國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟指南肝病與妊娠(2025年)妊娠期肝病是影響母兒健康的重要問題，需結(jié)合肝病類型、妊娠階段及母兒狀態(tài)進行個體化管理。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2025年更新的肝病與妊娠指南基于最新循證醫(yī)學證據(jù)，針對妊娠期特有肝病及慢性肝病合并妊娠的全程管理提出以下核心建議。一、妊娠期特有肝病管理（一）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）ICP以妊娠中晚期皮膚瘙癢和血清總膽汁酸（TBA）升高為特征，TBA≥10μmol/L為診斷閾值（空腹靜脈血檢測），需排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其他原因。輕度ICP定義為TBA1039μmol/L，重度為TBA≥40μmol/L或伴黃疸、肝功能明顯異常（ALT/AST＞2倍正常上限）、既往ICP導致圍產(chǎn)兒不良結(jié)局史。治療首選熊去氧膽酸（UDCA），推薦劑量15mg/kg/d分23次口服，治療目標為緩解瘙癢、降低TBA及肝酶水平。治療期間每24周監(jiān)測TBA、肝功能及胎兒情況（胎動計數(shù)、NST、臍動脈血流）。重度ICP建議住院治療，妊娠34周后可考慮引產(chǎn)，若出現(xiàn)胎兒窘迫或TBA持續(xù)＞40μmol/L，需及時剖宮產(chǎn)終止妊娠。產(chǎn)后需復查TBA及肝功能，通常產(chǎn)后2周內(nèi)恢復正常。（二）妊娠急性脂肪肝（AFLP）AFLP多見于妊娠晚期（35周左右），起病急驟，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹痛、乏力，可進展為黃疸、意識障礙、凝血功能障礙（如DIC）及多器官功能衰竭。實驗室特征包括：轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高（通常＜1000U/L）、總膽紅素升高（以結(jié)合膽紅素為主）、低血糖（＜2.2mmol/L）、高血氨（＞47μmol/L）、凝血酶原時間延長（INR＞1.5）。影像學檢查（超聲、MRI）可輔助診斷，但確診依賴臨床綜合評估（如Swansea標準）。一旦懷疑AFLP，需立即終止妊娠（無論孕周），首選剖宮產(chǎn)（若宮頸條件不成熟）。支持治療包括：糾正低血糖（持續(xù)靜脈輸注葡萄糖）、補充凝血因子（新鮮冰凍血漿、冷沉淀）、維持水電解質(zhì)平衡，避免使用肝毒性藥物（如鎮(zhèn)靜劑）。產(chǎn)后需監(jiān)測肝功能（通常產(chǎn)后12周開始恢復）、腎功能及凝血功能，警惕產(chǎn)后出血及感染。（三）子癇前期相關(guān)肝損傷子癇前期（PE）合并肝損傷常見于重度PE或HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）。HELLP綜合征診斷標準：乳酸脫氫酶（LDH）＞600U/L（提示溶血）、AST/ALT＞70U/L、血小板＜100×10^9/L。治療以控制血壓（目標收縮壓140155mmHg，舒張壓90105mmHg）、硫酸鎂預防子癇為主。若血小板＜50×10^9/L或有出血傾向，需輸注血小板；肝包膜下血腫或破裂時需緊急手術(shù)。終止妊娠時機：孕周≥34周或病情進展迅速（如持續(xù)右上腹痛、意識改變）時立即終止；＜34周且病情穩(wěn)定者，可短期（≤48小時）使用地塞米松促胎肺成熟后終止。二、慢性肝病合并妊娠管理（一）慢性乙型肝炎（CHB）妊娠前評估：HBsAg陽性者需檢測HBVDNA、肝功能（ALT、AST）及肝臟彈性成像（Fibroscan）。肝功能正常（ALT≤2×ULN）、無肝纖維化（F0F1）者可正常妊娠；ALT持續(xù)＞2×ULN或肝纖維化≥F2者，建議先抗病毒治療（首選替諾福韋酯TDF），待病情穩(wěn)定后妊娠。