涉外醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任分配規(guī)則演講人2026-01-08CONTENTS涉外醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任分配規(guī)則涉外醫(yī)療糾紛的界定與舉證責(zé)任分配的法理根基我國(guó)涉外醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配的現(xiàn)行規(guī)則體系涉外醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配的實(shí)踐難點(diǎn)與爭(zhēng)議焦點(diǎn)完善涉外醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配規(guī)則的路徑探索目錄01涉外醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任分配規(guī)則ONE涉外醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任分配規(guī)則涉外醫(yī)療糾紛，因患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、損害結(jié)果發(fā)生地或診療行為地分屬不同國(guó)家（地區(qū)），疊加法律文化差異、證據(jù)規(guī)則沖突、司法管轄權(quán)競(jìng)合等復(fù)雜因素，其舉證責(zé)任分配不僅關(guān)乎醫(yī)患雙方實(shí)體權(quán)益的公正實(shí)現(xiàn)，更直接影響國(guó)際醫(yī)療信任體系的構(gòu)建與跨國(guó)醫(yī)療服務(wù)的有序開(kāi)展。作為一名長(zhǎng)期深耕醫(yī)療糾紛法律實(shí)務(wù)的從業(yè)者，筆者曾處理過(guò)多起涉及歐美、東南亞等地的涉外醫(yī)療案件，深刻體會(huì)到：舉證責(zé)任分配的合理性與可操作性，是破解涉外醫(yī)療糾紛“舉證難、周期長(zhǎng)、結(jié)果不確定”困境的核心樞紐。本文將從法理基礎(chǔ)、現(xiàn)行規(guī)則、實(shí)踐難點(diǎn)及完善路徑四個(gè)維度，結(jié)合國(guó)際視野與本土實(shí)踐，系統(tǒng)剖析涉外醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任分配規(guī)則，以期為行業(yè)提供兼具理論深度與實(shí)踐參考的指引。02涉外醫(yī)療糾紛的界定與舉證責(zé)任分配的法理根基ONE涉外醫(yī)療糾紛的核心特征與類(lèi)型劃分涉外醫(yī)療糾紛，指在醫(yī)療活動(dòng)中，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因診療行為、損害后果、責(zé)任承擔(dān)等引發(fā)的爭(zhēng)議，且具有至少一項(xiàng)涉外因素的民事糾紛。這里的“涉外因素”通常包括四類(lèi)：一是主體涉外，即患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)為外國(guó)人、無(wú)國(guó)籍人、外國(guó)企業(yè)或其他組織，或我國(guó)港澳臺(tái)地區(qū)主體（參照涉外案件處理）；二是客體涉外，如診療行為發(fā)生在境外、醫(yī)療器械或藥品進(jìn)口自境外；三是法律事實(shí)涉外，如損害結(jié)果發(fā)生在境外，或診療行為涉及跨境遠(yuǎn)程醫(yī)療；四是法律關(guān)系涉外，如患者赴境外就醫(yī)后回國(guó)主張權(quán)利，或我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在境外設(shè)點(diǎn)診療引發(fā)的糾紛。從案由角度看，涉外醫(yī)療糾紛可進(jìn)一步細(xì)化為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛（包括侵害患者知情同意權(quán)、隱私權(quán)、醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任等）、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，以及兼具侵權(quán)與合同競(jìng)合的復(fù)合型糾紛。不同類(lèi)型糾紛的舉證責(zé)任基礎(chǔ)存在差異，例如合同糾紛側(cè)重于“違約行為”與“損失”的證明，而侵權(quán)糾紛則聚焦“過(guò)錯(cuò)”“因果關(guān)系”與“損害結(jié)果”的構(gòu)成要件。這種類(lèi)型差異，決定了舉證責(zé)任分配不能“一刀切”，需結(jié)合糾紛性質(zhì)與涉外特殊性進(jìn)行精細(xì)化設(shè)計(jì)。舉證責(zé)任分配的基本法理：從“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”到利益衡量舉證責(zé)任分配，是指在訴訟中，當(dāng)待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)，由哪一方當(dāng)事人承擔(dān)不利后果的裁判規(guī)則。其核心法理經(jīng)歷了從古羅馬法“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”（Actiononnquiturcumreusnulladefenditur）到現(xiàn)代“舉證責(zé)任緩和”“舉證責(zé)任倒置”的演進(jìn)，本質(zhì)上是立法者對(duì)公平正義與訴訟效率的價(jià)值權(quán)衡。