胸部損傷青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼本章內(nèi)容概述肋骨骨折氣胸血胸心臟損傷青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼概論胸壁、胸膜和胸腔內(nèi)器官解剖生理胸壁由胸椎、胸骨和肋骨構(gòu)成胸廓的骨性支架,外被肌肉、軟組織和皮膚,以更好的保護(hù)內(nèi)部臟器.胸膜是一薄層漿膜，可分為臟胸膜與壁胸膜兩部。臟胸膜與壁胸膜在肺根處相互移行，形成一個(gè)封閉的腔隙，即胸膜腔。胸膜腔內(nèi)壓力保持在-8～-10cmH2O

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼胸膜青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼胸部損傷分類(lèi)暴力性質(zhì)鈍性傷穿透?jìng)麚p傷胸膜腔開(kāi)放性胸膜腔與外界溝通閉合性利器、刀、錐或戰(zhàn)時(shí)的火器、彈片穿透胸壁所致。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼緊急處理院前急救基本生命支持和胸部損傷緊急處理院內(nèi)急診處理必要時(shí)緊急開(kāi)胸治療青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼肋骨骨折完整性和連續(xù)性中斷最常見(jiàn)的胸部損傷多見(jiàn)于4～7肋，長(zhǎng)而薄，最易折斷青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼胸部閉合傷時(shí)的骨折類(lèi)型1．在著力點(diǎn)處：2．胸腔受前后壓力壓迫時(shí)；

3．受到來(lái)自側(cè)方的力壓迫時(shí)；4．受左右交錯(cuò)的壓力壓迫時(shí)；青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼

肋骨骨折可分為單根、多根，多根多處骨折。1-3肋短，且有鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護(hù)，不易骨折，若有骨折發(fā)生，說(shuō)明受到的外力較大，對(duì)于內(nèi)臟的損傷也較為嚴(yán)重。第8～10雖長(zhǎng)，但前端與胸骨連成肋弓，彈性較大，不易折斷；11～12肋前端游離，彈性較大。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼1、單根或數(shù)根肋骨單處骨折,主要是骨折部位的疼痛和并發(fā)癥（血?dú)庑?、皮下氣腫、肋間大動(dòng)脈血管破裂）2、相鄰多根多處肋骨骨折,因?yàn)樾纬绍浕乇?連枷胸),而出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，縱膈撲動(dòng)，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，以及影響靜脈回流，甚至可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。病理生理青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼病理生理反常呼吸運(yùn)動(dòng)（連枷胸flailchest）：多根多處肋骨骨折后，尤其前側(cè)局部胸壁因失去完整的肋骨支持而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨其余胸廓外展；呼氣時(shí)則向外突．連枷胸的反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使傷側(cè)肺受到塌陷胸壁的壓迫，呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔壓力不平衡造成縱隔撲動(dòng)，影響肺通氣，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼連枷胸的病理生理學(xué)改變青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼反常呼吸產(chǎn)生機(jī)理

反常呼吸——連枷胸——胸壁軟化——多根多處反常呼吸的損害（1）肺不能正常舒張、收縮、呼吸功能↓，缺氧（2）縱隔撲動(dòng)，靜脈回流↓（3）處理不及時(shí)呼吸循環(huán)障礙死亡

吸氣呼氣青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼臨床表現(xiàn)

1、疼痛2、呼吸困難：（1）疼痛；（2）反常呼吸3、查體：腫脹、畸形、反常呼吸、壓痛、骨擦音4、胸X線片：根數(shù)、部位、錯(cuò)位、并發(fā)癥，但肋軟骨骨折不能顯示.診斷：骨擦音，胸片青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼處理原則（1）-閉合單處重點(diǎn)是止痛、固定和預(yù)防肺部感染。止痛方法：固定，口服肌注藥物，肋間N封閉。膠布固定法：用一寸寬膠布,超越傷側(cè)前后正中線,自下而上,疊瓦狀(重疊1/3),呼氣末屏氣粘貼.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼處理原則（2）-閉合性多根多處采用加壓包扎，消除反常呼吸運(yùn)動(dòng),協(xié)助咳痰,清除呼吸道分泌物,保證呼吸道通暢,必要時(shí)行氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)。局部處理方法（1）包扎固定法：現(xiàn)場(chǎng)，面積小，非心前區(qū)（2）牽引固定法（3）內(nèi)固定法，同時(shí)開(kāi)胸（4）呼吸機(jī)正壓通氣治療青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼處理原則（3）-開(kāi)放性肋骨骨折清創(chuàng)、固定。胸膜穿破者，胸腔閉式引流。應(yīng)用抗生素，以防感染。

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼氣胸概念：胸膜腔內(nèi)積氣(Pneumothorax)分類(lèi)：閉合性氣胸(closedpneumothorax)開(kāi)放性氣胸(openpneumothorax)張力性氣胸(tensionpneumothorax)青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼閉合性氣胸機(jī)理：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷口，進(jìn)入胸膜腔，傷口立即閉合。小量氣胸：肺萎陷<30%無(wú)癥狀。大量氣胸：表現(xiàn)出胸悶,胸痛,氣短。氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。胸部X線：顯示肺萎陷和胸膜腔內(nèi)積氣,部分有積液.處理：小量氣胸：1-2W自行吸收大量氣胸：胸穿、胸腔閉式引流、促肺擴(kuò)張、抗生素青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼開(kāi)放性氣胸概念：多為槍彈傷或刀刺傷致胸壁傷口,使胸膜腔與外界相通，空氣可經(jīng)胸壁傷口隨呼吸而自由出入胸膜腔。

