產(chǎn)房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度、降低分娩并發(fā)癥和減輕分娩損傷相關(guān)制度與流程，關(guān)鍵監(jiān)測指標(biāo)第一部分：產(chǎn)房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度一、目標(biāo)預(yù)防和控制產(chǎn)房內(nèi)感染的發(fā)生與傳播，保障產(chǎn)婦、新生兒及醫(yī)務(wù)人員的健康安全。二、組織與職責(zé)醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)總體指導(dǎo)與監(jiān)督。產(chǎn)科感染管理小組（由科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)生和護(hù)士組成）負(fù)責(zé)具體制度的落實(shí)、培訓(xùn)和監(jiān)測。產(chǎn)房全體醫(yī)務(wù)人員為直接執(zhí)行者和責(zé)任人。三、核心制度與流程1.環(huán)境管理分區(qū)明確：嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)。分娩區(qū)、無菌物品存放間等為限制區(qū)?？諝鈨艋好咳斩〞r(shí)通風(fēng)，使用空氣消毒機(jī)或?qū)恿飨到y(tǒng)，并定期進(jìn)行空氣質(zhì)量監(jiān)測。物表與地面清潔消毒：每日濕式清潔，遇污染隨時(shí)消毒。產(chǎn)床、操作臺等高頻接觸表面一用一消毒。終末消毒：每例分娩后，對產(chǎn)床、儀器設(shè)備、地面等進(jìn)行徹底清潔消毒。疑似或確診感染病例后，進(jìn)行強(qiáng)化終末消毒。2.人員管理準(zhǔn)入制度：非產(chǎn)房人員不得隨意進(jìn)入。減少不必要的走動和交談。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有人員必須嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行“兩前三后”手衛(wèi)生原則，配備充足的非手觸式洗手設(shè)施和速干手消毒劑。每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性與正確性監(jiān)測。個(gè)人防護(hù)：根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)穿戴工作服、隔離衣、口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡/面屏等。無菌操作必須穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。3.無菌技術(shù)管理無菌物品：專柜存放，標(biāo)識清晰，在有效期內(nèi)使用。一次性無菌物品嚴(yán)禁重復(fù)使用。器械管理：所有接產(chǎn)及手術(shù)器械必須達(dá)到滅菌水平?？芍貜?fù)使用的器械、物品送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理。無菌操作：進(jìn)行陰道檢查、接產(chǎn)、手術(shù)、傷口縫合等操作時(shí)，必須遵循無菌技術(shù)原則。4.感染性病例管理篩查與隔離：對入院產(chǎn)婦進(jìn)行感染性疾病篩查（如乙肝、梅毒、HIV、B族鏈球菌等）。對疑似或確診傳染病的產(chǎn)婦，采取相應(yīng)隔離措施（單間隔離、分區(qū)安置），并有明確標(biāo)識。醫(yī)療廢物管理：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)胎盤、羊水、血液等感染性廢物。5.監(jiān)測與報(bào)告目標(biāo)性監(jiān)測：開展產(chǎn)科相關(guān)感染（如會陰切口感染、剖宮產(chǎn)手術(shù)部位感染、新生兒感染等）的監(jiān)測。暴發(fā)預(yù)警：一旦發(fā)現(xiàn)感染聚集性或暴發(fā)跡象，立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并啟動應(yīng)急預(yù)案。第二部分：降低分娩并發(fā)癥和減輕分娩損傷相關(guān)制度與流程一、目標(biāo)通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的管理，最大限度地預(yù)防和減少分娩期并發(fā)癥（如產(chǎn)后出血、羊水栓塞、子癇、肩難產(chǎn)等）和分娩損傷（如嚴(yán)重會陰裂傷、新生兒產(chǎn)傷），保障母嬰安全。二、核心制度與流程1.