病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范考試題及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。下列哪個(gè)外文縮寫(xiě)不符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（）A.HR（心率）B.BP（血壓）C.RBC（紅細(xì)胞）D.B/A（血型）答案：D。解析：血型一般用ABO血型系統(tǒng)表示，如A型、B型、AB型、O型，或者Rh血型系統(tǒng)表示，如Rh陽(yáng)性、Rh陰性等，B/A并不是通用的血型表示外文縮寫(xiě)，而A、B、C選項(xiàng)中的外文縮寫(xiě)都是臨床上通用且符合規(guī)范的。2.門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.當(dāng)日B.患者就診時(shí)及時(shí)C.就診后2小時(shí)內(nèi)D.就診后4小時(shí)內(nèi)答案：B。解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中明確規(guī)定門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，以保證病歷內(nèi)容的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。3.首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)間應(yīng)為患者入院后（）。A.6小時(shí)內(nèi)B.8小時(shí)內(nèi)C.12小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)答案：B。解析：入院后的首次病程記錄必須在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，它對(duì)于準(zhǔn)確評(píng)估患者病情、制定初始治療方案有重要意義。4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。解析：手術(shù)記錄作為記錄手術(shù)全過(guò)程的重要病歷資料，要求術(shù)者或者第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，以確保記錄內(nèi)容全面、準(zhǔn)確。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周答案：B。解析：主治醫(yī)師首次查房記錄通常應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，查房過(guò)程有助于對(duì)患者病情進(jìn)行進(jìn)一步分析和指導(dǎo)后續(xù)治療。6.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.2B.4C.6D.8答案：D。解析：患者轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師需要在8小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄，以保證患者病情信息的連續(xù)性和準(zhǔn)確性。7.死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A。解析：死亡病例討論記錄要求在患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行，通過(guò)討論分析可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。8.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)中的簽名描述錯(cuò)誤的是（）。A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。B.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。C.上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。D.實(shí)習(xí)醫(yī)生可以代替上級(jí)醫(yī)生簽字答案：D。解析：實(shí)習(xí)醫(yī)生不具備簽字的資格和權(quán)利，不能代替上級(jí)醫(yī)生簽字。A、B、C選項(xiàng)均符合病歷書(shū)寫(xiě)關(guān)于簽名的相關(guān)規(guī)范要求。9.病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求每天至少記錄（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A。解析：病程記錄原則上每天至少記錄1次，能夠反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化情況，為治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。10.搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：A。解析：在搶救患者過(guò)程中，由于情況緊急，可能無(wú)法及時(shí)完整記錄，所以規(guī)定在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。11.對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（）簽署知情同意書(shū)。A.患者本人B.患者的法定代理人C.被授權(quán)人D.以上均可答案：D。解析：一般情況下由患者本人簽署知情同意書(shū)，如果患者不具備完全民事行為能力時(shí)，則由其法定代理人簽署；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，可由其授權(quán)的人員簽署。12.下列不屬于入院記錄的是（）。A.一般項(xiàng)目B.現(xiàn)病史C.病程記錄D.家族史答案：C。解析：入院記錄包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等內(nèi)容，而病程記錄是患者住院期間對(duì)病情和診療過(guò)程的連續(xù)性記錄，不屬于入院記錄范疇。13.醫(yī)囑一般在（）下達(dá)，注明時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。A.