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼病理生理

縱隔撲動(dòng)（吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱膈向健側(cè)進(jìn)一步移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)壓力差縮小，縱膈移回傷側(cè)，導(dǎo)致縱膈隨呼吸運(yùn)動(dòng)而左右擺動(dòng)。）圖1.兩側(cè)胸膜腔壓力不等,縱隔向健側(cè)移位,影響其擴(kuò)張。2.縱隔撲動(dòng),并影響血液回流,引起循環(huán)功能失調(diào)。3.含氧量低的氣體反復(fù)交換,造成缺氧和二氧化碳潴留。

吸氣呼氣青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼臨床表現(xiàn)

呼吸困難，發(fā)紺、休克氣體進(jìn)出聲（吹風(fēng)聲）氣管、心臟向健側(cè)移位，局部體征傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼處理緊急處理：立即封閉傷口胸穿減壓、暫時(shí)緩解呼吸困難來(lái)院處理

吸氧、輸血、補(bǔ)液、抗休克清創(chuàng)、縫合胸腔閉式引流有指征開(kāi)胸探查應(yīng)用抗生素

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼張力性氣胸—高壓氣胸

常見(jiàn)大肺泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂.裂口形成單向活瓣,空氣只能進(jìn)入不能排出,壓力升高,傷側(cè)肺萎陷,縱隔移位,而影響健側(cè),使呼吸循環(huán)功能?chē)?yán)重紊亂.氣體溢出至皮下形成皮下氣腫.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼張力性氣胸—高壓氣胸機(jī)理：活瓣作用胸內(nèi)壓↑——縱隔移位——兩肺受壓——循環(huán)阻力↑——呼吸循環(huán)衰竭

吸氣呼氣青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼臨床表現(xiàn)極度呼吸困難，端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓、休克，縱隔皮下氣腫、縱隔移位；傷胸飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度↓，呼吸音消失。上述癥狀進(jìn)行性加重。X線：胸腔大量積氣，肺萎縮。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼處理

立即排氣減壓胸腔閉式引流術(shù)必要時(shí)剖胸修補(bǔ)或行肺段或肺葉切除應(yīng)用抗生素,預(yù)防感染.

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼三種氣胸比較

閉合性氣胸

開(kāi)放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開(kāi)放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺、休克較大肺泡裂傷支氣管破裂

>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺、休克，胸穿有高壓氣體向外沖青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼血胸

概念：胸部損傷引起胸膜腔內(nèi)積血,稱為血胸.常伴有氣胸稱為血?dú)庑?出血來(lái)源：利器損傷胸部或肋骨斷端刺破肺、心臟和大血管或胸壁血管引起胸膜腔積血。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼病理生理

1.失血性休克2.積血，肺受壓萎縮、縱隔移位，呼吸循環(huán)功能不全3.血液不凝，機(jī)理：心、肺、縱膈的運(yùn)動(dòng)有去纖維蛋白作用4.血凝：機(jī)理：若短時(shí)間內(nèi)大量出血，去纖維蛋白作用不完善可凝固成血塊，胸內(nèi)血塊機(jī)化，形成纖維組織，束縛肺和胸廓，限制呼吸運(yùn)動(dòng)，影響呼吸運(yùn)動(dòng)功能。5.感染——膿胸

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼臨床表現(xiàn)（1）根據(jù)出血量、速度、病人體質(zhì)不同表現(xiàn)各異1.小量<500ml，無(wú)癥狀，肋膈角消失。2.中量（500-1000ml）或大量（>1000ml），休克征象，胸內(nèi)大量積液及壓迫征象；3.合并氣胸顯示氣液平面小量中量大量青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼臨床表現(xiàn)（2）4.進(jìn)行性血胸（1）p↑、Bp↓（2）Bp不升或升后又降（3）Hb、RBC、HCT↓（4）血凝抽不出，而胸片影增大（5）閉引>200ml/h、>3h，5.感染性血胸傷后>72h，寒戰(zhàn)，高熱，WBC>20,000個(gè)/mm3胸水：RBC:WBC<100:1。涂片培養(yǎng)確定致病菌。

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼治療（1）1.非進(jìn)行性血胸（1）小量：觀察24h攝片，自行吸收（2）積血量多，胸腔穿刺抽出積血，以及胸腔閉式引流。2.進(jìn)行性血胸輸血補(bǔ)液，抗休克，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)。

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼治療（2）3.凝固性血胸出血停止后及早開(kāi)胸，清除血塊和積血4.機(jī)化性血胸傷情穩(wěn)定后及早進(jìn)行血塊清除及纖維組織剝脫術(shù)。5.感染性血胸：按膿胸處理。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼分類(lèi)

心臟挫傷(cardiaccontusion)心臟破裂(cardiacrupture)青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼心臟挫傷

心臟挫傷的程度和范圍，輕者為心外膜或心內(nèi)膜下心肌出血，少量心肌纖維斷裂，重者為心肌廣泛挫傷、大面積心肌出血，甚至壞死。心臟挫傷修復(fù)后可能遺留瘢痕，嚴(yán)重者可能日后發(fā)生室壁瘤。嚴(yán)重心臟挫傷的致死原因多為嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ摺?/p>

