中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則一、基本信息質(zhì)控（一）患者基本信息1.姓名要求填寫(xiě)患者法定全名，確保與有效身份證件一致。若存在別名或曾用名，應(yīng)在病歷中注明。檢查時(shí)需核對(duì)病歷中患者自述姓名、身份證姓名以及首頁(yè)填寫(xiě)姓名是否相符。不一致時(shí)判定為缺陷，扣2分。2.性別明確填寫(xiě)“男”或“女”。通過(guò)詢問(wèn)患者或查看相關(guān)檢查報(bào)告（如染色體檢查等）進(jìn)行核實(shí)。填寫(xiě)錯(cuò)誤扣1分。3.年齡填寫(xiě)周歲，新生兒需精確到出生天數(shù)，不足1天的記錄出生小時(shí)數(shù)。年齡與就診記錄、病情判斷等應(yīng)相符。如兒童患者病情與年齡明顯不符卻未合理說(shuō)明，扣2分；年齡填寫(xiě)錯(cuò)誤扣1分。4.民族填寫(xiě)全稱，依據(jù)患者身份證或戶口本信息。填寫(xiě)錯(cuò)誤扣1分。5.婚姻狀況按照“未婚”“已婚”“喪偶”“離婚”“其他”填寫(xiě)。與患者實(shí)際情況不符扣1分。6.出生地填寫(xiě)省、市、縣名稱。填寫(xiě)不完整或錯(cuò)誤扣1分。7.身份證號(hào)準(zhǔn)確填寫(xiě)18位身份證號(hào)碼。號(hào)碼錯(cuò)誤或不完整扣2分。8.職業(yè)按照國(guó)家職業(yè)分類標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。填寫(xiě)不規(guī)范或錯(cuò)誤扣1分。（二）入院信息1.入院日期精確到年、月、日、時(shí)，與住院病歷中首次病程記錄的時(shí)間一致。時(shí)間不符扣2分。2.入院途徑按照“急診”“門(mén)診”“其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入”等規(guī)范填寫(xiě)。填寫(xiě)錯(cuò)誤扣1分。3.入院科別填寫(xiě)患者入院時(shí)所在科室全稱。填寫(xiě)錯(cuò)誤扣1分。（三）出院信息1.出院日期精確到年、月、日、時(shí)，與病歷中出院記錄的時(shí)間一致。時(shí)間不符扣2分。2.出院科別填寫(xiě)患者出院時(shí)所在科室全稱。填寫(xiě)錯(cuò)誤扣1分。3.實(shí)際住院天數(shù)計(jì)算入院日至出院日的天數(shù)，與病歷記錄相符。計(jì)算錯(cuò)誤扣2分。二、診斷信息質(zhì)控（一）中醫(yī)診斷1.主病診斷主病診斷應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，符合中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷名稱應(yīng)使用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，避免西醫(yī)病名替代。檢查時(shí)結(jié)合患者癥狀、體征、舌脈等綜合判斷。診斷不明確或不符合標(biāo)準(zhǔn)扣3分；使用西醫(yī)病名替代中醫(yī)主病診斷扣5分。2.主證診斷主證診斷應(yīng)與主病診斷相匹配，準(zhǔn)確反映患者當(dāng)前的證候特點(diǎn)。證候描述應(yīng)規(guī)范、完整，體現(xiàn)中醫(yī)辨證思維。證候診斷不準(zhǔn)確或不完整扣2分。3.其他中醫(yī)診斷其他中醫(yī)診斷應(yīng)列出患者存在的其他中醫(yī)病證。診斷合理、規(guī)范，避免遺漏重要病證。遺漏其他中醫(yī)診斷扣2分/個(gè)。（二）西醫(yī)診斷1.主要診斷主要診斷應(yīng)是本次住院醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。診斷符合國(guó)際疾病分類（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)。主要診斷選擇錯(cuò)誤扣5分；診斷編碼錯(cuò)誤扣3分。2.其他診斷其他診斷應(yīng)按重要性依次列出患者存在的其他疾病。診斷準(zhǔn)確、編碼正確，避免遺漏重要疾病。遺漏其他診斷扣2分/個(gè)；診斷編碼錯(cuò)誤扣1分/個(gè)。（三）中醫(yī)辨證依據(jù)及鑒別診斷1.辨證依據(jù)辨證依據(jù)應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確地描述患者的癥狀、體征、舌脈等信息，并進(jìn)行綜合分析，得出相應(yīng)的證候診斷。依據(jù)充分、邏輯清晰，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色。辨證依據(jù)不充分或邏輯混亂扣3分。2.鑒別診斷鑒別診斷應(yīng)列出與主病、主證容易混淆的疾病或證候，并分析其異同點(diǎn)。鑒別診斷合理、有針對(duì)性，體現(xiàn)醫(yī)生的臨床思維能力。鑒別診斷缺失或不合理扣3分。三、治療信息質(zhì)控（一）中醫(yī)治療1.中醫(yī)治法中醫(yī)治法應(yīng)與中醫(yī)診斷和辨證結(jié)果相匹配，體現(xiàn)中醫(yī)治療的原則和方法。治法表述規(guī)范、準(zhǔn)確。治法與診斷不相符扣3分；治法表述不規(guī)范扣1分。2.中藥方劑中藥方劑應(yīng)明確方劑名稱，若為自擬方應(yīng)詳細(xì)記錄藥物組成、劑量、用法。方劑合理、用藥準(zhǔn)確，符合中醫(yī)用藥規(guī)范。方劑不合理或用藥錯(cuò)誤扣5分；方劑記錄不完整扣2分。3.中醫(yī)特色療法記錄患者接受的中醫(yī)特色療法，如針灸、推拿、拔罐等。療法選擇合理、操作規(guī)范，有相應(yīng)的記錄和療效評(píng)估。未記錄中醫(yī)特色療法扣2分；療法選擇不合理或操作不規(guī)范扣3分。（二）西醫(yī)治療1.