上午B.中午C.下午D.沒(méi)有時(shí)間限制答案：A。解析：醫(yī)囑一般在上午下達(dá)，便于醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一安排當(dāng)天的醫(yī)療護(hù)理工作，且注明時(shí)間需具體到分鐘，以保證醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。14.下列關(guān)于打印病歷描述正確的是（）。A.打印病歷可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)完成B.打印病歷無(wú)需手寫(xiě)簽名C.打印病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名D.打印病歷不需要審核答案：C。解析：打印病歷應(yīng)按照規(guī)定內(nèi)容錄入后及時(shí)打印，并且需要相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名以承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，不能由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)完成，打印后也需要進(jìn)行審核。15.手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容不包括（）。A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者的經(jīng)濟(jì)狀況D.手術(shù)醫(yī)師簽名答案：C。解析：手術(shù)同意書(shū)主要包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)目的、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，以及手術(shù)醫(yī)師簽名等，患者經(jīng)濟(jì)狀況不屬于手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE。解析：病歷書(shū)寫(xiě)要求客觀地記錄患者的癥狀、體征等情況，保證內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確，及時(shí)記錄病情變化和診療過(guò)程，并且要保證病歷內(nèi)容的完整性。2.下列屬于住院病歷的有（）。A.入院記錄B.病程記錄C.會(huì)診記錄D.醫(yī)囑單E.體溫單答案：ABCDE。解析：住院病歷包含多個(gè)部分，入院記錄是患者入院時(shí)的首次綜合記錄，病程記錄反映病情變化，會(huì)診記錄體現(xiàn)多學(xué)科合作診療情況，醫(yī)囑單是醫(yī)囑下達(dá)的記錄，體溫單記錄生命體征等，這些都屬于住院病歷范疇。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)E.護(hù)士交班報(bào)告答案：ABC。解析：首次病程記錄主要包括病例特點(diǎn)、擬診討論（即診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等內(nèi)容，上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)通常記錄在查房記錄中，護(hù)士交班報(bào)告不屬于首次病程記錄內(nèi)容。4.下列哪些情況需要書(shū)寫(xiě)病程記錄中的“特殊記錄”（）。A.重要檢查檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)B.患者發(fā)生病情變化C.患者變更治療方案D.醫(yī)生休假E.患者及家屬的重要要求及處理情況答案：ABCE。解析：重要檢查檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)能提供重要診斷信息，病情變化、變更治療方案都屬于關(guān)鍵診療事件，患者及家屬的重要要求和處理情況也需要記錄，這些情況都應(yīng)在病程記錄中作為“特殊記錄”體現(xiàn)。醫(yī)生休假與患者病情和診療過(guò)程無(wú)關(guān)，不需要記錄。5.會(huì)診記錄包括（）。A.申請(qǐng)會(huì)診記錄B.會(huì)診意見(jiàn)記錄C.院內(nèi)專(zhuān)家會(huì)診記錄D.院外專(zhuān)家會(huì)診記錄E.遠(yuǎn)程會(huì)診記錄答案：ABCDE。解析：會(huì)診記錄涵蓋了申請(qǐng)會(huì)診時(shí)的記錄、會(huì)診專(zhuān)家給出的意見(jiàn)記錄，會(huì)診可以是院內(nèi)專(zhuān)家進(jìn)行的，也可以邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家，還包括遠(yuǎn)程會(huì)診等不同形式下的記錄。6.病歷中關(guān)于輸血的記錄應(yīng)包括（）。A.輸血原因B.輸注成分、血型和數(shù)量C.輸血過(guò)程中有無(wú)不良反應(yīng)D.輸血后療效評(píng)價(jià)情況E.獻(xiàn)血者信息答案：ABCD。解析：病歷中輸血記錄需要詳細(xì)記載輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，以便追溯和了解輸血情況；記錄輸血過(guò)程中有無(wú)不良反應(yīng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)輸血后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)可以判斷輸血的效果。獻(xiàn)血者信息通常無(wú)需在患者病歷中記錄。7.下列屬于患者知情同意書(shū)的有（）。A.手術(shù)同意書(shū)B(niǎo).麻醉同意書(shū)C.輸血治療同意書(shū)D.特殊檢查、特殊治療同意書(shū)E.病危（重）通知書(shū)答案：ABCD。解析：手術(shù)、麻醉、輸血治療、特殊檢查和特殊治療都可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)，需要取得患者或相關(guān)授權(quán)人的知情同意并簽署同意書(shū)。病危（重）通知書(shū)主要是告知患者家屬患者的病情嚴(yán)重程度，不屬于知情同意書(shū)范疇。8.下列關(guān)于病歷保管描述正確的有（）。A.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管B.