臨床表現(xiàn)輕度心臟挫傷可能無(wú)明顯癥狀，中重度挫傷可能出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促，甚至心絞痛等癥狀。病人可能存在胸前壁軟組織損傷和胸骨骨折。心臟挫傷的處理，主要為休息、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)痛等。臨床特殊治療主要針對(duì)可能致死的并發(fā)癥，如心律失常和心力衰竭。這些嚴(yán)重并發(fā)癥一般在傷后早期出現(xiàn)，但也有遲發(fā)者。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼心臟破裂

【病因】多由尖刀銳器、子彈、彈片等穿透胸壁傷及心臟所致，少數(shù)則由于暴力撞擊前胸引起心臟破裂。心肌梗塞達(dá)到6~7小時(shí)以上還未緩解時(shí)，由于中心粒細(xì)胞侵潤(rùn)而使心肌軟化，在血流沖擊下，也可以出現(xiàn)心臟破裂，是心梗的重要并發(fā)癥之一。以右心室破裂最常見(jiàn)，其次為左心室和右心房，左心房、心包內(nèi)大血管破裂則少見(jiàn)。

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼心臟出血外溢，心包裂口保持開(kāi)放暢通者，血液將從前胸傷口涌出或流入胸膜腔。臨床上出現(xiàn)低血容量征象：如面色蒼白、呼吸淺弱、脈搏細(xì)速、血壓下降等，病人可快速陷入休克，因大出血死亡。心包無(wú)裂口或裂口較小不甚通暢者，心臟出血不易排出而在心包腔內(nèi)積聚。由于心包缺乏彈性，腔內(nèi)急性少量血液(0.1-0.2L)積聚，即可使心包腔內(nèi)壓力升高，壓迫心房和腔靜脈，并限制心室舒張，降低心房心室壓力階差，形成心臟壓塞征，從而減少回心血量和心排出量，致使靜脈壓升高，動(dòng)脈壓下降．產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭。病人訴心前區(qū)悶脹疼痛、呼吸困難、煩躁不安、少尿至無(wú)尿、面色蒼白、脈搏微弱，有時(shí)可捫及奇脈，血壓下降或不能測(cè)出，但靜脈壓升高>1．7kPa(15cmH20)?！静±砩砑芭R床表現(xiàn)】青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼

在開(kāi)放性胸部損傷心臟破裂病人，如傷口有鮮血不斷涌出，并伴有出血癥狀，不難作出診斷。在閉合性胸部損傷病人，凡出現(xiàn)Beck三聯(lián)征：①靜脈壓升高；②心搏微弱，心音遙遠(yuǎn)；③動(dòng)脈壓降低。疑為心臟壓塞時(shí)，可在劍突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可確診。兩維超聲心動(dòng)圖亦可確定心包積血的診斷。【診斷檢查】青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼【治療原則】

心臟破裂應(yīng)立即施行手術(shù)搶救。

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼胸膜腔閉式引流的實(shí)施與護(hù)理（一）目的（二）原理（三）適應(yīng)證（四）胸膜腔閉式引流裝置（五）胸膜腔閉式引流管的安置（六）護(hù)理措施青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼目的1.引流胸膜腔內(nèi)的液體及氣體;2.重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱膈的正常位置;3.促進(jìn)肺的膨脹。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼原理胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼適應(yīng)證氣胸、血胸、膿胸、心胸手術(shù)后等。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼胸膜腔閉式引流管的安置目的部位————————————————排液腋中線和腋后線之間第6~8肋間————————————————排氣鎖骨中線第2肋間————————————————排膿膿腔最低點(diǎn)————————————————青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼病人取半臥位，胸部消毒后，局麻藥局部浸潤(rùn)麻醉。作一長(zhǎng)約2cm小切口，血管鉗分開(kāi)肌層，沿肋骨上緣分入胸膜腔，引流管經(jīng)切口插入胸腔4-5cm。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼胸腔閉式引流的護(hù)理青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔。此時(shí)可有明顯的突破感，同時(shí)切口中有液體溢出或氣體噴出。

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼套管針穿刺置管青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼切開(kāi)皮膚后，右手握套管針，示指固定于距針尖4～5cm處，作為刺入胸內(nèi)深度的標(biāo)志，左手固定切口處皮膚。穿刺針進(jìn)入胸膜腔時(shí)，可有明顯的突破感。

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼【胸膜腔引流的裝置】集液瓶：收集從胸膜腔引出的液體及氣體水封瓶負(fù)壓吸引控制瓶青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼單瓶水封式系統(tǒng)雙瓶水封式系統(tǒng)三瓶水封式系統(tǒng)----控制瓶，使其起到施加抽吸力的作用。胸腔閉式引流的護(hù)理青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼

圖為水封瓶閉式引流導(dǎo)管固定后，另端置于水封瓶的水面下3－4cm，如圖，使胸膜腔內(nèi)壓力保持在3—4cmH2o以下，若胸腔內(nèi)積氣超過(guò)此正壓，氣體便會(huì)通過(guò)導(dǎo)管從水面逸出

