2026年中醫(yī)適宜技術(shù)飛檢違規(guī)行為剖析與合規(guī)指引CONTENTS目錄01

中醫(yī)外治項(xiàng)目背景02

計(jì)價(jià)“變戲法”違規(guī)03

“加收”有學(xué)問違規(guī)04

重復(fù)“薅羊毛”違規(guī)05

突破“天花板”違規(guī)CONTENTS目錄06

“貍貓換太子”違規(guī)07

耗材“隱形費(fèi)”違規(guī)08

記錄“對(duì)不上”違規(guī)09

典型案例警鐘長鳴10

終極合規(guī)行動(dòng)指南中醫(yī)外治項(xiàng)目背景01中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀

政策支持力度加大2025年國家衛(wèi)健委發(fā)布《中醫(yī)藥振興發(fā)展重大工程實(shí)施方案》，全國中醫(yī)藥類醫(yī)院增至5800家，同比增長12%。

產(chǎn)業(yè)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)張2025年中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)總產(chǎn)值達(dá)5.8萬億元，其中中藥飲片市場規(guī)模突破8000億元，同仁堂、云南白藥等龍頭企業(yè)營收增長超15%。

人才隊(duì)伍建設(shè)提速全國中醫(yī)藥類高校在校生突破35萬人，2025年新增中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師5.2萬人，基層中醫(yī)館覆蓋率提升至92%。醫(yī)保監(jiān)管形勢(shì)飛檢頻次與覆蓋范圍擴(kuò)大2025年國家醫(yī)保局對(duì)中醫(yī)外治項(xiàng)目飛檢覆蓋率達(dá)85%，較2024年提升20%，重點(diǎn)檢查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及民營中醫(yī)診所。智能監(jiān)管技術(shù)深度應(yīng)用某省醫(yī)保局2026年引入AI視頻監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測中醫(yī)外治操作時(shí)長與耗材使用，已查處12家違規(guī)機(jī)構(gòu)。違規(guī)處罰力度顯著加大2025年中醫(yī)外治超適應(yīng)癥收費(fèi)案例中，某三甲醫(yī)院被追回醫(yī)?；?20萬元，相關(guān)責(zé)任人被約談問責(zé)。計(jì)價(jià)“變戲法”違規(guī)02單位錯(cuò)誤與范圍擴(kuò)大問題計(jì)量單位混淆違規(guī)某中醫(yī)診所將“次”計(jì)價(jià)的針灸項(xiàng)目按“穴位”拆分收費(fèi)，2025年飛檢中被查出多收費(fèi)用達(dá)1.2萬元。治療范圍超適應(yīng)癥某基層醫(yī)院對(duì)“推拿治療腰肌勞損”項(xiàng)目，擅自擴(kuò)大至腰椎間盤突出患者，涉及違規(guī)病例37例。耗材單位虛增數(shù)量2026年某中醫(yī)院將“每包10片”的中藥敷貼按“每片”計(jì)價(jià)，單月違規(guī)金額達(dá)4.5萬元。高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目典型違規(guī)

穴位貼敷超范圍收費(fèi)某中醫(yī)院將普通穴位貼敷按“穴位貼敷+中醫(yī)辨證論治”組合收費(fèi)，2025年飛檢中被查出多收費(fèi)用達(dá)12萬元。

艾灸療法重復(fù)計(jì)費(fèi)2026年某基層衛(wèi)生院對(duì)同一患者同時(shí)收取“艾灸”與“溫針灸”費(fèi)用，實(shí)際僅實(shí)施單純艾灸，違規(guī)金額超8萬元。

推拿治療虛增部位某中醫(yī)診所為提高收費(fèi)，在推拿記錄中虛增“頸項(xiàng)部”“腰骶部”等治療部位，飛檢發(fā)現(xiàn)單月違規(guī)病例達(dá)37例?！凹邮铡庇袑W(xué)問違規(guī)03加收項(xiàng)亂象表現(xiàn)

超適應(yīng)癥加收某中醫(yī)診所為腰腿痛患者開展“穴位貼敷”時(shí)，超出醫(yī)保目錄限定的“慢性支氣管炎”適應(yīng)癥范圍收取費(fèi)用，2025年飛檢中被通報(bào)。

分解項(xiàng)目加收某醫(yī)院將“針灸治療”拆解為“毫針針刺”“電針”“艾灸”三項(xiàng)單獨(dú)收費(fèi)，較打包收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)多收患者150元/次，2026年Q1被查處。

虛增頻次加收某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為提升營收，虛構(gòu)“推拿治療”頻次，實(shí)際每周2次卻按5次計(jì)費(fèi)，2025年飛檢發(fā)現(xiàn)涉及金額超3萬元。疊加計(jì)算錯(cuò)誤案例

