2025年牙科根管治療服務協(xié)議甲方（醫(yī)療機構）：[機構全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[機構代碼]地址：[機構地址]聯(lián)系電話：[機構電話]乙方（患者）：[患者姓名]身份證號碼：[患者身份證號]地址：[患者地址]聯(lián)系電話：[患者電話]鑒于乙方因[患者口腔狀況簡述，如牙體牙髓疾病]需接受甲方提供的牙科根管治療服務，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國醫(yī)療機構管理條例》等相關法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條服務內(nèi)容與范圍甲方同意為乙方提供牙科根管治療服務，具體包括：對乙方[具體患牙位置，如右上頜第一前磨牙]進行根管治療，服務范圍涵蓋但不限于：必要時的根管檢查、拍攝根尖片、口腔衛(wèi)生指導、麻醉、藻酸鹽印?；驍?shù)字掃描取模、根管預備、根管消毒、根管充填、根管封閉等必要步驟。治療方案可能根據(jù)實際根管情況調(diào)整，甲乙雙方應就治療方案調(diào)整進行溝通確認。本協(xié)議服務不包括但不限于：牙冠修復、嵌體或樹脂充填、牙周治療、牙齒拔除等未明確約定的事項。第二條服務費用與支付1.本協(xié)議項下的牙科根管治療服務費總額為人民幣[具體金額]元（大寫：[金額大寫]）。2.該費用包含[簡述費用包含的主要項目，如根管預備、消毒、充填等]，具體費用構成詳見甲方提供的收費清單（如適用）。3.乙方應于[約定支付時間，如治療開始前/每次治療結束后/治療全部完成時]向甲方支付服務費用。4.支付方式：乙方可選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信或支付寶等方式支付。5.支付至甲方指定賬戶：開戶行：[開戶行名稱]賬戶名稱：[賬戶名稱]賬號：[銀行賬號]6.如治療過程中發(fā)現(xiàn)新的復雜情況或需要額外治療項目，甲方應及時告知乙方，并經(jīng)乙方書面同意后方可進行，由此產(chǎn)生的費用由乙方另行支付。第三條醫(yī)療告知與風險承擔1.乙方確認已如實告知甲方其口腔健康狀況、既往病史（包括但不限于心臟病、高血壓、糖尿病、出血性疾病、過敏史、妊娠情況等）、正在服用的藥物以及其他可能影響治療和麻醉的身心狀況。2.甲方已向乙方告知根管治療的相關信息，包括治療的基本流程、預期效果以及可能存在的風險和并發(fā)癥，包括但不限于：治療失敗導致根管再次感染；治療過程中或術后出現(xiàn)疼痛、腫脹、感染；麻醉相關風險（如過敏、神經(jīng)損傷）；根管遺漏或遺漏根管導致治療難度增加；根管充填材料過敏；牙齒在治療后變脆，可能需要更早進行牙冠修復；操作意外等。3.乙方確認已充分理解并自愿接受上述告知內(nèi)容，并簽署本協(xié)議表示其已給予甲方充分的醫(yī)療知情同意。第四條雙方權利與義務1.甲方權利與義務：*依法取得相應資質(zhì)，配備合格的醫(yī)護人員。*按照國家相關醫(yī)療技術規(guī)范和操作規(guī)程為乙方提供根管治療服務。*保證提供符合標準的醫(yī)療服務，保障乙方在接受治療過程中的安全。*有權按照本協(xié)議約定收取服務費用。*應乙方要求，提供必要的醫(yī)療文書和解釋說明。*對乙方個人信息及診療信息承擔保密義務。2.乙方權利與義務：*有權了解自己的病情、治療方案及可能存在的風險。*有權要求甲方提供符合標準的醫(yī)療服務。*應積極配合甲方的檢查和治療，如實提供相關信息。*有義務按時足額支付本協(xié)議約定的服務費用及其他應由乙方承擔的費用。*應遵守甲方的門診管理規(guī)定，配合維護就診秩序。*按時參加復診，如有特殊情況需提前告知甲方并預約。第五條醫(yī)保與保險1.本次根管治療服務[屬于/不屬于]基本醫(yī)療保險報銷范圍。2.如屬于醫(yī)保報銷范圍，乙方需自行前往醫(yī)保部門辦理報銷手續(xù)，甲方僅提供相關費用清單等協(xié)助。乙方應承擔[自付比例或金額]的自付部分。3.乙方如持有商業(yè)保險，可咨詢保險公司關于本次治療的報銷政策，甲方可提供相關協(xié)助，但不承擔商業(yè)保險的賠付責任。第六條治療周期與復診1.預計本次根管治療需分[次數(shù)]次完成，大致時間范圍為[起始日期]至[預計結束日期]，具體次數(shù)和時間安排以實際治療情況為準。2.每次治療結束后，甲方會告知乙方下次復診的預計時間，乙方應按時就診。如需延期，應提前與甲方溝通并預約。3.甲方會根據(jù)病情需要提醒乙方按時復診。第七條爭議解決因履行本協(xié)議所發(fā)生的爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。第八條協(xié)議生效、變更與終止1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。2.對本協(xié)議的任何修改或補充，須經(jīng)雙方書面同意并簽署補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。3.本協(xié)議在乙方根管治療服務完成、雙方協(xié)商一致、一方嚴重違約等情況下終止。第九條法律適用與不可抗力1.本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.因地震、洪水、戰(zhàn)爭、政府行為等不可抗力因素，導致本協(xié)議無法履行或延遲履行，雙方互不承擔違約責任，但應及時通知對方，并在合理范圍內(nèi)采取措施減少損失。第十條其他條款1.保密：甲乙雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密和個人隱私信息承擔保密義務，非經(jīng)對方書面同意或法律規(guī)定，不得向任何第三方泄露。2.通知：雙方之間的任何通知或通訊應以書面形式，通過本協(xié)議載明的地址、電話或雙方后續(xù)書面指定的方式送達。3.完整協(xié)議：本協(xié)議構成雙方就本協(xié)