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼

圖為負(fù)壓吸引水瓶裝置由于吸引機(jī)可能形成負(fù)壓過(guò)大，用調(diào)壓瓶可使負(fù)壓不超過(guò)一0.8至－1.2kpa（－8至－12scmh2o），如果負(fù)壓超過(guò)此限，則室內(nèi)空氣即由壓力調(diào)節(jié)管進(jìn)入調(diào)壓瓶，因此病人胸腔所承受的吸引負(fù)壓不會(huì)比－0.8至－1.2kpa(－8至－12cmh2o）更大，以免過(guò)大的負(fù)壓吸引對(duì)肺造成損傷。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼護(hù)理措施1.保持管道的密閉2.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染3.保持引流管通暢4.觀察和記錄5.拔管（指征、方法）6.拔管后的觀察青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼1.保持管道的密閉（1）使用前、使用過(guò)程中檢查整個(gè)引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。（2）保持引流瓶直立，長(zhǎng)管沒(méi)入水中3~4cm。（3）胸壁傷口引流管周?chē)糜图啿及w嚴(yán)密。（4）更換引流瓶或搬動(dòng)病人、送檢時(shí)，需雙鉗夾閉引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脫。（6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個(gè)裝置。（7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進(jìn)一步處理。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼2.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染（1）引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌。（2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流傷口60~100cm。（4）每周更換引流瓶一次，每日更換引流液，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。（5）胸腔閉式引流的護(hù)理由護(hù)士完成。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼3.保持引流管通暢

引流管通暢時(shí)有氣體或液體排出，或引流長(zhǎng)管中的水柱隨呼吸上下波動(dòng)。（1）半坐臥位以利呼吸和引流；（2）定時(shí)擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓；（3）鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸及變換體位利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼4.觀察和記錄（1）注意觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng)，正常水柱上下波動(dòng)4～6cm；（2）觀察引流液的量、顏色、性狀，并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小80ml/24小時(shí)，開(kāi)始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。每日更換水封瓶。作好標(biāo)記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無(wú)需每日更換。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼5.拔管（指征、方法）

48～72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X線胸片示肺膨脹良好、無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院劉曼6、拔管后觀察

病人有無(wú)胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。

ThankYou!膿胸結(jié)構(gòu)病因和病理急性膿胸慢性膿胸膿胸（empyema）膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。急性膿胸病程的長(zhǎng)短慢性膿胸化膿性病原致病菌的不同結(jié)核性其他特異病原性膿胸局限性（包裹性）膿胸胸膜腔受累的范圍

全膿胸二膿胸的分類(lèi)病因和病理感染途徑：1直接由化膿病灶侵入2經(jīng)淋巴途徑侵入3血源性播散112345膿胸的分類(lèi)滲出白細(xì)胞和纖維素（漿液性）→膿細(xì)胞和纖維蛋白（膿性），形成肉芽組織急性膿胸高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白細(xì)胞增高等征象體檢患側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失（一）病因胸膜腔繼發(fā)性感染，病因有：〈一〉肺部感染：約50％的急性膿胸繼發(fā)于肺部炎性病變之后。肺膿腫可直接侵及胸膜或破潰產(chǎn)生急性膿胸?！炊掂徑M織化膿性病灶：縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿腫，致病菌經(jīng)淋巴組織或直接穿破侵入胸膜腔，可形成單側(cè)或雙側(cè)膿胸。〈三〉胸部手術(shù)：術(shù)后膿胸多與支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺合并發(fā)生。有較少一部分是由于術(shù)中污染或術(shù)后切口感染穿入胸腔所致。〈四〉胸部創(chuàng)傷：胸部穿透?jìng)?，由于彈片、衣服碎屑等異物可將致病菌帶入胸膜腔，加之常有血胸，易形成化膿性感染?！次濉禂⊙Y或膿毒血癥：細(xì)菌可經(jīng)血循環(huán)到達(dá)胸腔產(chǎn)生膿胸，此類(lèi)多見(jiàn)于嬰幼兒或體弱的病人。〈六〉其他：如自發(fā)性氣胸、或其他原因所致的胸腔積液，經(jīng)反復(fù)穿刺或引流后并發(fā)感染；自發(fā)性食管破裂，縱隔畸胎瘤感染，穿入胸腔均可形成膿胸。（四）臨床表現(xiàn)癥狀：胸痛、發(fā)熱、呼吸急促、脈快、周身不適、食欲不振等，如為肺炎后急性膿胸，多有肺炎后1～2周出現(xiàn)胸痛、持續(xù)高燒的病史。體征：發(fā)熱面容，有時(shí)不能平臥，患側(cè)胸部語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音并有叩擊痛，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。（五）檢查

1、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多，有核左移。

2、X線檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現(xiàn)各異。少量胸腔積液（100-300ml0可見(jiàn)肋膈竇消失的模糊陰影；中等量積液（300-1000ml）可見(jiàn)肺組織受壓萎陷，積液呈外高內(nèi)低的弧形陰影；大量積液使患側(cè)胸部呈一片均勻模糊陰影，縱隔向健側(cè)移位；膿液局限于肺葉間，或位于肺與縱隔、橫膈或胸壁之間時(shí)，局限性陰影不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑，有時(shí)與肺不張不易鑒別。有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺者可見(jiàn)氣液平面。