診療項(xiàng)目疊加計(jì)費(fèi)2025年某中醫(yī)醫(yī)院在飛檢中被發(fā)現(xiàn)，對(duì)針灸治療同時(shí)疊加收取“穴位貼敷”和“電針”費(fèi)用，違規(guī)金額達(dá)1.2萬元。

療程周期重復(fù)計(jì)算某基層衛(wèi)生院為患者開展艾灸治療時(shí)，將單日治療費(fèi)用按療程周期重復(fù)疊加計(jì)算，被飛檢查實(shí)涉及違規(guī)收費(fèi)8000元。

耗材與項(xiàng)目重復(fù)疊加2026年某中醫(yī)診所為患者進(jìn)行推拿治療時(shí)，在收取推拿費(fèi)后又疊加收取“一次性床單”耗材費(fèi)，違反收費(fèi)政策被通報(bào)。重復(fù)“薅羊毛”違規(guī)04互斥項(xiàng)目嚴(yán)禁收費(fèi)違規(guī)案例：針灸與艾灸疊加收費(fèi)2025年某中醫(yī)院對(duì)同一患者同時(shí)收取針灸治療與艾灸項(xiàng)目費(fèi)用，兩項(xiàng)目操作部位重疊，被飛檢認(rèn)定為互斥收費(fèi)違規(guī)?；コ忭?xiàng)目界定標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)適宜技術(shù)中，如推拿與按摩、拔罐與走罐等作用機(jī)制相似、操作部位重疊的項(xiàng)目，原則上不得同時(shí)收費(fèi)。合規(guī)操作指引接診時(shí)需明確告知患者互斥項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)則，對(duì)需聯(lián)合治療的情況，應(yīng)選擇其中一項(xiàng)作為主項(xiàng)目計(jì)費(fèi)。操作重疊收費(fèi)自查

診療項(xiàng)目組合重復(fù)收費(fèi)核查某中醫(yī)診所為患者開展針灸治療時(shí)，同時(shí)收取“普通針刺”與“特定穴位針刺”費(fèi)用，2025年飛檢中被認(rèn)定為重疊收費(fèi)。

療程內(nèi)項(xiàng)目拆分違規(guī)排查2026年A省飛檢發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院將“推拿治療（30分鐘）”拆分為2次15分鐘收費(fèi)，實(shí)際操作未中斷，屬重疊計(jì)費(fèi)。

耗材與治療項(xiàng)目重復(fù)計(jì)費(fèi)檢查某基層衛(wèi)生院為患者進(jìn)行艾灸治療時(shí)，既收取“艾灸治療”項(xiàng)目費(fèi)，又單獨(dú)收取“艾條”耗材費(fèi)，違反收費(fèi)規(guī)范。突破“天花板”違規(guī)05高頻超限項(xiàng)目清單超適應(yīng)癥使用穴位貼敷技術(shù)2025年某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將用于風(fēng)寒感冒的穴位貼敷，違規(guī)用于高血壓患者，致3例皮膚嚴(yán)重過敏，被飛檢通報(bào)。超頻次開展艾灸治療2026年A市中醫(yī)診所為增收，對(duì)腰椎病患者每日艾灸2次（規(guī)范為每周2-3次），引發(fā)2例燙傷糾紛，被立案查處。違規(guī)擴(kuò)大中藥灌腸適應(yīng)癥B縣中醫(yī)院將中藥灌腸技術(shù)（僅限結(jié)腸炎）用于便秘患者，2025年飛檢發(fā)現(xiàn)超適應(yīng)癥使用率達(dá)42%，被責(zé)令整改。系統(tǒng)漏洞風(fēng)險(xiǎn)

數(shù)據(jù)錄入權(quán)限失控某中醫(yī)診所因信息系統(tǒng)權(quán)限未分級(jí)，實(shí)習(xí)醫(yī)師擅自修改38條治療記錄，2025年飛檢中被認(rèn)定為嚴(yán)重違規(guī)。

電子病歷審計(jì)日志缺失2026年某省飛檢發(fā)現(xiàn)，5家中醫(yī)館電子病歷系統(tǒng)無操作留痕功能，無法追溯37份超適應(yīng)癥開方記錄。

醫(yī)保結(jié)算接口校驗(yàn)漏洞某中醫(yī)院利用醫(yī)保系統(tǒng)接口未校驗(yàn)適應(yīng)癥匹配，將120例推拿治療違規(guī)申報(bào)為針灸項(xiàng)目，涉及金額23萬元。“貍貓換太子”違規(guī)06典型串換行為分析