西藥治療詳細(xì)記錄使用的西藥名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等信息。用藥合理、符合臨床指南和藥品說(shuō)明書(shū)。用藥不合理或記錄不完整扣3分。2.手術(shù)及操作記錄手術(shù)及操作的名稱、時(shí)間、手術(shù)者等信息。手術(shù)及操作編碼符合國(guó)際疾病分類（ICD-9-CM-3）標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)及操作名稱錯(cuò)誤扣5分；編碼錯(cuò)誤扣3分。四、費(fèi)用信息質(zhì)控（一）總費(fèi)用總費(fèi)用應(yīng)與醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)記錄一致，包括各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的總和。費(fèi)用計(jì)算錯(cuò)誤扣5分。（二）分項(xiàng)費(fèi)用分項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)詳細(xì)列出藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。各項(xiàng)費(fèi)用記錄準(zhǔn)確、合理。分項(xiàng)費(fèi)用記錄錯(cuò)誤或不完整扣2分/項(xiàng)。五、其他信息質(zhì)控（一）病理診斷若有病理檢查結(jié)果，應(yīng)準(zhǔn)確記錄病理診斷名稱和報(bào)告日期。病理診斷缺失或記錄錯(cuò)誤扣3分。（二）損傷、中毒的外部原因?qū)τ谝驌p傷、中毒入院的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄外部原因，如意外事故、自殺、他殺等。外部原因記錄不完整或錯(cuò)誤扣3分。（三）輸血信息記錄患者的輸血情況，包括輸血日期、血型、輸血量等。輸血信息缺失或記錄錯(cuò)誤扣2分。（四）醫(yī)師簽名首頁(yè)上的醫(yī)師簽名應(yīng)真實(shí)、完整，包括主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師等。簽名缺失或不真實(shí)扣2分/人。六、考核評(píng)分方法（一）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)本考核細(xì)則總分為100分，各項(xiàng)扣分累計(jì)計(jì)算。具體扣分標(biāo)準(zhǔn)按照上述各部分規(guī)定執(zhí)行。（二）考核周期定期進(jìn)行考核，可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定為每月、每季度或每半年一次。（三）結(jié)果判定考核得分≥90分為優(yōu)秀；80-89分為良好；60-79分為合格；＜60分為不合格。（四）整改措施對(duì)于考核不合格的病歷，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，要求其進(jìn)行整改。整改后進(jìn)行復(fù)查，直至達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，對(duì)存在的共性問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，采取針對(duì)性的培訓(xùn)和管理措施，提高病歷質(zhì)量。七、監(jiān)督管理（一）成立質(zhì)控小組醫(yī)院應(yīng)成立中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)控小組，成員包括醫(yī)務(wù)管理部門(mén)人員、臨床醫(yī)師、中醫(yī)師、編碼員等。負(fù)責(zé)病案首頁(yè)的日常質(zhì)控工作。（二）定期檢查質(zhì)控小組定期對(duì)出院病歷的首頁(yè)進(jìn)行檢查，檢查比例不低于出院病歷總數(shù)的10%。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄并反饋。（三）質(zhì)量反饋質(zhì)控小組定期將病案首頁(yè)質(zhì)控結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和指導(dǎo)。同時(shí)，將質(zhì)控結(jié)果納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核。（四）持續(xù)改進(jìn)根據(jù)質(zhì)控結(jié)果和反饋意見(jiàn)，不斷完善質(zhì)控考核細(xì)則和管理措施，持續(xù)提高中醫(yī)住院病案首頁(yè)的質(zhì)量。八、附則本考核細(xì)則適用于醫(yī)院所有中醫(yī)住院病案首頁(yè)的質(zhì)量控制。本考核細(xì)則自發(fā)布之日起施行，如有未盡事宜，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。在實(shí)際應(yīng)用中，可根據(jù)醫(yī)院的具體情況和相關(guān)政策法規(guī)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和補(bǔ)充。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)和教育，提高其對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，確保病案首頁(yè)信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。通過(guò)嚴(yán)格的質(zhì)控考核，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)療、