3、超聲波檢查可見(jiàn)積液反射波，能明確積液范圍并可作出準(zhǔn)確定位，有助于確定穿刺部位。

少量積液中量積液大量積液包裹性積液

右側(cè)斜裂葉間積液右側(cè)包裹性積液右側(cè)斜裂葉間積液液氣胸CT表現(xiàn)（六）診斷

膿胸的確診，必須做胸腔穿刺抽得膿液，并作涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌素敏感試驗(yàn)，依此選用有效的抗菌素治療。（七）治療

急性膿胸的治療原則：

控制感染

排除膿液

全身支持治療

慢性膿胸病因1急性遷延2急性處理不當(dāng)3膿腔有異物4合并瘺，膿腔不能閉合5特殊病原菌臨床表現(xiàn)長(zhǎng)期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀查體可見(jiàn)患側(cè)胸廓下陷、肋間隙窄、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，叩診呈實(shí)音，縱隔心臟向患側(cè)移位，呼吸音減弱或消失，脊柱側(cè)彎，杵狀指（趾）。治療1非手術(shù)治療改善全身情況消滅致病原因和膿腔盡力使受壓的肺復(fù)張2手術(shù)治療改進(jìn)引流術(shù)胸膜纖維板剝除術(shù)胸廓成形術(shù)胸膜肺切除術(shù)支氣管擴(kuò)張肺癌肺癌（lungcancer）大多數(shù)起源于支氣管粘膜40歲以上男性腫瘤的首位，男女比例3~5：1病因吸煙每日吸煙40支以上，發(fā)病率高4～10倍工業(yè)部門(mén)和礦區(qū)職工城市居民高于農(nóng)村病因(etiologicalfactor)1.長(zhǎng)期吸煙2.長(zhǎng)期接觸致癌物質(zhì)3.大氣污染4.身體內(nèi)在因素5.癌前病變病因1、吸煙

是公認(rèn)的肺癌危險(xiǎn)因素。煙霧中含20種致癌物。煙草中含有3，4—苯并芘，是致癌物質(zhì)；煙草中含有鐳—226,同位素釙—210，有致癌作用。臨床調(diào)查重度抽煙者，在支氣管分叉部發(fā)現(xiàn)高濃度釙—210。

國(guó)內(nèi)資料：吸煙者的肺癌死亡約為不吸煙者的10倍以上.

吸煙量越大、年限越長(zhǎng)、吸煙年齡開(kāi)始越早，肺癌死亡率越高.長(zhǎng)年40支/每日，肺癌鱗、和小細(xì)胞癌發(fā)病率比不吸煙者4-10倍。

吸煙者的妻子因丈夫吸煙而患肺癌的危險(xiǎn)性增加30％2、職業(yè)

已知石棉、煤焦油、瀝青、石油、無(wú)機(jī)砷、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳、芥子氣、氡、二氯甲醚、氯乙烯等與肺癌有關(guān)石棉工人肺癌發(fā)生率高8倍（吸煙者）、92倍（非吸煙者）云南錫礦（含氡）.井下工比地面工高23-98倍（全世界最高）。病因病因3、大氣污染

汽車(chē)尾氣、煤、石油燃燒廢氣、烹調(diào)油煙4.人體內(nèi)在因素免疫狀態(tài)遺傳因素肺部慢性炎癥基因異常表達(dá)基因突變5.其他電離輻射:自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線.飲食與營(yíng)養(yǎng):維生素A及其洐生物?胡羅卜素缺乏，肺癌發(fā)生率增高。二、病因病理(pathology)按細(xì)胞形態(tài)特征及分化程度分：

1、鱗狀細(xì)胞癌

2、腺癌3、小細(xì)胞癌4、大細(xì)胞癌5、混合型肺癌肺癌的發(fā)病率病理類(lèi)型發(fā)病率（%）鱗狀細(xì)胞癌1.最多見(jiàn)，約50%+。2.多見(jiàn)于老年人（50±）。3.男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。4.常見(jiàn)于中央型。5.生長(zhǎng)速度較緩慢，病程較長(zhǎng)。6.對(duì)放療化療較敏感。7.手術(shù)切除率高。8.一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。鱗狀細(xì)胞癌

這是一個(gè)發(fā)生于肺中央的鱗狀細(xì)胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，切面呈淺白色到黝黑色。

鱗狀細(xì)胞癌

這是一個(gè)鱗狀細(xì)胞癌，其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央腔洞，可能因?yàn)槟[瘤的生長(zhǎng)速度過(guò)快，超出了血液供應(yīng)的能力。小細(xì)胞癌1.發(fā)病率僅次于鱗癌。2.年齡較輕，40左右。3.男性多，與吸煙有關(guān)。4.大多為中央型。5.惡性程度高，生長(zhǎng)快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。6.對(duì)放療、化療較敏感,但預(yù)后最差。腺癌1.發(fā)病率居第三位。2.年齡較小，女性多見(jiàn)。3.多為周邊型。4.早期一般沒(méi)有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。5.生長(zhǎng)較緩慢。可早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚。6.對(duì)放療、化療敏感性低腺癌大細(xì)胞癌1.甚少見(jiàn)，生長(zhǎng)速度較快，常為中央型。2.半數(shù)起源于大支氣管，細(xì)胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，分化程度低。3.轉(zhuǎn)移早，常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。4.預(yù)后很差。病理肺癌分布部位：右肺多于左肺，上葉多于下葉，前段多于后段。中心型肺癌：起源于主支氣管和葉支氣管內(nèi)的肺癌。周?chē)头伟浩鹪从诙沃夤芎鸵韵轮夤軆?nèi)的肺癌。病理按生長(zhǎng)部位分為中央型肺癌生長(zhǎng)在段以上的支氣管，以鱗癌、小細(xì)胞癌多見(jiàn)周?chē)头伟┥L(zhǎng)在段支氣管以下，以腺癌多見(jiàn)