耗材與診療項(xiàng)目串換某中醫(yī)診所將醫(yī)保甲類耗材"一次性針灸針"替換為自費(fèi)"特制銀針"，2025年飛檢中被追繳醫(yī)?；?2萬元。

診療技術(shù)等級(jí)串換某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將"普通針刺"串換為"穴位貼敷"高價(jià)收費(fèi)，2026年一季度違規(guī)金額達(dá)8.7萬元。

適應(yīng)癥范圍串換某中醫(yī)院為無適應(yīng)癥患者開具"溫針灸"，虛構(gòu)"寒濕痹阻證"診斷，2025年被查出涉及32例違規(guī)病例。典型分解行為分析

技術(shù)項(xiàng)目拆分申報(bào)某中醫(yī)診所將“針灸治療套餐”拆分為“單穴位針刺”等5個(gè)項(xiàng)目申報(bào)，2025年飛檢中被認(rèn)定為分解收費(fèi)，罰款12萬元。

診療流程刻意分割某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將“推拿+艾灸”整合治療拆分為兩次門診，2026年Q1飛檢發(fā)現(xiàn)虛增服務(wù)次數(shù)，涉違規(guī)金額8.7萬元。耗材“隱形費(fèi)”違規(guī)07基本物耗政策依據(jù)

01《中醫(yī)適宜技術(shù)項(xiàng)目目錄（2025版）》耗材限定條款該目錄明確規(guī)定中醫(yī)針刺項(xiàng)目僅限配送75%酒精棉片，某中醫(yī)院2024年因超配無菌敷貼被飛檢通報(bào)。

02國家醫(yī)保局《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》耗材計(jì)價(jià)規(guī)則規(guī)則要求中醫(yī)推拿項(xiàng)目不得單獨(dú)收取一次性床單費(fèi)用，2025年江蘇某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因此被處5萬元罰款。

03《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法》零加成政策辦法規(guī)定中醫(yī)診療用耗材需按實(shí)際采購價(jià)收費(fèi)，2026年浙江某中醫(yī)院虛增針灸針采購價(jià)15%被查處。踩雷重災(zāi)區(qū)案例

一次性針具重復(fù)計(jì)費(fèi)某中醫(yī)診所2025年飛檢中被查出，對(duì)針灸患者收取"一次性針具費(fèi)"后，又在耗材包中重復(fù)列支，涉及金額超3萬元。

自制膏藥隱性加價(jià)2026年A省飛檢發(fā)現(xiàn)，某中醫(yī)院將自制中藥膏劑按"耗材服務(wù)費(fèi)"單獨(dú)收費(fèi)，未納入醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，違規(guī)獲利12萬元。

理療電極片強(qiáng)制捆綁B市中醫(yī)館在開展艾灸治療時(shí)，強(qiáng)制患者購買高價(jià)理療電極片，單月違規(guī)收費(fèi)達(dá)8000元，飛檢中被責(zé)令整改。記錄“對(duì)不上”違規(guī)08必須寫清楚的記錄

診療操作時(shí)間記錄某中醫(yī)診所2025年飛檢中，發(fā)現(xiàn)針灸操作記錄時(shí)間與監(jiān)控錄像差30分鐘，被判定為記錄不實(shí)違規(guī)。

耗材使用數(shù)量記錄2026年A省飛檢時(shí)，某衛(wèi)生院艾灸耗材登記使用50盒，但實(shí)際庫存僅減少35盒，存在15盒記錄偏差。

患者癥狀變化記錄某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)理療檔案中，患者疼痛評(píng)分記錄與隨訪記錄不一致，飛檢判定為記錄不規(guī)范。醫(yī)保審核核心原則真實(shí)性原則

2025年某中醫(yī)診所虛構(gòu)針灸治療記錄，飛檢發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)記錄與患者實(shí)際就診時(shí)間不符，被追繳醫(yī)保基金23萬元。合規(guī)性原則

某地中醫(yī)館使用未備案的自制藥劑開展理療服務(wù)，醫(yī)保審核時(shí)因超出診療項(xiàng)目目錄范圍被判定違規(guī)。合理性原則

某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)輕癥患者連續(xù)開具10次艾灸治療，醫(yī)保審核認(rèn)定過度醫(yī)療，核減不合理費(fèi)用1.8萬元。典型案例警鐘長鳴09泛濫的“特大貼敷”案例

超范圍使用貼敷療法2025年某中醫(yī)診所開展“三伏特大貼敷”，違規(guī)加入朱砂、附子等毒性藥材，致3名患者皮膚潰爛，被飛檢通報(bào)。

虛假宣傳療效某連鎖中醫(yī)館宣稱“特大貼敷包治百病”，虛構(gòu)“98%治愈率”數(shù)據(jù)，實(shí)際僅為普通艾草貼，被查實(shí)后罰款50萬元。

