后出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，需高枕臥位，尿量減少（每日約800ml），雙下肢水腫至膝部。入院查體：T36.8℃，P96次/分，R22次/分，BP155/95mmHg；半臥位，頸靜脈充盈；雙肺底可聞及細濕啰音；心界無擴大，心率96次/分，律齊，心尖部可聞及S3奔馬律；腹軟，肝肋下2cm，有壓痛；雙下肢凹陷性水腫（++）。病例介紹輔助檢查：NT-proBNP2800pg/ml（正常＜300pg/ml）；血常規(guī)：白細胞10.2×10?/L，中性粒細胞78%；空腹血糖8.5mmol/L；肝腎功能未見明顯異常；心臟超聲：左房內(nèi)徑42mm（正常＜35mm），左室舒張末期內(nèi)徑48mm（正常35-55mm），EF60%（正常＞50%），E/A比值0.8（正常＞1.2），E/e’14（正常＜8）；胸部CT：雙肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液。結(jié)合癥狀（呼吸困難、液體潴留）、BNP升高、超聲提示左室舒張功能障礙（E/A降低、E/e’升高），且排除慢性阻塞性肺疾?。ǚ喂δ苷＃⒇氀绕渌∫?，張阿姨被明確診斷為“射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF），心功能Ⅲ級（NYHA分級）”。03護理評估護理評估面對張阿姨這樣的HFpEF患者，護理評估需跳出“EF降低”的固有思維，聚焦“舒張功能異常”和“多器官受累”的特點。我們從以下四方面展開：健康史與誘因評估通過與張阿姨及家屬溝通，我們梳理出疾病進展的關(guān)鍵誘因：①血壓控制不佳（近3個月未服用降壓藥，自測血壓常＞150/90mmHg）；②上呼吸道感染（咳嗽、咳痰3天未及時治療，加重心臟負荷）；③飲食未限鹽（家屬說“老人愛吃腌菜，最近水腫了也沒控制”）；④活動無度（發(fā)病前每日晨練1小時，自述“想著多活動身體好，沒想到更累”）。身體狀況評估除生命體征外，我們重點關(guān)注：①呼吸困難程度（靜息狀態(tài)下是否氣促？夜間能否平臥？）——張阿姨靜息時無氣促，但穿衣、如廁即感憋氣，夜間需2個枕頭；②液體潴留體征（頸靜脈充盈程度、肝大、下肢水腫）——她的頸靜脈充盈至下頜角下2cm，肝肋下2cm有壓痛，提示右心受累；③心臟聽診（是否有奔馬律、瓣膜雜音）——心尖部S3奔馬律是左室充盈壓升高的重要體征；④活動耐力（6分鐘步行試驗）——測試中她走了280米（心功能Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)：150-425米），中途需休息2次。輔助檢查解讀HFpEF的診斷依賴“癥狀+客觀證據(jù)”，護理人員需能快速識別關(guān)鍵指標(biāo)：①NT-proBNP雖低于HFrEF（常＞4000pg/ml），但＞年齡校正閾值（70歲以上女性＞1800pg/ml）仍有意義；②超聲中的E/e’（二尖瓣血流速度E峰與二尖瓣環(huán)舒張早期速度e’的比值）是評估左室充盈壓的核心指標(biāo)，＞14提示充盈壓升高；③左房增大（反映長期舒張功能不全）也是HFpEF的典型表現(xiàn)。心理社會評估張阿姨反復(fù)說：“我EF值正常，怎么會心衰？是不是查錯了？”焦慮明顯；老伴因照顧她睡眠不佳，坦言“壓力大”；子女在外地工作，僅能電話關(guān)心。這些心理社會因素會影響治療依從性，需重點干預(yù)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們明確了5項主要護理診斷，每項均緊扣HFpEF的病理特點：01氣體交換受損與左室舒張功能障礙致肺淤血有關(guān)（依據(jù)：活動后氣促、雙肺底濕啰音、低氧血癥風(fēng)險）02活動無耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：6分鐘步行280米、自述“稍動就累”）03體液過多與水鈉潴留、右心功能不全有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫++、頸靜脈充盈、尿量＜1000ml/日）04焦慮與疾病認知不足、癥狀反復(fù)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“EF正常為何心衰”、睡眠差）05知識缺乏（特定疾病）與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)（依據(jù)：未規(guī)律服用降壓藥、飲食未限鹽）0605護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施HFpEF的護理需兼顧“緩解急性癥狀”與“長期管理”，我們?yōu)閺埌⒁讨贫藗€體化目標(biāo)及措施：目標(biāo)1：48小時內(nèi)呼吸困難減輕，能平臥睡眠措施：①體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量；②氧療：鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min（維持SpO?≥95%），避免高流量吸氧加重二氧化碳潴留（張阿姨無COPD，無需擔(dān)心）；③藥物護理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（監(jiān)測血鉀，預(yù)防低血鉀）、硝酸異山梨酯20mg口服（擴張靜脈，降低前負荷）；④呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時鼓腹，呼氣時縮唇，5-10次/組，3組/日），改善肺通氣。