在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域，傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任遵循“患者舉證”原則：患者需證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療行為與損害結(jié)果有因果關(guān)系，以及損害結(jié)果的發(fā)生。然而，醫(yī)療行為的特殊性——信息不對(duì)稱(chēng)（患者缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)）、證據(jù)偏在（病歷等證據(jù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制）——導(dǎo)致患者舉證難度極大。為此，各國(guó)通過(guò)立法與司法實(shí)踐逐步引入過(guò)錯(cuò)推定、因果關(guān)系推定等規(guī)則，如德國(guó)《醫(yī)療事故法》確立的“表見(jiàn)證明”制度，我國(guó)《民法典》第1222條規(guī)定的“過(guò)錯(cuò)推定”情形（違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定），以及《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)療損害解釋》）第4條對(duì)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)”的舉證責(zé)任調(diào)整。舉證責(zé)任分配的基本法理：從“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”到利益衡量涉外醫(yī)療糾紛在上述基礎(chǔ)上疊加“跨境因素”，使舉證責(zé)任分配更趨復(fù)雜。一方面，域外證據(jù)的調(diào)取、認(rèn)證程序繁瑣，可能延長(zhǎng)舉證周期；另一方面，不同國(guó)家對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如美國(guó)的“知情同意”側(cè)重充分告知，歐洲部分地區(qū)對(duì)“醫(yī)療注意義務(wù)”要求更嚴(yán)）、因果關(guān)系的證明規(guī)則（如日本采用“相當(dāng)因果關(guān)系”說(shuō)，美國(guó)部分地區(qū)適用“事實(shí)自證”理論）存在差異，導(dǎo)致法律適用沖突。因此，涉外醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任分配，需在“保護(hù)患者權(quán)益”與“維護(hù)醫(yī)療秩序”“促進(jìn)國(guó)際醫(yī)療合作”之間尋找平衡點(diǎn)，既要避免因過(guò)度加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任阻礙醫(yī)療技術(shù)交流，也要防止因舉證門(mén)檻過(guò)高使患者權(quán)利落空。03我國(guó)涉外醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配的現(xiàn)行規(guī)則體系ONE我國(guó)涉外醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配的現(xiàn)行規(guī)則體系我國(guó)涉外醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配的規(guī)則，以《民法典》為核心，以《民事訴訟法》《涉外民事關(guān)系法律適用法》及《醫(yī)療損害解釋》等為補(bǔ)充，形成了“法律適用規(guī)則+實(shí)體舉證規(guī)則+程序證據(jù)規(guī)則”三位一體的制度框架。法律適用規(guī)則：確定舉證責(zé)任分配的“準(zhǔn)據(jù)法”基礎(chǔ)涉外民事關(guān)系的法律適用，是舉證責(zé)任分配的邏輯起點(diǎn)。根據(jù)《涉外民事關(guān)系法律適用法》第45條：“侵權(quán)責(zé)任適用侵權(quán)行為地法律，但當(dāng)事人共同經(jīng)常居所地法律有更密切聯(lián)系的除外。侵權(quán)行為地包括侵權(quán)行為實(shí)施地、侵權(quán)結(jié)果發(fā)生地。”在涉外醫(yī)療糾紛中，“侵權(quán)行為地”通常為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地或診療行為實(shí)施地，“侵權(quán)結(jié)果發(fā)生地”多為患者損害結(jié)果發(fā)生地。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者經(jīng)常居所地均為我國(guó)，或雖在國(guó)外就醫(yī)但主要診療行為與損害結(jié)果均發(fā)生在我國(guó)，則直接適用我國(guó)法律，舉證責(zé)任分配按國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛規(guī)則處理。若侵權(quán)行為地與侵權(quán)結(jié)果地分屬不同國(guó)家，或當(dāng)事人經(jīng)常居所地與侵權(quán)行為地?zé)o密切聯(lián)系，則需根據(jù)“最密切聯(lián)系原則”確定準(zhǔn)據(jù)法。