門(mén)（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管C.門(mén)（急）診病歷可以由患者自行保管D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制制度E.封存的病歷可以隨意啟封答案：ABCD。解析：住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行保管，門(mén)（急）診病歷既可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，也可以由患者自行保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立病歷查閱、復(fù)制制度，保障患者及相關(guān)人員的合法權(quán)益。封存的病歷需按照相關(guān)規(guī)定保管，啟封也需要遵循嚴(yán)格的程序，不能隨意啟封。9.手術(shù)記錄內(nèi)容包括（）。A.一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）B.手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名C.麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)D.術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理E.術(shù)后處理措施答案：ABCDE。解析：手術(shù)記錄要全面記錄手術(shù)過(guò)程相關(guān)信息，一般項(xiàng)目準(zhǔn)確識(shí)別患者身份；手術(shù)日期、診斷、名稱(chēng)及手術(shù)人員等是基本信息；麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程；術(shù)中情況及處理體現(xiàn)應(yīng)對(duì)手術(shù)中突發(fā)情況的措施；術(shù)后處理措施為術(shù)后治療提供指導(dǎo)。10.下列關(guān)于死亡病歷的描述正確的有（）。A.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄B.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成C.死亡病例討論記錄的討論意見(jiàn)應(yīng)包括死亡原因、死亡診斷等D.死亡患者的門(mén)診病歷一般不需要保存E.醫(yī)療糾紛存疑的死亡病例應(yīng)進(jìn)行尸檢并在病歷中記錄尸檢情況答案：ABCE。解析：死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院診療和搶救過(guò)程的記錄，需在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論要分析死亡原因和明確死亡診斷等。死亡患者門(mén)診病歷也具有一定的參考價(jià)值，應(yīng)當(dāng)保存。對(duì)于醫(yī)療糾紛存疑的死亡病例進(jìn)行尸檢有助于明確死亡原因，且需在病歷中記錄尸檢情況。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（）答案：正確。解析：根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，這樣的用筆要求可以保證病歷字跡清晰、持久保存，復(fù)寫(xiě)時(shí)藍(lán)或黑色油水圓珠筆能滿足復(fù)寫(xiě)需求。2.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任，修改時(shí)應(yīng)保持原記錄清楚、可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。（）答案：正確。解析：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員的病歷有助于保證病歷質(zhì)量，按照規(guī)范修改時(shí)要保留原記錄的可識(shí)別性，并注明時(shí)間和簽名，以明確責(zé)任。3.搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）答案：錯(cuò)誤。解析：搶救急?；颊呶醇皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明，而不是24小時(shí)。4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）答案：正確。解析：為保證醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和可追溯性，一般不用口頭醫(yī)囑。緊急情況使用口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士復(fù)誦可確認(rèn)醫(yī)囑內(nèi)容，搶救結(jié)束后醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑確保醫(yī)囑記錄完整。5.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，并出具會(huì)診意見(jiàn)。（）答案：錯(cuò)誤。解析：急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并完成會(huì)診和出具意見(jiàn)；普通會(huì)診在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診并出具意見(jiàn)。題干未區(qū)分急會(huì)診和普通會(huì)診，表述不準(zhǔn)確。6.患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。（）答案：正確。解析：若患者入院時(shí)間不足24小時(shí)就出院，按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄記錄診療過(guò)程。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制任何病歷資料。（）答案：錯(cuò)誤。解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定為申請(qǐng)人復(fù)制病歷資料，一些特定的主觀病歷資料等可能不符合復(fù)制范圍，并不是可以復(fù)制任何病歷資料。8.病歷中使用的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)當(dāng)正確，語(yǔ)句通順，無(wú)錯(cuò)別字。