醫(yī)患溝通學(xué)（導(dǎo)

論）2

導(dǎo)論內(nèi)容醫(yī)患溝通是什么醫(yī)患溝通的由來與定位醫(yī)患溝通的因時代而變醫(yī)患溝通的因空間而異什么是醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通的學(xué)科特點醫(yī)患溝通的實際意義醫(yī)患溝通方法和內(nèi)容男性胸痛首診科室會診科室治療經(jīng)過患方損失醫(yī)方教訓(xùn)引言：什么是醫(yī)患溝通or醫(yī)患溝通是什么？社會因素與溝通障礙管理因素與溝通障礙技巧因素與溝通障礙素質(zhì)因素與溝通障礙溝而不暢生命險歸零溝而不暢使技術(shù)歸零第一節(jié)醫(yī)患溝通的由來與定位4中西=翻譯=傳播信-重信原文達(dá)-通達(dá)要義雅-優(yōu)雅簡明醫(yī)患=溝通=互動信-尊信醫(yī)學(xué)達(dá)-表達(dá)清楚雅-各方適宜自然發(fā)現(xiàn)-傳播-影響社會達(dá)爾文《物種起源》赫胥黎

《演化論與倫理學(xué)》嚴(yán)復(fù)

《天演論》患方-臨床-醫(yī)方醫(yī)學(xué)社會自然嚴(yán)復(fù)（1854-1921）科學(xué).技術(shù)制度.變革社會.進步人與自然人與人人與技術(shù)第二節(jié)醫(yī)患溝通隨時代而變社會制度-規(guī)則：主仆社會、文明社會經(jīng)濟利益-博弈：短期利益、長期利益文化差異-共體：主次對立、同感共情人性演變-個體：生物本性、社會共性醫(yī)患溝通的社會烙印醫(yī)患溝通的文化烙印醫(yī)患溝通的人性烙印醫(yī)患溝通的經(jīng)濟烙印6第三節(jié)醫(yī)患溝通隨空間而異醫(yī)學(xué)大家的醫(yī)訓(xùn)：中醫(yī)+西醫(yī)大家的共性：關(guān)愛注重人>=醫(yī)技幫助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的教育：注重人際溝通能力培養(yǎng)=醫(yī)學(xué)生基本能力培養(yǎng)西方社會的架構(gòu)：技術(shù)互動法規(guī)化、醫(yī)患關(guān)系自律化、經(jīng)濟利益保險化我國醫(yī)患的窘境：狹義醫(yī)患關(guān)系-醫(yī)患溝通、廣義醫(yī)患關(guān)系-社會制度先輩醫(yī)訓(xùn)中國現(xiàn)狀醫(yī)學(xué)教育醫(yī)療架構(gòu)7社會背景之分歧價值取向之分歧醫(yī)學(xué)知識之分歧綜上所述-醫(yī)患之間存在三類固有分歧了解分歧之因果理解分歧之所在化解分歧之藝術(shù)醫(yī)患溝通是什么什么是醫(yī)患溝通8第四節(jié)醫(yī)患溝通課的學(xué)科特點基礎(chǔ)課：基礎(chǔ)科目，85%美國醫(yī)學(xué)院校第一學(xué)年就開設(shè)醫(yī)患溝通課修養(yǎng)課：無為而至，依附于心。上德無為而無以為，盡在不言中-真心實意輔助課：溝通能力，增色技術(shù)。下德有為而有以為，避免花言巧語-真本事實踐課：道可頓悟，事須漸修。醫(yī)患、醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護、醫(yī)技溝通貫穿醫(yī)事始終自然科學(xué)生物學(xué)醫(yī)學(xué)跨界學(xué)科心理學(xué)溝通學(xué)社會科學(xué)人文、法律經(jīng)濟、倫理9第五節(jié)醫(yī)患溝通課的學(xué)科目的和意義狹義目的：小-醫(yī)患互動增進療效、低-取得理解避免糾紛廣義目的：大-制度進步科學(xué)進展、高-家庭和睦國民健康社會社會進步社會效益國民健康醫(yī)方醫(yī)學(xué)進步經(jīng)濟效益彰顯技術(shù)患方病人受益家屬收益家庭守義10第六節(jié)醫(yī)患溝通課的方法和內(nèi)容常規(guī)性溝通贏得互動醫(yī)學(xué)常識人文常識防范性溝通減少糾紛醫(yī)療層面社會層面“無為”溝通來于信任技術(shù)信任人格信任11主仆關(guān)系：封建時代御醫(yī)們地位很特殊，有時皇帝對他們敬重幾分，有時皇帝生殺予奪：迷信：唐代大將徐世勣（李世勣-李勣）有病，御醫(yī)說“龍須灰可治”，唐太宗李世民把自己胡須拔下來當(dāng)藥用猜忌：扁鵲見蔡桓公（齊桓公）：疾在腠理、在肌膚、在胃腸、在骨髓….不悅、不應(yīng)、體痛、死亡草菅：曹操與華佗公民關(guān)系：變革時代，為人民服務(wù)？公民利益博弈？人性決定溝通習(xí)慣：本然人性（善、庸、惡）利益決定溝通方式：雙方博弈（醫(yī)患），或欺騙或雙贏制度決定溝通內(nèi)容：三方（醫(yī)政患）-制約，各取所需醫(yī)患溝通的社會烙印-主仆社會？公民社會？君主臣民公民利益政府博弈的平衡或失衡制約的限制或發(fā)展12生物醫(yī)學(xué)模式（主次）：醫(yī)生為主導(dǎo)、醫(yī)學(xué)為主線、病人應(yīng)服從、忽略人社會背景文化背景：老人、回族、糖尿病、久病病重、胰島素、原料、拒絕、出院文化差異：調(diào)入廣州的挫敗：飲食-粥粉、語言-吃飯、心理-中醫(yī)、習(xí)俗-煲湯或忌諱社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式：尋找同感、理解意圖、解釋病情、合理取舍文化認(rèn)同：55年、萬隆、《祝英》、16頁、周恩來、《中國的羅密歐與朱麗葉》獲得同感：《黃帝內(nèi)經(jīng)-靈樞·師傳之二十九》黃帝：王公大人血食之君驕恣縱欲，輕人而無能禁之，禁之則逆其志，順之則加其病，便之奈何？歧伯：人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人惡有不聽者乎？醫(yī)患溝通的文化烙印-主次？同感？利益取舍認(rèn)知背景理解意圖獲得同感病情分析方案13經(jīng)濟浪潮之前70s：醫(yī)生主導(dǎo)-有良心沒耐心、有專業(yè)少溝通、人浮于事效率低-無溝通.就醫(yī)難經(jīng)濟浪潮之初80s：秩序混亂-庸醫(yī)當(dāng)?shù)馈⒓偎帣M行、醫(yī)方趨利、患方迷茫-少溝通.看病亂經(jīng)濟浪潮之盛90s：醫(yī)方和患方共同成長（智慧或狡黠）、信任和訴求改變-濫溝通.治病貴經(jīng)濟浪潮之殤00s：醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)療法規(guī)出臺、媒體失真、監(jiān)管失聲-溝通難.行醫(yī)難撥亂反正之初10s：醫(yī)保全面覆蓋、大醫(yī)院云集、社區(qū)和民營醫(yī)療待提高-溝通學(xué).制度化醫(yī)患溝通的經(jīng)濟烙印-經(jīng)濟利益的雙刃劍法規(guī)10045（醫(yī)療相關(guān)法規(guī)）11912（衛(wèi)生相關(guān)法規(guī)）10613（藥品器械法規(guī)）醫(yī)事國務(wù)院關(guān)于發(fā)布《醫(yī)療事故處理辦法》的通知（1987年）廣東省醫(yī)療事故處理辦法細(xì)則（1988年）中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1998年）糾紛舟山市人民政府關(guān)于加強市級醫(yī)療機構(gòu)重大醫(yī)患糾紛處置工作的意見（2006年）江蘇省高級人民法院省衛(wèi)生廳進一步加強醫(yī)患糾紛調(diào)處工作的意見（2008年）全國首部“醫(yī)患關(guān)系”法規(guī)有望在深誕生（2014年）