例如，患者赴美國(guó)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后回國(guó)主張權(quán)利，若該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國(guó)未設(shè)分支機(jī)構(gòu)，患者可能選擇適用美國(guó)法律（侵權(quán)行為地法）或我國(guó)法律（經(jīng)常居所地法）。法律適用規(guī)則：確定舉證責(zé)任分配的“準(zhǔn)據(jù)法”基礎(chǔ)此時(shí)，舉證責(zé)任分配規(guī)則將隨準(zhǔn)據(jù)法的變更而變化——若適用美國(guó)某州法律，其可能要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明已盡“知情同意”義務(wù)；若適用我國(guó)法律，則需證明符合《民法典》第1222條的過(guò)錯(cuò)推定情形。值得注意的是，《涉外民事關(guān)系法律適用法》第9條明確規(guī)定：“涉外民事關(guān)系適用的外國(guó)法律，由人民法院、仲裁機(jī)構(gòu)或者行政機(jī)關(guān)查明。當(dāng)事人選擇適用外國(guó)法律的，應(yīng)當(dāng)提供該國(guó)法律。不能查明外國(guó)法律或者該國(guó)法律沒(méi)有規(guī)定的，適用中華人民共和國(guó)法律?！边@為域外證據(jù)規(guī)則的引入設(shè)置了“查明”門(mén)檻，避免因法律適用沖突導(dǎo)致舉證責(zé)任分配混亂。實(shí)體舉證規(guī)則：按糾紛類(lèi)型與過(guò)錯(cuò)形態(tài)的差異化分配醫(yī)療損害責(zé)任糾紛：過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系的分層證明-一般過(guò)錯(cuò)情形：“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”與“舉證責(zé)任緩和”根據(jù)《民法典》第1218條：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”對(duì)于一般過(guò)錯(cuò)情形，患者需初步證明存在“損害結(jié)果”“醫(yī)療行為”“因果關(guān)系”三個(gè)要件。其中，“因果關(guān)系”的證明是難點(diǎn)：患者通常缺乏醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，難以直接證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果的關(guān)聯(lián)性。為此，《醫(yī)療損害解釋》第6條引入“舉證責(zé)任緩和”規(guī)則：“患者有證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列情形之一，主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持，但法律、行政法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的除外：（一）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（二）遺失、偽造、篡改或者違法銷(xiāo)毀病歷資料；（三）法律規(guī)定的其他情形?！奔慈翎t(yī)療機(jī)構(gòu)存在上述行為，可直接推定其存在過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系，無(wú)需患者進(jìn)一步舉證——這一規(guī)則在涉外醫(yī)療糾紛中同樣適用，且因涉外病歷常涉及跨境流轉(zhuǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“隱匿或拒絕提供”的風(fēng)險(xiǎn)更高，舉證責(zé)任緩和的價(jià)值更為凸顯。實(shí)體舉證規(guī)則：按糾紛類(lèi)型與過(guò)錯(cuò)形態(tài)的差異化分配醫(yī)療損害責(zé)任糾紛：過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系的分層證明-過(guò)錯(cuò)推定情形：舉證責(zé)任倒置的例外《民法典》第1222條明確列舉三種過(guò)錯(cuò)推定情形：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷(xiāo)毀病歷資料。此時(shí)，舉證責(zé)任倒置：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，否則承擔(dān)不利后果。例如，涉外患者主張我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)時(shí)違反無(wú)菌操作規(guī)范導(dǎo)致感染，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、院感監(jiān)測(cè)報(bào)告等證據(jù)證明診療行為符合規(guī)范，否則即推定存在過(guò)錯(cuò)。需注意，涉外醫(yī)療糾紛中若涉及域外診療規(guī)范（如WHO指南、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)），醫(yī)療機(jī)構(gòu)需同時(shí)證明該規(guī)范在我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中未被禁止或替代，否則難以作為免責(zé)依據(jù)。-醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任：生產(chǎn)者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的連帶舉證實(shí)體舉證規(guī)則：按糾紛類(lèi)型與過(guò)錯(cuò)形態(tài)的差異化分配醫(yī)療損害責(zé)任糾紛：過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系的分層證明若損害由醫(yī)療器械、藥品等醫(yī)療產(chǎn)品缺陷造成，根據(jù)《民法典》第1203條，患者可向生產(chǎn)者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。生產(chǎn)者需證明產(chǎn)品符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、不存在缺陷，或損害因產(chǎn)品使用不當(dāng)?shù)仍斐桑会t(yī)療機(jī)構(gòu)則需證明產(chǎn)品來(lái)源合法、已履行必要檢查義務(wù)，或損害與醫(yī)療行為無(wú)關(guān)。涉外醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任中，若產(chǎn)品為進(jìn)口，還需提供海關(guān)通關(guān)記錄、境外認(rèn)證文件（如FDA、CE認(rèn)證）等域外證據(jù)，證明產(chǎn)品符合我國(guó)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)體舉證規(guī)則：按糾紛類(lèi)型與過(guò)錯(cuò)形態(tài)的差異化分配醫(yī)療服務(wù)合同糾紛：違約事實(shí)與損失范圍的證明涉外醫(yī)療服務(wù)合同糾紛多見(jiàn)于跨境醫(yī)療旅游、遠(yuǎn)程醫(yī)療等場(chǎng)景，患者主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在遲延履行、履行不符合約定等違約行為。此時(shí)，舉證責(zé)任遵循“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”：患者需證明合同關(guān)系成立（如電子合同、診療協(xié)議）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約行為（如未按約定提供翻譯服務(wù)、手術(shù)效果未達(dá)合同標(biāo)準(zhǔn)）、損失結(jié)果（如額外治療費(fèi)用、誤工損失）及因果關(guān)系（如因翻譯延遲導(dǎo)致誤診）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可主張免責(zé)事由，如不可抗力（如疫情導(dǎo)致跨境診療無(wú)法進(jìn)行）、患者原因（如未如實(shí)告知病史）等，并對(duì)此承擔(dān)舉證責(zé)任。需特別說(shuō)明，涉外醫(yī)療服務(wù)合同中，若合同約定適用外國(guó)法律，舉證責(zé)任分配需遵循該國(guó)合同法規(guī)則——例如，法國(guó)合同法強(qiáng)調(diào)“善意原則”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需證明已盡最大誠(chéng)信義務(wù)；而美國(guó)合同法更注重“約定條款”，患者需嚴(yán)格證明違約事實(shí)。程序證據(jù)規(guī)則：域外證據(jù)的調(diào)取、認(rèn)證與質(zhì)證涉外醫(yī)療糾紛中，域外證據(jù)的認(rèn)定是舉證責(zé)任分配的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《證據(jù)規(guī)定》），域外證據(jù)需符合以下要求：1.形式要求：若為在中華人民共和國(guó)域外形成的證據(jù)，需經(jīng)所在國(guó)公證機(jī)關(guān)證明，并經(jīng)中華人民共和國(guó)駐該國(guó)使領(lǐng)館認(rèn)證，或者履行中華人民共和國(guó)與該所在國(guó)訂立的有關(guān)條約中規(guī)定的證明手續(xù)；若為所在國(guó)中央主管機(jī)關(guān)出具的證明文件，可直接使用。2.內(nèi)容要求：域外證據(jù)應(yīng)附有中文譯本，由有翻譯資質(zhì)的機(jī)構(gòu)或個(gè)人翻譯并蓋章/簽字。3.真實(shí)性審查：法院可通過(guò)司法協(xié)助途徑（如《海牙取證公約》）向域外機(jī)構(gòu)調(diào)取證據(jù)，也可要求當(dāng)事人提供證據(jù)原件或經(jīng)公證的復(fù)印件，必要時(shí)可依職權(quán)委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定程序證據(jù)規(guī)則：域外證據(jù)的調(diào)取、認(rèn)證與質(zhì)證（如筆跡鑒定、病歷真?zhèn)舞b定）。在筆者曾代理的一起案例中，一名美國(guó)患者在我國(guó)某整形醫(yī)院術(shù)后主張鼻部畸形，要求提供手術(shù)全程錄像。因錄像存儲(chǔ)于美國(guó)醫(yī)院服務(wù)器，我方通過(guò)《海牙取證公約》向美國(guó)法院申請(qǐng)調(diào)取，經(jīng)公證認(rèn)證后提交給我國(guó)法院，最終法院結(jié)合錄像與病歷認(rèn)定醫(yī)院操作不當(dāng)，支持了患者訴求——這一過(guò)程充分體現(xiàn)了域外證據(jù)規(guī)則對(duì)舉證責(zé)任分配的保障作用。