超劑量使用風(fēng)險(xiǎn)2026年A市中醫(yī)醫(yī)院貼敷處方單劑藥量達(dá)常規(guī)3倍，導(dǎo)致12名患者出現(xiàn)過敏休克，飛檢判定為嚴(yán)重違規(guī)操作。清瘡“一條龍”收費(fèi)案例

違規(guī)行為表現(xiàn)某中醫(yī)診所將清瘡術(shù)拆分為清創(chuàng)、消毒、上藥等5項(xiàng)收費(fèi)，2025年飛檢中被查出超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)1200元/例。

案例后果與影響該診所因“分解收費(fèi)”被處以罰款5萬元，醫(yī)?；鹱坊剡`規(guī)金額3.6萬元，負(fù)責(zé)人被約談警告。

合規(guī)整改建議建議按《中醫(yī)診療項(xiàng)目規(guī)范》打包收費(fèi)，參考某三甲中醫(yī)院“清瘡治療套餐”定價(jià)80元/次的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?！俺g兒童”的加收案例違規(guī)事實(shí)認(rèn)定2025年某縣中醫(yī)診所為14歲“超齡兒童”開展小兒推拿，違規(guī)加收30%費(fèi)用，飛檢發(fā)現(xiàn)后被處以5萬元罰款。違規(guī)操作場景該診所接診時(shí)未嚴(yán)格核驗(yàn)患兒年齡證明，僅憑家長口述即按“兒童特需項(xiàng)目”計(jì)價(jià)，病歷記錄未標(biāo)注年齡超限情況。合規(guī)整改要求飛檢要求診所建立年齡核驗(yàn)雙確認(rèn)機(jī)制，對(duì)6-12歲適宜技術(shù)服務(wù)單獨(dú)定價(jià)并公示，違規(guī)收入全額退還。終極合規(guī)行動(dòng)指南10制作項(xiàng)目對(duì)照表

飛檢高頻違規(guī)項(xiàng)目清單涵蓋2025年某省中醫(yī)機(jī)構(gòu)飛檢中發(fā)現(xiàn)的超范圍執(zhí)業(yè)、操作記錄不全等12類典型違規(guī)情形，附具體案例說明。合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)表對(duì)照《中醫(yī)適宜技術(shù)操作規(guī)范》，明確針灸、推拿等8項(xiàng)技術(shù)的操作流程、禁忌癥等合規(guī)要求及依據(jù)條款。抓好病歷質(zhì)控工作規(guī)范中醫(yī)辨證記錄2025年某中醫(yī)診所因未記錄"痰濕體質(zhì)"辨證依據(jù)被飛檢通報(bào)，需詳細(xì)記錄脈象、舌苔等四診信息及辨證結(jié)論。完善適宜技術(shù)操作記錄某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展艾灸時(shí)未記錄穴位選擇及時(shí)間，飛檢中被判定為違規(guī)，應(yīng)精確記錄操作部位、時(shí)長及患者反應(yīng)。強(qiáng)化病歷歸檔管理某中醫(yī)院因病歷歸檔延遲3天，在2026年Q1飛檢中被扣3分，需執(zhí)行"當(dāng)日診療、次日歸檔"制度，專人負(fù)責(zé)核查。設(shè)置系統(tǒng)防火墻

建立飛檢風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)某中醫(yī)診所因未實(shí)時(shí)監(jiān)測診療數(shù)據(jù)，2025年飛檢中被查出超范圍開展針灸技術(shù)，被暫停醫(yī)保資格3個(gè)月。

開發(fā)合規(guī)操作智能校驗(yàn)?zāi)K北京某中醫(yī)醫(yī)院引入AI校驗(yàn)系統(tǒng)，自動(dòng)攔截醫(yī)師超權(quán)限開具穴位貼敷處方，使飛檢違規(guī)率下降42%。

構(gòu)建電子病歷追溯防火墻上海某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過區(qū)塊鏈技術(shù)，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)適宜技術(shù)操作記錄不可篡改，2026年飛檢零違規(guī)。開展全員培訓(xùn)01飛檢違規(guī)案例警示教育選取2025年某中醫(yī)館因未記錄技術(shù)操作流程被飛檢通報(bào)案例，組織觀看違規(guī)視頻并解析處罰依據(jù)。02技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)邀請(qǐng)省級(jí)中醫(yī)藥專家演示針灸、拔罐等6項(xiàng)適宜技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程，參訓(xùn)人員需通過實(shí)操考核方可上崗。03合