11912

醫(yī)療糾紛趨勢分析（檢索文獻24818篇）（1995-2017年）14生物本性：生存、安全、警覺、恐懼、惻隱、群居、依賴、沖動（心理學(xué)與醫(yī)患溝通）醫(yī)患沖突：2012-3-23哈醫(yī)一附院風(fēng)濕科、患者持利刃行兇致一死三傷。結(jié)果是刑事犯罪；誘因是溝通障礙患者背景：患者內(nèi)蒙人17歲男；3歲父母離父服刑爺癌癥；強柱多年；住院抗免疫后TB、被要求轉(zhuǎn)院。本能爆發(fā)：懂事孝順=家庭不幸+疾病痛苦+教育欠缺+理解欠缺+解釋欠缺=社會共性缺失促成生物本性爆發(fā)社會共性：群體約束（迷信、信仰、法律、道德、管理、教育）、個體自律（性格、文明、幸福、價值、共情）良性社會：醫(yī)學(xué)扎實+臨床過硬+有效溝通+雙方互動=醫(yī)患雙贏社會角色：溫醫(yī)附二院、網(wǎng)絡(luò)、病人醫(yī)生對手術(shù)縫合、紅包、止痛泵的理解，醫(yī)患之間各執(zhí)一詞媒體誤導(dǎo)：2歲肛門紅疹、媒體4分錢撲爾敏=便宜藥=好醫(yī)生=難找、真實=抑制H1受體特異性差、幼兒慎用

吸引眼球或搞噱頭、先天巨結(jié)腸、造瘺=對因

對癥=開塞露惡性循環(huán)：社會改革的陣痛-自律不足-相互猜忌-相互失信-相互防范-相互攻擊：醫(yī)鬧、辱醫(yī)、殺醫(yī)醫(yī)患溝通的人性烙印-生物本性、社會共性列夫·托爾斯泰：幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸

15高度-大智才能大治：上古名醫(yī)-歧伯：治民與自治、治彼與治此、治小與治大、治國與治家未有逆而能治之也，夫惟順而矣。順者，非獨陰陽脈，論氣之逆順也，順者,百姓之治，皆欲順其志也-深度-無為才能無不為：唐代醫(yī)神-孫思邈：夫大醫(yī)之體，欲得澄神內(nèi)視，望之儼然，寬裕汪汪，不皎不昧、省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失，處判針?biāo)?，無得參差。雖曰病宜速救，要須臨事不惑，唯當(dāng)審諦覃思，不得于性命之上，率爾自逞俊快，邀射名譽，甚不仁矣廣度-語言藝術(shù)是醫(yī)術(shù)：古希臘醫(yī)學(xué)之父希波克拉底：“醫(yī)生有三寶：第一語言，第二藥物，第三手術(shù)刀”中、外醫(yī)學(xué)大家的醫(yī)患溝通醫(yī)訓(xùn)16醫(yī)學(xué)教育中的醫(yī)患溝通-遠(yuǎn)離與回歸“古代”醫(yī)學(xué)教育之初（巫術(shù)+藝術(shù)=師徒傳授模式）春秋（公元前700）《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞.師傳第二十九》入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便希波克拉底（公元前460——前377））古希臘名醫(yī)幫助我的病人作出與他們價值和信念一致的選擇“現(xiàn)代”醫(yī)學(xué)教育之鼎（科學(xué)+技術(shù)=生物醫(yī)學(xué)模式）35部專業(yè)教材1859年，嘉約翰（美國傳教士醫(yī)生）廣州博濟醫(yī)學(xué)堂=嶺南大學(xué)醫(yī)學(xué)院=中山醫(yī)學(xué)院1075年，康士坦丁那斯（精神病學(xué)家）薩勒諾學(xué)校=世界上第一所醫(yī)學(xué)院，精神醫(yī)學(xué)“當(dāng)代”醫(yī)學(xué)教育之回歸（科學(xué)+技術(shù)+藝術(shù)=社會、心理、生物醫(yī)學(xué)模式）53部教材2000年之后醫(yī)學(xué)研究才開始關(guān)注、2003年少部分院校醫(yī)患溝通課（南京醫(yī)大）、2006年，2013年1977年，美國恩格爾（精神病學(xué)家）《科學(xué)》《需要新的醫(yī)學(xué)模式：對生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)》新增-人文醫(yī)學(xué)課程細(xì)分-科學(xué)醫(yī)學(xué)課程醫(yī)學(xué)導(dǎo)論醫(yī)用高等數(shù)學(xué)循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)衛(wèi)生法醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)醫(yī)學(xué)心理學(xué)醫(yī)學(xué)計算機應(yīng)用全科醫(yī)學(xué)概論醫(yī)學(xué)細(xì)胞（分子）生物學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)醫(yī)學(xué)文獻檢索與論文寫作康復(fù)醫(yī)學(xué)法醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)醫(yī)患溝通學(xué)急診與災(zāi)害醫(yī)學(xué)17醫(yī)患溝通在不同制度架構(gòu)中的完善或欠缺西方：醫(yī)患溝通比較單純，以醫(yī)學(xué)溝通為主、涉及經(jīng)濟問題多有第三方中介多元財政資助管道協(xié)助民眾支付醫(yī)療費用：醫(yī)藥公司、生物科技、供應(yīng)商、退輔會、三軍會多家保險機構(gòu)提供不同保險機制：管理式、藍(lán)十字藍(lán)盾計劃、私人保險、老人、貧民保險多家給付機構(gòu)自行決定服務(wù)給付金額：保險公司、州政府某機構(gòu)、雙藍(lán)會、第三方管理組織溝通時間有保障：逐級轉(zhuǎn)診（社區(qū)、綜合）、自主選擇（公立、私立）、預(yù)約制（一小時）市場化的醫(yī)生人力資源：醫(yī)生多數(shù)是自由執(zhí)業(yè)人（可以為多個醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)、自負(fù)盈虧）責(zé)任政府：公共保險與財務(wù)、衛(wèi)生規(guī)范、衛(wèi)生政策、研究基金、公共衛(wèi)生，但政府不負(fù)責(zé)定價中國：醫(yī)患溝通比較復(fù)雜：醫(yī)學(xué)技術(shù)、經(jīng)濟利益、文化認(rèn)同、家務(wù)糾紛、心理糾結(jié)醫(yī)療事故=醫(yī)療糾紛=醫(yī)鬧=殺人！無醫(yī)療事故

醫(yī)療糾紛

醫(yī)鬧

殺人！政府主導(dǎo)的政策、管理、醫(yī)療機構(gòu)、具體財政定價；名-公益、實-經(jīng)濟。2009年中國美國醫(yī)療投入占GDP4%17%年人均醫(yī)療費108元＄7285元＄醫(yī)生人力資源14名醫(yī)生/萬人27名醫(yī)生/萬人醫(yī)院床位資源40張床位/萬人31張床位/萬人病人門診等候當(dāng)日