全員安全文化建立“以母嬰安全為中心”的非懲罰性不良事件報(bào)告文化，鼓勵(lì)上報(bào)安全隱患和近似錯(cuò)誤。定期進(jìn)行安全案例分析教育。2.風(fēng)險(xiǎn)評估與分級管理制度入院全面評估：對所有入院產(chǎn)婦進(jìn)行全面的高危因素篩查與風(fēng)險(xiǎn)評估。動態(tài)評估：在產(chǎn)程各階段（尤其是入院時(shí)、產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程前）進(jìn)行再評估。分級管理：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級（綠、黃、橙、紅、紫五色管理）啟動相應(yīng)的監(jiān)護(hù)、處理和轉(zhuǎn)診流程。高危產(chǎn)婦必須在具備相應(yīng)救治能力的醫(yī)生主導(dǎo)下分娩。3.標(biāo)準(zhǔn)化的安全核查流程“Time-out”術(shù)前安全核查：在剖宮產(chǎn)或任何產(chǎn)房手術(shù)開始前（切皮前），必須暫停所有操作，由團(tuán)隊(duì)共同核對患者身份、手術(shù)方式、知情同意、抗生素預(yù)防用藥、器械準(zhǔn)備等情況。分娩核查：第二產(chǎn)程開始前，核查人員、設(shè)備、應(yīng)急預(yù)案準(zhǔn)備情況。4.關(guān)鍵并發(fā)癥的預(yù)防與應(yīng)急流程產(chǎn)后出血預(yù)防與處理流程：預(yù)防：積極管理第三產(chǎn)程（常規(guī)使用宮縮劑、延遲臍帶鉗夾、控制性牽拉臍帶）。預(yù)警：準(zhǔn)確測量和評估出血量（稱重法、容積法），設(shè)立出血量預(yù)警線（如>500ml）和行動線（如>1000ml）。應(yīng)急：建立清晰的產(chǎn)后出血應(yīng)急搶救流程（如“呼救-評估-按摩-用藥-手術(shù)”階梯式方案），定期進(jìn)行團(tuán)隊(duì)模擬演練。肩難產(chǎn)預(yù)防與處理流程：預(yù)防：對存在巨大胎兒、妊娠糖尿病等高危因素者進(jìn)行充分評估。應(yīng)急：所有醫(yī)護(hù)人員熟悉“HELPERR”等標(biāo)準(zhǔn)處理流程，并定期演練。子癇/重度子癇前期管理流程：規(guī)范使用硫酸鎂解痙、降壓治療，備好急救藥品和設(shè)備，保持環(huán)境安靜避光。5.促進(jìn)自然分娩，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)提供持續(xù)的分娩支持（如導(dǎo)樂陪伴、自由體位、非藥物鎮(zhèn)痛）。嚴(yán)格掌握會陰側(cè)切指征，推廣保護(hù)性接產(chǎn)技術(shù)（如控制胎頭娩出速度、會陰熱敷等），以降低會陰Ⅲ-IV度裂傷發(fā)生率。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低非醫(yī)學(xué)指征的初次剖宮產(chǎn)率。6.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（MDT）建立產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科、輸血科、ICU、心血管內(nèi)科等多學(xué)科快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)。針對危重孕產(chǎn)婦，定期召開多學(xué)科病例討論。7.培訓(xùn)與演練制度定期對全體產(chǎn)房人員進(jìn)行核心技能培訓(xùn)（如新生兒復(fù)蘇、產(chǎn)后出血搶救、肩難產(chǎn)處理、嚴(yán)重會陰裂傷縫合等）。每季度至少組織一次針對主要產(chǎn)科急癥的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模擬演練。第三部分：關(guān)鍵監(jiān)測指標(biāo)（用于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)）一、醫(yī)院感染控制指標(biāo)產(chǎn)房醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及正確率（目標(biāo)≥95%）。剖宮產(chǎn)手術(shù)部位感染率。會陰側(cè)切/裂傷切口感染率。新生兒膿皰疹等感染發(fā)生率。無菌物品抽樣合格率100%。二、分娩安全與質(zhì)量指標(biāo)嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率（出血量≥1000ml）。會陰Ⅲ-IV度裂傷發(fā)生率。新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率。剖宮產(chǎn)率（尤其是初次剖宮產(chǎn)率）。非醫(yī)學(xué)指征的會陰