中央型肺癌周?chē)头伟┺D(zhuǎn)移途徑

1.直接擴(kuò)散

2.淋巴轉(zhuǎn)移:最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑.3.血行轉(zhuǎn)移:多發(fā)生在肺癌晚期.肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移

癌細(xì)胞首先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周?chē)馨徒Y(jié)，肺門(mén)淋巴結(jié)，隆突下淋巴結(jié)，縱隔、氣管食管旁、鎖骨上及頸淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移可在同側(cè)，也可交叉到對(duì)側(cè)。胸壁和膈肌受累后，有腋下淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

肺癌的血行轉(zhuǎn)移

癌細(xì)胞直接侵入肺靜脈，經(jīng)右心隨血流轉(zhuǎn)移到全身各處。常見(jiàn)的有腦、骨骼、肝、腎上腺。肺癌分期T1

腫塊直徑≤3cm，胸膜無(wú)入侵。葉支氣管近端無(wú)入侵。T2

腫塊直徑>3cm，臟胸膜受侵；任何大小腫塊伴葉支氣管阻塞；腫塊侵及主支氣管，距隆突2cm以上；T3

任何大小腫塊侵及臟胸膜以外；伴全肺阻塞肺炎肺不張；腫塊侵及主支氣管，距隆突2cm以內(nèi)，未侵及隆突；T4

任何大小腫塊侵及縱隔臟器，伴癌性胸水。肺癌分期N1

支氣管周?chē)蛲瑐?cè)肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或隆突下轉(zhuǎn)移N3

對(duì)側(cè)縱隔、肺門(mén)、鎖骨上及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1

遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移肺癌分期Ⅰ期

T1N0M0T2N0M0Ⅱ期

T1N1M0T2N1M0ⅢA期

T1N2M0T2N2M0ⅢB期任何TN3M0T4任何NM0Ⅳ期

M1臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征

咳嗽

最常見(jiàn)早期癥狀抗炎無(wú)效刺激性干咳臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)1.原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征血痰占50-60%，痰中帶血點(diǎn)、血絲持續(xù)性或間斷性咯血，大咯血少見(jiàn)

胸悶或胸痛占30%，持續(xù)性鈍痛、隱痛、胸部沉重感臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)

原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征發(fā)熱

一般不發(fā)熱，可有低熱喘鳴

腫瘤支氣管狹窄喘鳴時(shí)間短暫、部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失體重下降消瘦—惡病質(zhì)臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)2.腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征

胸痛

侵犯胸膜、肋骨

聲嘶

腫大淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲帶麻痹劇烈胸痛臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)呼吸困難、氣促

管腔內(nèi)腫瘤

腫瘤或腫大淋巴結(jié)病變廣泛腫瘤侵犯胸膜、心包膜腫瘤侵犯膈神經(jīng)大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯壓迫氣管、大支氣管肺泡癌胸腔積液、心包積液膈肌麻痹

呼吸困難臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)膈肌麻痹上腔靜脈受壓綜合征吞咽困難侵犯胸膜、心包膜何納氏征（Horner’sSyndrome）臂叢受壓臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)3.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀和體征

轉(zhuǎn)移至：腦——顱高壓頭痛、嘔吐、腦疝骨——疼痛及壓痛肝——肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、腹水、厭食淋巴結(jié)——淋巴結(jié)腫大

4.肺外表現(xiàn)又稱副癌綜合征

1)杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病多見(jiàn)于鱗癌

臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)2)內(nèi)分泌失調(diào)分泌異位激素(10余種)多見(jiàn)于小細(xì)胞癌

促腎上腺皮質(zhì)樣激素

柯興氏征臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)促性腺樣激素：男性乳房發(fā)育腫大臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)甲狀旁腺樣激素:高鈣、低磷血癥,多尿、煩渴、便秘、心律失常、精神錯(cuò)亂抗利尿激素:水、鈉潴留,水中毒表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)3)

神經(jīng)—肌肉綜合征

重癥肌無(wú)力，小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)，眼球震顫及精神異常4)類(lèi)癌綜合征

5-羥色胺增多，哮喘、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、水瀉、皮膚潮紅

臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)診斷（diagnosis)只有早期診斷、早期治療才能獲得較好的療效。主要的診斷方法

1.X線檢查：（胸透、胸片、斷層）

2.痰細(xì)胞學(xué)檢查

3.支氣管鏡檢查

4.CT、MRI（核磁共振）

5.縱隔鏡檢查或胸腔鏡檢查主要的診斷方法

6.放射性核素肺掃描檢查

7.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查

8.轉(zhuǎn)移病灶活檢

9.胸水檢查

10.開(kāi)胸探查診斷（diagnosis)早期診斷＞40歲男性、吸煙者出現(xiàn)下列情況應(yīng)疑及肺癌1.刺激性咳嗽、持續(xù)2-3周以上，治療無(wú)效者2.持續(xù)或間斷痰中帶血，無(wú)其他原因可解釋者3.反復(fù)同一部位肺炎診斷

