PAGE醫(yī)院醫(yī)保管理制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸷侠硎褂茫S護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體工作人員及與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的各部門(mén)、科室，包括臨床科室、醫(yī)技科室、藥房、收費(fèi)處等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保管理工作合法合規(guī)。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。3.規(guī)范管理原則：建立健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。4.信息準(zhǔn)確原則：確保醫(yī)保信息的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，為醫(yī)保管理決策提供可靠依據(jù)。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成，主任由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任。2.職責(zé)貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，審議醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重大決策。制定醫(yī)院醫(yī)保管理工作規(guī)劃、目標(biāo)和制度，并監(jiān)督實(shí)施。協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問(wèn)題，定期研究分析醫(yī)保運(yùn)行情況。對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理，提出整改意見(jiàn)和措施。（二）醫(yī)保管理部門(mén)1.設(shè)置：醫(yī)院設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保管理部門(mén)，配備專(zhuān)職管理人員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)保管理委員會(huì)的決議，制定具體的醫(yī)保管理制度和操作流程。開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。審核醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，確保醫(yī)保基金合理使用，杜絕違規(guī)報(bào)銷(xiāo)行為。與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持密切溝通，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，協(xié)調(diào)處理醫(yī)保工作中的具體問(wèn)題。對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期開(kāi)展醫(yī)保工作評(píng)估，提出改進(jìn)建議。負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確傳輸。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組1.組成：各臨床科室成立醫(yī)保管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員為成員。2.職責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理制度。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)管理，審核醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)材料，確保報(bào)銷(xiāo)信息真實(shí)、準(zhǔn)確。對(duì)本科室醫(yī)保工作進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題。配合醫(yī)保管理部門(mén)開(kāi)展醫(yī)保工作檢查和評(píng)估，積極落實(shí)整改措施。收集本科室醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)醫(yī)保工作的意見(jiàn)和建議，及時(shí)反饋給醫(yī)保管理部門(mén)。（四）其他部門(mén)職責(zé)1.醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)審核醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合理性，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量符合醫(yī)保要求。組織醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，保障醫(yī)療服務(wù)安全有效。參與醫(yī)保違規(guī)行為的調(diào)查處理，提出醫(yī)療技術(shù)方面的鑒定意見(jiàn)。2.護(hù)理部門(mén)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，確保護(hù)理工作符合醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)助醫(yī)保管理部門(mén)開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)，提高護(hù)理人員醫(yī)保意識(shí)。配合臨床科室醫(yī)保管理小組做好醫(yī)?；颊叩淖o(hù)理工作，保障患者就醫(yī)安全。3.財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)制度，確?；鹗罩Ш弦?guī)。配合醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算工作，及時(shí)準(zhǔn)確地與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)賬。對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，為醫(yī)保管理決策提供財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。4.信息部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，信息安全可靠。按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，及時(shí)準(zhǔn)確地傳輸醫(yī)保數(shù)據(jù)，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)正常開(kāi)展。協(xié)助醫(yī)保管理部門(mén)開(kāi)展醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)分析工作，為醫(yī)保管理提供信息化支持。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）就醫(yī)服務(wù)流程1.掛號(hào)：收費(fèi)處工作人員應(yīng)主動(dòng)向患者宣傳醫(yī)保政策，告知患者醫(yī)保掛號(hào)、就診、結(jié)算等流程。對(duì)醫(yī)?；颊?，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其醫(yī)保身份信息，確保掛號(hào)信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.就診：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范為患者提供醫(yī)療服務(wù)，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。在診療過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)向患者告知醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策和自費(fèi)項(xiàng)目，征得患者同意后進(jìn)行相關(guān)診療操作。3.檢查檢驗(yàn)：醫(yī)技科室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息和檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢查檢驗(yàn)。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的項(xiàng)目，應(yīng)準(zhǔn)確錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保費(fèi)用準(zhǔn)確結(jié)算。4.用藥管理：藥房工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，按照醫(yī)保藥品目錄為患者提供藥品。在調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者信息和處方，確保用藥安全合理。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的藥品，應(yīng)準(zhǔn)確錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好藥品費(fèi)用統(tǒng)計(jì)。5.結(jié)算：患者出院時(shí)，收費(fèi)處應(yīng)按照醫(yī)保結(jié)算政策，為患者辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)結(jié)算手續(xù)。結(jié)算時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息，確保報(bào)銷(xiāo)金額準(zhǔn)確無(wú)誤。同時(shí)，應(yīng)向患者提供醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)明細(xì)清單，告知患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況。（二）醫(yī)保患者管理1.身份識(shí)別：醫(yī)院各部門(mén)、科室工作人員在為醫(yī)?；颊咛峁┓?wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)患者醫(yī)保身份信息，確保人證相符。2.