04涉外醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配的實(shí)踐難點(diǎn)與爭(zhēng)議焦點(diǎn)ONE涉外醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配的實(shí)踐難點(diǎn)與爭(zhēng)議焦點(diǎn)盡管我國(guó)已構(gòu)建起較為完善的涉外醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配規(guī)則，但實(shí)務(wù)中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)既源于法律規(guī)則的抽象性，也受跨境因素的復(fù)雜性影響。法律適用沖突下的舉證責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)差異不同國(guó)家對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、因果關(guān)系的證明規(guī)則存在顯著差異，導(dǎo)致涉外醫(yī)療糾紛常陷入“準(zhǔn)據(jù)法選擇難——舉證標(biāo)準(zhǔn)沖突”的困境。例如，在“知情同意”糾紛中，美國(guó)多數(shù)州采用“客觀標(biāo)準(zhǔn)”，要求醫(yī)生告知“一個(gè)合理謹(jǐn)慎的患者在相同情況下會(huì)認(rèn)為重要的風(fēng)險(xiǎn)”，且患者需證明未被告知的風(fēng)險(xiǎn)與損害之間存在因果關(guān)系；而德國(guó)采用“醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)”，只需證明醫(yī)生已告知通常醫(yī)生應(yīng)告知的風(fēng)險(xiǎn)即可，無(wú)需證明患者是否理解。若一名德國(guó)患者在我國(guó)醫(yī)院就醫(yī)后以“未充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”為由起訴，我國(guó)法院若適用德國(guó)法律，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)需證明已告知“通常醫(yī)生應(yīng)告知”的風(fēng)險(xiǎn)；若適用我國(guó)法律，則按《民法典》第1219條，患者需證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)“未履行明確告知義務(wù)”，且該未告知行為與損害有因果關(guān)系——舉證責(zé)任的“主客場(chǎng)”轉(zhuǎn)換，直接影響案件結(jié)果。法律適用沖突下的舉證責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)差異此外，發(fā)展中國(guó)家與發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)醫(yī)療水平的“期待值”不同。例如，某非洲患者在某我國(guó)援外醫(yī)院因條件有限未進(jìn)行某項(xiàng)檢查導(dǎo)致誤診，若按當(dāng)?shù)胤?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù)可能以“當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平”為標(biāo)準(zhǔn)；若按患者本國(guó)法律，則可能以“我國(guó)醫(yī)療水平”為標(biāo)準(zhǔn)，舉證責(zé)任的輕重隨之改變。證據(jù)偏在與域外證據(jù)調(diào)取的現(xiàn)實(shí)障礙醫(yī)療糾紛中，病歷、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等關(guān)鍵證據(jù)多由醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制，患者客觀上難以獲取，這一“證據(jù)偏在”問(wèn)題在涉外醫(yī)療糾紛中更為突出。一方面，涉外患者回國(guó)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能以“患者不在場(chǎng)”為由拒絕提供完整病歷，或以“病歷涉及患者隱私”為由隱匿關(guān)鍵記錄；另一方面，若診療行為發(fā)生在境外，患者需通過(guò)外交途徑、司法協(xié)助等方式調(diào)取證據(jù)，程序繁瑣、耗時(shí)漫長(zhǎng)（如通過(guò)《海牙取證公約》調(diào)取證據(jù)，通常需3-6個(gè)月），且可能因域外機(jī)構(gòu)不配合導(dǎo)致舉證不能。筆者曾處理一起新加坡患者在我國(guó)某三甲醫(yī)院術(shù)后感染糾紛，患者回國(guó)后病情加重，要求提供術(shù)中使用抗生素的批次記錄。因該記錄由藥品供應(yīng)商保存，我方通過(guò)新加坡法院向我國(guó)法院申請(qǐng)調(diào)取，但因涉及商業(yè)秘密，供應(yīng)商以“保密協(xié)議”為由拒絕提供，最終患者因無(wú)法證明抗生素質(zhì)量問(wèn)題而敗訴——這一案例暴露了域外證據(jù)調(diào)取中的“協(xié)作壁壘”對(duì)舉證責(zé)任的沖擊。專(zhuān)業(yè)鑒定與事實(shí)認(rèn)定的“認(rèn)知壁壘”涉外醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系的認(rèn)定高度依賴(lài)專(zhuān)業(yè)鑒定，但跨境鑒定面臨諸多難題：1.鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)：我國(guó)《醫(yī)療損害解釋》第8條規(guī)定的鑒定機(jī)構(gòu)需具備“法醫(yī)類(lèi)、物證類(lèi)、聲像類(lèi)鑒定資質(zhì)”，但境外鑒定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)我國(guó)不予自動(dòng)承認(rèn)，需經(jīng)法院審查認(rèn)可。例如，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）的鑒定意見(jiàn)在我國(guó)法院需經(jīng)專(zhuān)家論證，證明其鑒定程序、結(jié)論符合我國(guó)醫(yī)學(xué)規(guī)范。2.鑒定標(biāo)準(zhǔn)差異：不同國(guó)家對(duì)同一疾病的診療規(guī)范可能不同，如美國(guó)NCCN指南與我國(guó)CSCO指南對(duì)癌癥治療方案的選擇存在差異，若鑒定機(jī)構(gòu)以境外指南為依據(jù)，可能導(dǎo)致過(guò)錯(cuò)認(rèn)定結(jié)論不被我國(guó)法院采納。3.語(yǔ)言與文化障礙：鑒定意見(jiàn)需翻譯為中文，但專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的翻譯可能存在偏差（如“醫(yī)專(zhuān)業(yè)鑒定與事實(shí)認(rèn)定的“認(rèn)知壁壘”療差錯(cuò)”與“醫(yī)療事故”在英美法系與大陸法系的內(nèi)涵不同），影響法官對(duì)事實(shí)的認(rèn)定。在某涉外醫(yī)療糾紛中，日本患者主張我國(guó)醫(yī)生未按日本“子宮肌瘤診療指南”進(jìn)行手術(shù)，但我國(guó)鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)《子宮肌瘤診療中國(guó)指南》認(rèn)定診療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)，最終法院采納了我國(guó)鑒定意見(jiàn)——這一結(jié)果雖符合“法律適用法”原則，但也反映出“標(biāo)準(zhǔn)差異”對(duì)患者舉證權(quán)利的潛在影響。司法管轄權(quán)沖突與判決承認(rèn)執(zhí)行難題涉外醫(yī)療糾紛常涉及管轄權(quán)競(jìng)合（如患者住所地、醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地、侵權(quán)行為地法院均有管轄權(quán)），不同法院對(duì)舉證責(zé)任分配的理解可能不同，導(dǎo)致“擇地訴訟”（forumshopping）。例如，某患者在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，既可在我國(guó)法院起訴，也可在其本國(guó)法院起訴，而不同法院對(duì)域外證據(jù)的采信標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)據(jù)法的選擇傾向存在差異，可能影響舉證責(zé)任的分配結(jié)果。此外，即使我國(guó)法院作出判決，若需在境外執(zhí)行，需符合《紐約公約》的承認(rèn)與執(zhí)行條件。若判決國(guó)的法律對(duì)醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任分配更為嚴(yán)格（如要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明“無(wú)過(guò)錯(cuò)”而非“無(wú)重大過(guò)失”），我國(guó)判決可能因“公共秩序”被拒絕承認(rèn)，導(dǎo)致患者的勝訴判決成為“一紙空文”。05完善涉外醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配規(guī)則的路徑探索ONE完善涉外醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配規(guī)則的路徑探索針對(duì)上述難點(diǎn)，需從立法、司法、國(guó)際合作及行業(yè)自律四個(gè)維度入手，構(gòu)建“規(guī)則明晰、程序便捷、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、保障有力”的舉證責(zé)任分配體系。立法層面：細(xì)化特殊情形下的舉證責(zé)任規(guī)則制定涉外醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任特別規(guī)定在《醫(yī)療損害解釋》中增設(shè)“涉外醫(yī)療糾紛”專(zhuān)章，明確以下規(guī)則：一是規(guī)定“推定過(guò)錯(cuò)”的例外情形，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)在境外設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，需證明其診療行為符合“醫(yī)療行為實(shí)施地法”與“我國(guó)法律”的雙重標(biāo)準(zhǔn)；二是引入“舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換”機(jī)制，若患者證明域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“違反國(guó)際醫(yī)療規(guī)范”的行為（如未遵循WHO《患者安全指南》），則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明該行為與損害結(jié)果無(wú)因果關(guān)系；三是明確“遠(yuǎn)程醫(yī)療”的舉證責(zé)任分配，如境外醫(yī)生通過(guò)視頻指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)生手術(shù)，若患者主張指導(dǎo)存在過(guò)錯(cuò)，由境外醫(yī)生證明其建議符合“遠(yuǎn)程醫(yī)療診療規(guī)范”。