（diagnosis)早期診斷4.單側(cè)局限性哮鳴音，不因咳嗽改變5.X線胸片示局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形病灶或單側(cè)肺門(mén)增大6.血性胸水，增長(zhǎng)迅速，無(wú)毒性癥狀7.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛、杵狀指

X線直接征象中央型肺癌肺門(mén)塊影、分葉狀（腫瘤+肺門(mén)或縱隔腫大淋巴結(jié))周?chē)头伟┓沃車(chē)鷪A形或橢圓型塊影、密度高、邊緣模糊、常呈分葉狀、可有臍樣切跡或細(xì)毛刺,可出現(xiàn)癌性空洞(厚壁偏心、內(nèi)壁凹凸不平)中央型肺癌周?chē)头伟┟陶鞣秩~狀X線間接征象阻塞征

肺不張（葉、段）肺門(mén)腫塊+上葉肺不張—反“S”征局限性肺氣腫（葉、段）阻塞性肺炎轉(zhuǎn)移性胸腔積液、心包積液、肺門(mén)、縱膈增寬(肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)腫大)CT掃描

清楚顯示中心型肺癌，肺血管受累程度。周?chē)头伟?cm以內(nèi)也能顯示。及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺尖、膈上、脊柱旁、心后、縱隔等處病變。了解縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，縱隔內(nèi)組織器官受累程度。纖維支氣管鏡特點(diǎn)1.可直視到支氣管內(nèi)新生物2.明確腫瘤部位3.可病理活檢和刷檢4.中央型陽(yáng)性率高纖維支氣管鏡中央型

直接窺視、活檢、刷檢；陽(yáng)性率可達(dá)到80-90%，表現(xiàn)為管腔阻塞、隆突增寬等周?chē)蜔o(wú)法窺視，可行經(jīng)纖支鏡肺活檢支氣管鏡檢查中央型肺癌纖支鏡下改變痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查

陽(yáng)性率70%-90%

深部咳出的新鮮痰液，立即送檢，反復(fù)多次送檢病理細(xì)胞學(xué)檢查

轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查——淋巴結(jié)活檢肺活檢——經(jīng)胸壁或纖支鏡（X線電視引導(dǎo)或B超，CT定位）其他

放射性核素掃描

枸櫞酸67鎵

18－氧－2－脫氧D－葡萄糖（FDG）（在腫瘤細(xì)胞內(nèi)積聚）剖胸探查

無(wú)法確診而肺癌高度可疑者治療(therapy)1.手術(shù)治療（最重要和最有效的治療手段）2.放射線治療（放療）3.化學(xué)藥物治療（化療）4.免疫治療5.中醫(yī)中藥治療

手術(shù)治療1.80%的肺癌患者在明確診斷時(shí)已失去手術(shù)的機(jī)會(huì)。2.但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。3.目前我國(guó)手術(shù)切除率85—97%，術(shù)后30天死亡率在2%以下，5年生存率為30—40%左右。手術(shù)目的（１）徹底切除肺部原發(fā)癌腫和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。（２）盡可能保留健康肺組織。治療(therapy)手術(shù)類(lèi)型１.肺葉切除（袖狀切除）２.全肺切除３.楔型切除

肺葉切除（袖狀切除）全肺切除楔型切除手術(shù)禁忌癥1.胸外轉(zhuǎn)移（鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)）2.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腦、肝、等器官）3.廣泛肺門(mén)、隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4.胸膜轉(zhuǎn)移（侵及胸壁及肋骨）5心、肝、腎等臟器功能障礙，全身情況差。放療小細(xì)胞型——放療敏感度高，鱗癌次之，腺癌最低。鈷60治療：直線加速器，殺滅局部癌細(xì)胞，對(duì)小細(xì)胞敏感，鱗癌次之，腺癌及肺泡癌最差；療程4-6周，單純放療３年生存率１０％綜合治療：術(shù)前提高生存率，術(shù)后提高療效，銀夾定位，術(shù)后一月開(kāi)始。減狀放療：晚期肺癌伴有阻塞性肺炎，肺不張,晚期肺癌伴有上腔靜脈綜合癥,骨轉(zhuǎn)移劇烈疼痛,癌腫復(fù)發(fā)者，姑息放療，減輕癥狀。藥物治療化療中醫(yī)中藥化療

化療對(duì)分化程度低及小細(xì)胞癌療效較好.化療采用聯(lián)合用藥，間歇用藥，以提高療效，減少副作用。單純：緩解癥狀，綜合〈手術(shù)、放療〉：防止腫瘤復(fù)發(fā)，提高治愈率。?小細(xì)胞肺癌---------CE方案?非小細(xì)胞肺癌-------MVP方案介入治療：主要用于局部治療股動(dòng)脈插管進(jìn)支氣管動(dòng)脈，在x線造影中定位，一次性用藥。中醫(yī)中藥改善癥狀提高機(jī)體免疫力殺滅腫瘤細(xì)胞延長(zhǎng)生命免疫治療非特異性免疫療法：卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發(fā)人體免疫功能。特異性免疫療法：用自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后，皮下接種進(jìn)行治療.食管癌

