甲狀腺癌髓樣癌RET靶向聯(lián)合免疫演講人甲狀腺癌髓樣癌RET靶向聯(lián)合免疫01引言：甲狀腺髓樣癌的臨床挑戰(zhàn)與RET靶向治療的基石地位引言：甲狀腺髓樣癌的臨床挑戰(zhàn)與RET靶向治療的基石地位在我從事甲狀腺腫瘤臨床與研究的十余年中，甲狀腺髓樣癌（MedullaryThyroidCarcinoma,MTC）始終是一個(gè)特殊的存在。作為一種起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，MTC約占所有甲狀腺癌的3%-5%，卻因其獨(dú)特的生物學(xué)行為和治療困境，成為臨床實(shí)踐中最具挑戰(zhàn)性的亞型之一。與分化型甲狀腺癌不同，MTC對(duì)放射性碘治療無(wú)效，傳統(tǒng)化療和放療的療效亦十分有限，晚期患者的5年生存率不足50%。深入探究MTC的分子機(jī)制后，RET原癌基因的突變被證實(shí)是驅(qū)動(dòng)疾病發(fā)生發(fā)展的核心環(huán)節(jié)。RET基因編碼一種屬于受體酪氨酸激酶（RTK）的蛋白，在正常生理情況下參與細(xì)胞增殖、分化和存活調(diào)控；而在MTC中，約50%-70%的散發(fā)性病例和95%以上的遺傳性病例存在RET基因的激活突變，包括點(diǎn)突變（如M918T）和重排（如KIF5B-RET）。這些突變導(dǎo)致RET激酶持續(xù)活化，下游信號(hào)通路（如RAS/MAPK、PI3K/AKT、JAK/STAT等）異常激活，最終驅(qū)動(dòng)腫瘤發(fā)生和進(jìn)展。引言：甲狀腺髓樣癌的臨床挑戰(zhàn)與RET靶向治療的基石地位基于這一發(fā)現(xiàn)，RET靶向治療藥物的研發(fā)徹底改變了MTC的治療格局。以凡他尼布（Vandetanib）和卡博替尼（Cabozantinib）為代表的第一代RET多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑（TKI），以及塞爾帕替尼（Selpercatinib）和普拉替尼（Pralsetinib）等高選擇性二代RETTKI，顯著延長(zhǎng)了晚期RET突變MTC患者的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）。然而，臨床實(shí)踐中的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題也逐漸顯現(xiàn)：幾乎所有患者最終都會(huì)因耐藥而進(jìn)展，且靶向治療常伴隨高血壓、腹瀉、肝功能異常等不良反應(yīng)，影響患者生活質(zhì)量。與此同時(shí)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）在多種腫瘤中取得了突破性進(jìn)展，但MTC的免疫微環(huán)境具有特殊性——腫瘤突變負(fù)荷（TMB）較低、PD-L1表達(dá)率不高，導(dǎo)致單藥免疫治療的有效率不足10%。引言：甲狀腺髓樣癌的臨床挑戰(zhàn)與RET靶向治療的基石地位如何突破RET靶向治療的耐藥瓶頸，并利用免疫治療的優(yōu)勢(shì)實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)，成為當(dāng)前MTC領(lǐng)域亟待解決的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題。作為一名臨床研究者，我深刻體會(huì)到：RET靶向治療是MTC治療的“基石”，而聯(lián)合免疫治療則是突破現(xiàn)狀的“鑰匙”。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與前沿研究，系統(tǒng)闡述RET靶向聯(lián)合免疫治療在MTC中的理論基礎(chǔ)、臨床進(jìn)展、挑戰(zhàn)與未來(lái)方向。02甲狀腺髓樣癌的分子特征與RET突變的核心作用MTC的病理生理特征與臨床分型MTC起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，這些細(xì)胞分泌降鈣素和癌胚抗原（CEA），是MTC診斷和療效監(jiān)測(cè)的重要標(biāo)志物。根據(jù)遺傳背景，MTC可分為散發(fā)性（約75%）和遺傳性（約25%，包括多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型，MEN2）。散發(fā)性MTC通常為單灶性，發(fā)病年齡較晚（平均50-60歲）；遺傳性MTC常為多灶性、雙側(cè)性，發(fā)病年齡較早（MEN2A平均20-30歲，MEN2B平均10歲），且常合并嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等腺體外表現(xiàn)。臨床分期方面，MTC的預(yù)后與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）第8版分期系統(tǒng)將MTC分為Ⅰ-Ⅳ期，其中Ⅲ期（局部晚期）和Ⅳ期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）患者的5年生存率分別降至80%和40%左右。對(duì)于晚期MTC，系統(tǒng)治療是延長(zhǎng)生存的關(guān)鍵，而RET靶向治療的問(wèn)世為這部分患者帶來(lái)了新希望。