（）答案：正確。解析：準(zhǔn)確的標(biāo)點(diǎn)使用、通順的語(yǔ)句和無(wú)錯(cuò)別字是病歷書(shū)寫(xiě)的基本文字要求，以保證病歷內(nèi)容傳達(dá)準(zhǔn)確信息。9.手術(shù)記錄中可以不記錄麻醉情況。（）答案：錯(cuò)誤。解析：手術(shù)記錄需要全面記錄手術(shù)相關(guān)信息，麻醉情況是手術(shù)過(guò)程中的重要組成部分，對(duì)了解手術(shù)和患者狀態(tài)有重要意義，應(yīng)當(dāng)記錄。10.病重（危）患者的病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少2次。（）答案：正確。解析：病重（危）患者病情變化快，需要密切觀察，病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，且每天至少記錄2次，以準(zhǔn)確反映病情動(dòng)態(tài)。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述入院記錄的內(nèi)容。入院記錄是患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。（1）一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、供史者（可靠程度）等。準(zhǔn)確的一般項(xiàng)目信息有助于準(zhǔn)確識(shí)別患者身份和后續(xù)溝通聯(lián)系。（2）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，能突出主要問(wèn)題，一般不超過(guò)20字，例如“反復(fù)上腹痛2年，加重1周”。（3）現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。要詳細(xì)記錄起病情況與患病時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)以及病程中的一般情況等。（4）既往史：包括患者過(guò)去的健康和疾病情況，如既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。既往史能幫助醫(yī)生了解患者的整體健康背景和可能存在的潛在問(wèn)題。（5）個(gè)人史：記錄社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。社會(huì)經(jīng)歷如出生地、居住地和居留時(shí)間等可能與某些地方病相關(guān)；習(xí)慣與嗜好如吸煙、飲酒等不良習(xí)慣可能對(duì)健康產(chǎn)生影響。（6）家族史：詢問(wèn)雙親與兄弟姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問(wèn)是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病等。家族中有相關(guān)疾病史可能提示患者存在遺傳易感性。（7）體格檢查：記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志等），皮膚、黏膜情況，全身淺表淋巴結(jié)情況，頭部及其器官情況，頸部情況，胸部（胸廓、肺部、心臟等）情況，腹部（肝、脾等）情況，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等檢查結(jié)果。（8）專(zhuān)科檢查：根據(jù)患者所患疾病的專(zhuān)科情況進(jìn)行詳細(xì)檢查記錄，突出專(zhuān)科特點(diǎn)和重要體征。（9）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。（10）初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如果初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（11）醫(yī)師簽名：由書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名，以明確責(zé)任。2.闡述病歷質(zhì)量控制的重要性及主要措施。病歷質(zhì)量控制具有極其重要的意義：（1）保障醫(yī)療安全：高質(zhì)量的病歷記錄能夠準(zhǔn)確反映患者病情變化、診療過(guò)程及用藥情況等。醫(yī)生可以根據(jù)完整準(zhǔn)確的病歷信息做出正確的診斷和治療決策，避免因信息缺失或錯(cuò)誤導(dǎo)致誤診、誤治等醫(yī)療事故，保障患者的生命健康安全。例如，清晰記錄患者的藥物過(guò)敏史能防止使用過(guò)敏藥物，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（2）提高醫(yī)療質(zhì)量：病歷是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。規(guī)范、詳細(xì)的病歷書(shū)寫(xiě)反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)和高水平的醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)對(duì)病歷質(zhì)量的監(jiān)控，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題，如不合理的治療方案、不規(guī)范的操作等，進(jìn)而采取措施加以改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。（3）合法合規(guī)依據(jù)：在醫(yī)療糾紛處理和醫(yī)療法律訴訟中，病歷是重要的法律依據(jù)。完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的病歷能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是否按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行診療活動(dòng)，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。如果病歷存在瑕疵，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能在糾紛處理中處于不利地位。（4）教學(xué)科研價(jià)值：病歷是醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研