目標(biāo)2：7日內(nèi)活動耐力提高，6分鐘步行距離達350米以上護理目標(biāo)與措施措施：①活動分級：急性期（1-3日）：床上被動肢體活動（家屬協(xié)助抬腿、屈伸踝關(guān)節(jié)，3次/日，5分鐘/次）；亞急性期（4-5日）：床邊坐立（每日3次，10分鐘/次）→床邊站立（每日2次，5分鐘/次）；恢復(fù)期（6-7日）：室內(nèi)慢走（每日2次，5-10分鐘/次）。②監(jiān)測反應(yīng)：活動中若出現(xiàn)心率＞110次/分、氣促加重（R＞24次/分）或頭暈，立即停止并休息。目標(biāo)3：3日內(nèi)尿量＞1500ml/日，下肢水腫減輕至+措施：①液體管理：限水（每日入量=前1日尿量+500ml，約1300ml），限鹽（＜3g/日），避免腌菜、醬油；②記錄24小時出入量：使用量杯精確測量，重點關(guān)注夜間尿量（HFpEF患者常因夜間回心血量增加出現(xiàn)夜尿增多）；③皮膚護理：雙下肢抬高20-30，每日溫水擦拭，避免搔抓（水腫皮膚易破損）；④用藥觀察：呋塞米靜推后30分鐘監(jiān)測尿量，若4小時無尿需報告醫(yī)生調(diào)整劑量。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：3日內(nèi)焦慮評分（HAMA）從18分（中度焦慮）降至12分以下措施：①認知干預(yù)：用通俗語言解釋HFpEF（“心臟泵血能力正常，但‘放松’變差，血液瘀在肺里就會喘氣”），結(jié)合超聲圖像指認“增大的左心房”；②情感支持：傾聽張阿姨“怕拖累家人”的擔(dān)憂，肯定她“配合治療就是幫家人”；③環(huán)境調(diào)整：安排單人間（減少干擾），播放輕音樂（每日2次，30分鐘/次）；④家屬參與：教會老伴“數(shù)呼吸次數(shù)”“觀察下肢水腫”，讓他感覺“能幫忙”，減輕無力感。目標(biāo)5：出院前掌握“三控一測”（控血壓、控血糖、控鹽，測體重）措施：①用藥指導(dǎo)：制作“服藥卡片”（標(biāo)注降壓藥[氨氯地平5mgqd]、降糖藥[二甲雙胍0.5gtid]、利尿劑[氫氯噻嗪12.5mgqd]的名稱、劑量、時間）；②飲食示范：用“鹽勺”（3g/勺）演示每日用鹽量，護理目標(biāo)與措施推薦“清蒸魚”“涼拌黃瓜”等低鹽菜品；③自我監(jiān)測：教會張阿姨晨起空腹測體重（穿相同衣物），若3日體重增加＞2kg需就診；④工具發(fā)放：贈送電子血壓計、血糖監(jiān)測儀，并現(xiàn)場培訓(xùn)操作（老伴在旁學(xué)習(xí)，確?！半p保險”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理HFpEF雖射血分?jǐn)?shù)保留，但因存在慢性容量超負荷、心肌纖維化，易并發(fā)以下問題，需重點觀察：急性肺水腫表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（R＞30次/分）、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音。護理：立即協(xié)助端坐位（雙腿下垂）、高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%乙醇），遵醫(yī)囑靜推毛花苷丙（注意HFpEF患者對洋地黃敏感性低，需小劑量）、嗎啡（緩解焦慮，減少耗氧），同時準(zhǔn)備氣管插管物品（備用）。心律失常（尤其房顫）HFpEF患者因左房增大，房顫發(fā)生率高達30%-40%。表現(xiàn)：心悸、脈搏短絀、心電圖P波消失代以f波。護理：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律變化；若心室率＞110次/分，遵醫(yī)囑予β受體阻滯劑（美托洛爾25mgbid）；指導(dǎo)避免誘因（如情緒激動、咖啡）；告知患者“摸脈搏時若快慢不一，立即就診”。下肢深靜脈血栓（DVT）因活動減少、靜脈回流緩慢，水腫患者DVT風(fēng)險增加。表現(xiàn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛。護理：急性期被動活動肢體（每2小時1次），恢復(fù)期穿彈力襪；避免在水腫下肢輸液；若懷疑DVT，立即制動并報告醫(yī)生（禁止按摩，防血栓脫落）。07健康教育健康教育HFpEF的預(yù)后與自我管理密切相關(guān)，我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕霸簝?nèi)外連續(xù)教育”計劃：住院期（1-7日）：建立認知每日晨護時用5分鐘“小課堂”講解：“今天教您看尿量——杯子上有刻度，每次尿完記下來”“測血壓要靜坐5分鐘，袖帶和心臟平齊”。出院前1日，通過“提問-反饋”驗證掌握情況（如問：“明天出院后，您早上起來第一件事做什么？”答：“測體重、測血壓”即合格）。出院后（1-3個月）：強化行為每周電話隨訪（第1周3次，第2-3周2次），重點詢問：“體重有沒有變化？”“降壓藥按時吃了嗎？”“晚上能平臥睡幾小時？”健康教育建立“家庭護理群”（張阿姨、老伴、責(zé)任護士），發(fā)送“低鹽食譜”“活動指南”短視頻，鼓勵分享“今日達標(biāo)小成就”（如“今天只吃了半勺鹽！”）。長期（3個月后）：形成習(xí)慣每3個月門診隨訪時，由護士評估：血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）、空腹血糖（目標(biāo)＜7.0mmol/L）、體重（BMI維持20-24）、6分鐘步行距離（目標(biāo)＞425米）。針對老年患者記憶減退，建議“用藥提醒器”（手機鬧鐘、智能藥盒），并強調(diào)“即使沒癥狀，也要規(guī)律復(fù)查”（每6個月查NT-proBNP、心臟超聲）。08總結(jié)總結(jié)護理張阿姨的32天里，我最深的體會是：HFpEF的護理，是“細節(jié)的藝術(shù)”——它沒有HFrEF那樣“立竿見影”的EF值變化作為療效指標(biāo)