RET基因的結(jié)構(gòu)、功能與突變類型RET基因位于染色體10q11.2，長(zhǎng)約60kb，包含21個(gè)外顯子，編碼一種由1114個(gè)氨基酸組成的跨膜蛋白。其蛋白結(jié)構(gòu)包括胞外配體結(jié)合域（包含4個(gè)鈣黏蛋白樣重復(fù)序列和1個(gè)cysteine-rich區(qū)域）、跨膜域和胞內(nèi)酪氨酸激酶域（分為近膜區(qū)、ATP結(jié)合區(qū)和激酶活化環(huán)）。在生理狀態(tài)下，RET的配體包括膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（GDNF）家族配體（GFLs），如GDNF、neurturin等，與GFRα共受體結(jié)合后誘導(dǎo)RET二聚化、自磷酸化，激活下游信號(hào)通路。在MTC中，RET突變主要通過(guò)兩種方式激活：1.點(diǎn)突變：約占MTCRET突變的60%，其中90%位于第10（密碼子609,611,618,620）和11外顯子（密碼子634，即MEN2A的經(jīng)典突變），以及第16外顯子（密碼子918，即M918T突變，占晚期MTCRET突變的80%以上）。M918T突變位于激酶活化環(huán)，導(dǎo)致RET激酶構(gòu)象改變，增強(qiáng)底物結(jié)合能力和催化活性，與腫瘤侵襲性、預(yù)后不良密切相關(guān)。RET基因的結(jié)構(gòu)、功能與突變類型2.重排：約占MTCRET突變的40%，常見(jiàn)融合伴侶包括KIF5B（染色體10p11.22）、NCOA4（染色體12q24.31）等，形成RET激酶域與伴侶蛋白的融合蛋白，導(dǎo)致RET組成性激活。RET突變下游信號(hào)通路的激活機(jī)制RET激活后，主要通過(guò)以下三條下游通路促進(jìn)腫瘤發(fā)生：1.RAS/MAPK通路：RET磷酸化接頭蛋白如FRS2、Shc，激活RAS-RAF-MEK-ERK級(jí)聯(lián)反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞增殖和分化。2.PI3K/AKT/mTOR通路：RET直接磷酸化PI3K催化亞基p110或通過(guò)IRS1間接激活PI3K，促進(jìn)AKT磷酸化，抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞存活。3.JAK/STAT通路：RET激活JAK激酶，磷酸化STAT3/STAT5，調(diào)控細(xì)胞增殖和免疫逃逸。這些通路的異常協(xié)同作用，導(dǎo)致MTC細(xì)胞持續(xù)增殖、凋亡抵抗和侵襲轉(zhuǎn)移。因此，抑制RET激酶活性是阻斷下游信號(hào)的核心策略，這也是RET靶向藥物的理論基礎(chǔ)。03RET靶向治療的現(xiàn)狀與臨床應(yīng)用的局限性第一代RET多靶點(diǎn)TKI：療效與挑戰(zhàn)并存第一代RETTKI包括凡他尼布（Vandetanib，商品名Caprelsa）和卡博替尼（Cabozantinib，商品名Cometriq），最初分別用于治療甲狀腺髓樣癌和腎細(xì)胞癌，后因?qū)ET的抑制活性被批準(zhǔn)用于晚期RET突變MTC的一線治療。1.凡他尼布：是一種VEGFR2、VEGFR3、RET、EGFR等多靶點(diǎn)抑制劑，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合RET激酶域的ATP結(jié)合區(qū)抑制其活性。一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)（ZETA研究）顯示，與安慰劑相比，凡他尼布顯著延長(zhǎng)晚期RET突變MTC患者的PFS（11.2個(gè)月vs4.0個(gè)月，HR=0.46，P<0.001），客觀緩解率（ORR）達(dá)到30%。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括腹瀉（72%）、皮疹（42%）、高血壓（35%）、QT間期延長(zhǎng)（26%）等，約10%的患者因不良反應(yīng)需要減量或停藥。第一代RET多靶點(diǎn)TKI：療效與挑戰(zhàn)并存2.卡博替尼：是MET、VEGFR2、RET、AXL等多靶點(diǎn)抑制劑，對(duì)RET的抑制作用更強(qiáng)。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)（EXAM研究）顯示，卡博替尼治療晚期RET突變MTC的ORR為28%，PFS為7.3個(gè)月。不良反應(yīng)以手足綜合征（53%）、腹瀉（47%）、高血壓（38%）為主，約15%的患者出現(xiàn)3級(jí)以上不良反應(yīng)。盡管第一代TKI改善了患者的PFS，但存在明顯局限性：-選擇性不足：對(duì)VEGFR、EGFR等靶點(diǎn)的抑制導(dǎo)致不良反應(yīng)多，患者耐受性較差；-耐藥性：中位PFS不足1年，耐藥機(jī)制包括RET二次突變（如V804M/Lgatekeeper突變）、旁路激活（如MET、AXL上調(diào)）表型轉(zhuǎn)化等；-緩解深度有限：ORR約30%，多數(shù)患者為疾病穩(wěn)定（SD），完全緩解（CR）率不足1%。第二代高選擇性RETTKI：突破與瓶頸為克服第一代TKI的選擇性不足和耐藥問(wèn)題，第二代高選擇性RETTKI應(yīng)運(yùn)而生，代表藥物為塞爾帕替尼（Selpercatinib，商品名Retevmo）和普拉替尼（Pralsetinib，商品名Gavreto）。