立法層面：細(xì)化特殊情形下的舉證責(zé)任規(guī)則完善域外證據(jù)調(diào)取的特別程序修訂《民事訴訟法》，增設(shè)“涉外醫(yī)療證據(jù)調(diào)取”專(zhuān)節(jié)，規(guī)定：對(duì)于在中華人民共和國(guó)域外形成的醫(yī)療證據(jù)（如境外病歷、醫(yī)療事故報(bào)告），法院可依職權(quán)或當(dāng)事人申請(qǐng)，通過(guò)外交途徑、國(guó)際司法協(xié)助組織（如海牙國(guó)際私法會(huì)議）調(diào)取，并可委托我國(guó)駐外使領(lǐng)館協(xié)助核實(shí)；對(duì)于涉及商業(yè)秘密的域外醫(yī)療證據(jù)（如藥品配方、醫(yī)療器械設(shè)計(jì)圖），法院可要求當(dāng)事人提供“不損害商業(yè)秘密”的替代性證據(jù)（如專(zhuān)家證言、技術(shù)說(shuō)明），或采取“不公開(kāi)質(zhì)證”方式保護(hù)信息安全。司法層面：統(tǒng)一法律適用與證據(jù)審查標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建“涉外醫(yī)療糾紛案例指導(dǎo)制度”最高人民法院可定期發(fā)布涉外醫(yī)療糾紛指導(dǎo)性案例，明確以下裁判規(guī)則：一是“最密切聯(lián)系原則”在醫(yī)療糾紛中的具體適用，如患者赴境外短期就醫(yī)，主要診療行為與損害結(jié)果均發(fā)生在我國(guó)，則適用我國(guó)法律；二是域外醫(yī)療規(guī)范的“轉(zhuǎn)化適用”規(guī)則，如境外診療規(guī)范需經(jīng)我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可或與我國(guó)規(guī)范無(wú)實(shí)質(zhì)性沖突時(shí)，方可作為認(rèn)定過(guò)錯(cuò)的依據(jù)；三是域外證據(jù)的“自由心證”標(biāo)準(zhǔn)，法官在審查域外證據(jù)時(shí)，需結(jié)合證據(jù)的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性、合法性，以及域外法律查明情況，綜合判斷其證明力。司法層面：統(tǒng)一法律適用與證據(jù)審查標(biāo)準(zhǔn)推廣“專(zhuān)家輔助人+技術(shù)調(diào)查官”制度針對(duì)涉外醫(yī)療糾紛中的專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題，法院可聘請(qǐng)具有醫(yī)學(xué)、法學(xué)雙重背景的專(zhuān)家輔助人出庭，就“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”“因果關(guān)系”等專(zhuān)業(yè)問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明；同時(shí)，設(shè)立“技術(shù)調(diào)查官”制度，由其協(xié)助法官審查醫(yī)療技術(shù)證據(jù)，解釋專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免因“認(rèn)知壁壘”導(dǎo)致事實(shí)認(rèn)定偏差。例如，在涉及新型醫(yī)療技術(shù)的涉外糾紛中，技術(shù)調(diào)查官可協(xié)助法官判斷診療行為是否符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平，為舉證責(zé)任分配提供專(zhuān)業(yè)支持。國(guó)際合作層面：構(gòu)建跨境醫(yī)療證據(jù)協(xié)作機(jī)制推動(dòng)多邊/雙邊醫(yī)療證據(jù)互助協(xié)定我國(guó)可與主要醫(yī)療目的地國(guó)家（如美國(guó)、德國(guó)、日本、新加坡等）簽署《醫(yī)療證據(jù)互助協(xié)定》，明確以下內(nèi)容：一是簡(jiǎn)化域外醫(yī)療證據(jù)的調(diào)取程序，如允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接通過(guò)電子郵件、電子平臺(tái)提交病歷，無(wú)需經(jīng)過(guò)公證認(rèn)證（但需附有電子簽章）；二是建立“醫(yī)療證據(jù)互認(rèn)清單”，對(duì)雙方認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷、鑒定意見(jiàn)，直接采信其真實(shí)性，減少重復(fù)認(rèn)證；三是設(shè)立“醫(yī)療證據(jù)協(xié)助專(zhuān)員”，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)跨境證據(jù)調(diào)取中的爭(zhēng)議問(wèn)題，提高協(xié)作效率。國(guó)際合作層面：構(gòu)建跨境醫(yī)療證據(jù)協(xié)作機(jī)制參與國(guó)際醫(yī)療糾紛解決機(jī)制建設(shè)積極參與WHO《醫(yī)療糾紛解決指南