概述[解剖生理]食管的解剖分段1.頸段：食管入口至胸骨柄上緣平面。距上門(mén)齒18cm。2.胸段食管有分為三段：

(1)上段：胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面，距上門(mén)齒約24cm。

概述[解剖生理]

(2)中段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長(zhǎng)的上半，下界距上門(mén)齒約32cm(3)下段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長(zhǎng)的下半，下界距門(mén)齒40cm，包括腹段食管。食管癌50％發(fā)生于中段，30％發(fā)生于下段，上段食管癌少見(jiàn)，頸段食管癌更少。

概

述[解剖生理]

食管有三處生理性狹窄,第一處在環(huán)狀軟骨下緣平面,即食管入口處;第二處在主動(dòng)脈弓水平位,最后一處在食管下端。三處生理性狹窄是瘢痕性狹窄、憩室、腫瘤等病變所在區(qū)域。食管由黏膜、黏膜下層、肌層和外膜構(gòu)成，無(wú)漿膜層，血供不豐富，術(shù)后愈合能力差，易發(fā)生吻合口瘺。[流行病學(xué)]

食管癌是常見(jiàn)惡性腫瘤，每年全世界大約有20余萬(wàn)人死于食管癌，其中我國(guó)有約15萬(wàn)人，占世界食管癌死亡率的絕大部分。食管癌的發(fā)病有明顯的地域差，發(fā)病率可相差100-200倍以上，國(guó)外以中亞一帶、非洲、法國(guó)北部和中南美為高發(fā)，發(fā)病率可達(dá)150／10萬(wàn)以上，如伊朗的貢巴德地區(qū)為515.6／10萬(wàn)，歐洲、北美及大洋州為低發(fā)區(qū)，發(fā)病率大多在5／10萬(wàn)以下。我國(guó)食管癌發(fā)病率亦有明顯的地域差，高發(fā)區(qū)分布于太行山區(qū)、四川盆地、大別山區(qū)、閩南及廣東地區(qū)。其中年死亡率在100／10萬(wàn)以上的縣市有19個(gè)。

[流行病學(xué)]

上世紀(jì)八十年代以前，食管癌是我國(guó)男性第二位的惡性腫瘤，女性為第三位。死亡率為惡性腫瘤的第二位。近年來(lái)其發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，特別是肺癌死亡率的急劇上升，使食管癌在惡性腫瘤中死亡率的位置發(fā)生了變化，1997年的資料顯示，中國(guó)食管癌死亡率為20.4／10萬(wàn)，居各種惡性腫瘤第四位，位于胃癌、肝癌、和肺癌之后，其中男性死亡率為27.2／10萬(wàn)，為第四位，女性為13.6／10萬(wàn)，位于胃癌之后為第二位。另外，食管癌的分布還與年齡、性別、種族、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、生活環(huán)境有關(guān)。

上海男性前五位腫瘤發(fā)病率(1/10萬(wàn))肺食管肝大腸胃71.535.559.227.115.7乳腺胃肺大腸肝35.028.232.126.814.8上海女性前五位腫瘤發(fā)病率(1/10萬(wàn))中國(guó)試點(diǎn)市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡（1988-1992）[病因]

食管癌的病因尚未完全明了，一般認(rèn)為它的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。

1．亞硝胺類(lèi)化合物：具有強(qiáng)烈的致癌性，可使食管癌上皮發(fā)生增生性改變，最后發(fā)展為癌。

2．真菌和病毒：在我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)，食管癌的發(fā)病與真菌性食管炎和真菌對(duì)食物的污染有關(guān)。一些真菌能將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，少數(shù)真菌還能合成亞硝胺。

3．遺傳因素：食管癌有顯著的家族聚集現(xiàn)象，在高發(fā)區(qū)河南林縣，食管癌的陽(yáng)性家族史為60％。4．營(yíng)養(yǎng)因素及微量元素的缺乏：在動(dòng)物蛋白和維生素缺乏的貧窮階層，食管癌的發(fā)病率明顯增高，提示營(yíng)養(yǎng)不良與食管癌有關(guān)。

微量元素鉬、硒、鐵、鋅、錳等的缺乏與食管癌有關(guān)。特別是鉬的缺乏受到更多重視，調(diào)查發(fā)現(xiàn)河南林縣的飲用水中缺少鉬。

5．飲食習(xí)慣：進(jìn)食過(guò)熱、過(guò)快，進(jìn)粗食可導(dǎo)致食管上皮損傷，增加癌的易感性。吸煙、飲酒亦與食管癌的發(fā)生有關(guān)。6．其它因素：食管慢性炎癥，賁門(mén)失弛緩癥、胃食管反流等與食管癌發(fā)生有關(guān)。[病理]

食管癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多為中晚期。

1．髓質(zhì)型：70％，向腔內(nèi)外發(fā)展，管壁增厚，易累及鄰近器官，常浸潤(rùn)食管全周。對(duì)放療敏感性差，切除率低，預(yù)后不良。

2．蕈傘型：10％，為一橢圓形腫塊，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，其邊緣與正常粘膜分界較清，表面長(zhǎng)形成潰瘍，外侵少，切除率高。預(yù)后較好。3．潰瘍型：10％表現(xiàn)為塌陷而邊緣清楚的潰瘍。常累及周?chē)M織，梗阻癥狀輕。預(yù)后不佳。4．縮窄型