檔案管理：建立醫(yī)?；颊邫n案，記錄患者基本信息、就醫(yī)情況及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況等。檔案應(yīng)妥善保管，便于查詢(xún)和統(tǒng)計(jì)分析。3.投訴處理：設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，及時(shí)受理患者對(duì)醫(yī)保服務(wù)的投訴和舉報(bào)。對(duì)于投訴舉報(bào)事項(xiàng)，應(yīng)認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，及時(shí)處理反饋，并做好記錄。（三）醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.宣傳：通過(guò)醫(yī)院官網(wǎng)、宣傳欄、電子顯示屏等多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報(bào)銷(xiāo)流程、醫(yī)保待遇等內(nèi)容，提高患者對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。2.培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專(zhuān)題講座、案例分析等多種形式，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)知識(shí)。四、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）費(fèi)用審核1.初審：臨床科室醫(yī)保管理小組負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)?；颊叩膱?bào)銷(xiāo)費(fèi)用進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括病歷資料完整性、醫(yī)療服務(wù)合理性、費(fèi)用明細(xì)準(zhǔn)確性等。初審合格后，將報(bào)銷(xiāo)材料提交給醫(yī)保管理部門(mén)。2.復(fù)審：醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)臨床科室提交的報(bào)銷(xiāo)材料進(jìn)行復(fù)審，重點(diǎn)審核醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行情況、費(fèi)用明細(xì)與醫(yī)囑的一致性、自費(fèi)項(xiàng)目告知情況等。復(fù)審合格后，方可進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。3.終審：對(duì)于大額醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用或存在疑問(wèn)的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，醫(yī)保管理委員會(huì)進(jìn)行終審。終審?fù)ㄟ^(guò)后，方可最終確定醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額。（二）費(fèi)用結(jié)算1.定期結(jié)算：醫(yī)院按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間和方式，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算時(shí)，應(yīng)提交準(zhǔn)確完整的醫(yī)保結(jié)算報(bào)表和相關(guān)資料。2.結(jié)算方式：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式包括線上結(jié)算和線下結(jié)算兩種。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，選擇合適的結(jié)算方式，并確保結(jié)算過(guò)程安全、準(zhǔn)確、及時(shí)。3.結(jié)算核對(duì)：結(jié)算完成后，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算核對(duì)，確保雙方結(jié)算金額一致。如發(fā)現(xiàn)結(jié)算差異，應(yīng)及時(shí)查明原因，進(jìn)行調(diào)整處理。（三）費(fèi)用控制1.指標(biāo)管理：醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)的醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，將指標(biāo)分解到各臨床科室。臨床科室應(yīng)嚴(yán)格控制本科室醫(yī)保費(fèi)用支出，確保不超出指標(biāo)范圍。2.分析評(píng)估：定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析評(píng)估，分析費(fèi)用增長(zhǎng)原因，評(píng)估醫(yī)保基金使用效益。通過(guò)分析評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用管理中存在的問(wèn)題，采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)。3.考核獎(jiǎng)懲：建立醫(yī)保費(fèi)用考核獎(jiǎng)懲制度，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用控制較好的科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用超支嚴(yán)重的科室和個(gè)人進(jìn)行處罰?？己私Y(jié)果與科室績(jī)效、個(gè)人獎(jiǎng)金等掛鉤。五、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.系統(tǒng)功能：醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)?；颊呱矸葑R(shí)別、就醫(yī)信息記錄、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保政策查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)分析等功能，滿(mǎn)足醫(yī)保管理工作需要。2.系統(tǒng)對(duì)接：醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對(duì)接，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確傳輸和共享。同時(shí)，應(yīng)與醫(yī)院內(nèi)部其他信息系統(tǒng)進(jìn)行有效整合，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通。3.安全保障：加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，采取防火墻、加密技術(shù)、數(shù)據(jù)備份等安全措施，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行，防止醫(yī)保信息泄露和被篡改。（二）信息維護(hù)與管理1.數(shù)據(jù)錄入：醫(yī)院各部門(mén)、科室工作人員應(yīng)按照醫(yī)保信息系統(tǒng)操作規(guī)范，及時(shí)準(zhǔn)確地錄入醫(yī)?；颊咝畔?、醫(yī)療服務(wù)信息、費(fèi)用信息等。確保錄入數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。2.數(shù)據(jù)審核：醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知相關(guān)部門(mén)進(jìn)行修改。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)錄入人員的培訓(xùn)和管理，提高數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)開(kāi)展數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作，及時(shí)掌握醫(yī)保運(yùn)行情況、費(fèi)用分布情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等信息。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)保管理決策提供科學(xué)依據(jù)。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查與違規(guī)處理（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查：醫(yī)保管理部門(mén)定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用管理、醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行等方面。2.專(zhuān)項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)保管理工作中的重點(diǎn)問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用專(zhuān)項(xiàng)檢查、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查等。3.日常巡查：醫(yī)院各部門(mén)、科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)保工作的日常巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題。醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)日常巡查情況進(jìn)行匯總分析，形成巡查報(bào)告。（二）違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定：明確醫(yī)保違規(guī)行為的界定標(biāo)準(zhǔn)，包括掛床住院、分解住院、過(guò)度醫(yī)療、虛開(kāi)藥品、串換診療項(xiàng)目等違規(guī)行為。2.處理措施：對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，根據(jù)情節(jié)輕重，采取相應(yīng)的處理措施。包括責(zé)令整改、追回違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格等。同時(shí)，對(duì)