妊娠期管理：妊娠中晚期（2428周）對HBVDNA＞2×10^5IU/mL的孕婦啟動TDF抗病毒治療（證據(jù)等級A），目標HBVDNA＜2×10^3IU/mL。治療期間每48周監(jiān)測HBVDNA及腎功能（血肌酐、估算腎小球濾過率eGFR）。產(chǎn)后管理：新生兒出生后12小時內(nèi)（越早越好）肌內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）100IU（體重＜2000g者50IU），同時在不同部位接種首劑乙肝疫苗（10μg重組酵母疫苗），后續(xù)按0、1、6月完成全程接種。母親產(chǎn)后46周復查HBVDNA及肝功能，若妊娠前未接受抗病毒治療且產(chǎn)后ALT＞2×ULN，可繼續(xù)TDF治療（哺乳期安全）或換用恩替卡韋（需停止哺乳）。（二）自身免疫性肝炎（AIH）AIH患者妊娠前需評估疾病活動度：血清IgG正常、ALT/AST≤2×ULN、無臨床癥狀（如乏力、黃疸）者可妊娠；活動期（IgG升高、ALT/AST＞2×ULN）建議先予潑尼松（≤20mg/d）聯(lián)合硫唑嘌呤（12mg/kg/d）治療，待病情穩(wěn)定6個月后妊娠。妊娠期管理：維持潑尼松劑量（≤20mg/d），硫唑嘌呤可繼續(xù)使用（需監(jiān)測全血細胞計數(shù)），避免使用甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯等致畸藥物。每46周監(jiān)測肝功能、IgG及自身抗體（抗核抗體ANA、抗平滑肌抗體SMA），若ALT＞5×ULN或出現(xiàn)黃疸，需增加潑尼松劑量（最大40mg/d）或加用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）。產(chǎn)后管理：約50%患者產(chǎn)后3個月內(nèi)病情復發(fā)，需每2周監(jiān)測肝功能，產(chǎn)后6周評估是否調(diào)整免疫抑制劑。哺乳期間潑尼松劑量≤20mg/d無需中斷哺乳（藥物經(jīng)乳汁分泌量＜1%），硫唑嘌呤因可能抑制嬰兒骨髓造血，建議暫停哺乳。（三）肝硬化及肝移植術(shù)后妊娠肝硬化患者妊娠風險極高（流產(chǎn)、早產(chǎn)、肝衰竭、食管胃底靜脈曲張破裂出血風險＞30%），建議避免妊娠。若已妊娠，需嚴格評估肝功能（ChildPugh分級）：ChildA級（評分56分）可謹慎妊娠，ChildB/C級（評分≥7分）建議終止妊娠。妊娠期需定期（每4周）監(jiān)測肝功能、血小板、凝血功能及胃鏡（評估靜脈曲張），避免使用肝毒性藥物，分娩方式首選剖宮產(chǎn)（減少腹壓驟增）。肝移植術(shù)后妊娠需滿足：移植后至少2年、肝功能穩(wěn)定（AST/ALT≤2×ULN、膽紅素正常）、血肌酐＜133μmol/L、免疫抑制劑調(diào)整為他克莫司或環(huán)孢素（避免嗎替麥考酚酯）。妊娠期監(jiān)測免疫抑制劑血藥濃度（他克莫司谷濃度510ng/mL，環(huán)孢素150300ng/mL），預防感染（如巨細胞病毒、EB病毒）及排斥反應（表現(xiàn)為ALT升高、膽紅素升高、發(fā)熱）。分娩方式根據(jù)產(chǎn)科指征決定，產(chǎn)后繼續(xù)免疫抑制治療（哺乳期間他克莫司、環(huán)孢素安全性良好）。三、多學科協(xié)作與監(jiān)測所有肝病合并妊娠患者需由產(chǎn)科、肝病科、新生兒科組成的多學科團隊（MDT）管理。監(jiān)測內(nèi)容包括：母體：每24周監(jiān)測肝功能（ALT/AST、膽紅素、TBA）、凝血功能（PT/INR、纖維蛋白原）、病毒載量（HBV/HCVDNA）及肝纖維化指標（如FibroTest）；胎兒：妊娠28周后每周行NST，32周后每2周測臍動脈血流，ICP及AFLP患者需加強胎動計數(shù)（每日3次，每次1小時，＜3次/小時需就診）；