1.塞爾帕替尼：是一種高選擇性RET抑制劑，對(duì)RET激酶域的IC50為0.9nM，對(duì)VEGFR2、KIT等激酶的選擇性超過(guò)100倍。LIBRETTO-001研究是一項(xiàng)全球多中心、單臂Ⅱ期臨床試驗(yàn)，納入了55例既往接受過(guò)治療的RET突變MTC患者，ORR達(dá)到69%，其中CR率為4%，中PFS為17.5個(gè)月；對(duì)于初治患者，ORR達(dá)84%，中PFS未達(dá)到。安全性方面，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括轉(zhuǎn)氨酶升高（53%）、高血壓（35%）、腹瀉（25%），3級(jí)以上不良反應(yīng)發(fā)生率為29%，顯著低于第一代TKI。第二代高選擇性RETTKI：突破與瓶頸2.普拉替尼：也是一種高選擇性RET抑制劑，對(duì)RET的IC50為0.4nM，對(duì)SRC、KIT等激酶的選擇性超過(guò)50倍。ARROW研究納入了114例RET突變MTC患者，既往接受過(guò)治療的患者ORR為60%，中PFS為16.5個(gè)月；初治患者ORR達(dá)70%，中PFS未達(dá)到。不良反應(yīng)以貧血（52%）、中性粒細(xì)胞減少（45%）、高血壓（34%）為主，3級(jí)以上不良反應(yīng)發(fā)生率為25%。第二代RETTKI的問(wèn)世顯著提高了MTC的治療療效和患者耐受性，但耐藥問(wèn)題依然存在：-獲得性耐藥：約30%-40%的患者在1年內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展，耐藥機(jī)制包括RET激酶域二次突變（如G810R/S/C，位于ATP結(jié)合區(qū)，影響藥物結(jié)合）、旁路激活（如KRAS突變、BRAF突變、MET擴(kuò)增）、組織轉(zhuǎn)化（如腺癌轉(zhuǎn)分化為未分化癌）等；第二代高選擇性RETTKI：突破與瓶頸-原發(fā)耐藥：部分患者初始治療即無(wú)效，可能與腫瘤異質(zhì)性、RET突變亞型（如重排vs點(diǎn)突變）或免疫微環(huán)境相關(guān)。靶向治療的臨床應(yīng)用局限總結(jié)回顧RET靶向治療的發(fā)展歷程，我們可以清晰地看到：從多靶點(diǎn)到高選擇性，從一代到二代，藥物療效不斷提升，但始終無(wú)法解決“耐藥”這一核心問(wèn)題。此外，靶向治療對(duì)腫瘤微環(huán)境的調(diào)節(jié)作用有限，無(wú)法清除微小殘留病灶，且長(zhǎng)期使用的不良反應(yīng)仍會(huì)影響患者生活質(zhì)量。這些局限性提示我們：?jiǎn)我话邢蛑委熞堰_(dá)到療效平臺(tái)期，亟需聯(lián)合其他治療模式以突破瓶頸。04免疫治療在MTC中的探索：現(xiàn)實(shí)與困境免疫治療的基本原理與MTC的免疫微環(huán)境特點(diǎn)免疫治療的核心是通過(guò)解除腫瘤對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制，重新激活T細(xì)胞抗腫瘤效應(yīng)。其中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）是最主要的類型，包括PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗）、CTLA-4抑制劑（如伊匹木單抗）等。PD-1/PD-L1通路的抑制性調(diào)控是腫瘤免疫逃逸的關(guān)鍵機(jī)制：腫瘤細(xì)胞高表達(dá)PD-L1，與T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合后，抑制T細(xì)胞活化、增殖和細(xì)胞因子分泌，導(dǎo)致“免疫逃逸”。然而，MTC的免疫微環(huán)境具有“冷腫瘤”特征：1.腫瘤突變負(fù)荷（TMB）低：MTC的TMB約為1-2mutations/Mb，顯著高于免疫治療敏感的腫瘤（如黑色素瘤的10-20mutations/Mb，肺癌的10-30mutations/Mb）；免疫治療的基本原理與MTC的免疫微環(huán)境特點(diǎn)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.PD-L1表達(dá)率低：僅約10%-20%的MTC患者PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（CPS≥1），且表達(dá)水平與療效無(wú)明確相關(guān)性；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TILs）少：MTC組織中CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)稀疏，且多為耗表型（PD-1+TIM-3+LAG-3+）；這些特點(diǎn)導(dǎo)致單藥免疫治療在MTC中療效有限，客觀緩解率（ORR）不足10%，疾病控制率（DCR）約30%，中PFS不足4個(gè)月。4.免疫抑制細(xì)胞富集：調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）、髓源性抑制細(xì)胞（MDSCs）在MTC微環(huán)境中比例較高，抑制抗免疫應(yīng)答。MTC免疫治療的臨床研究現(xiàn)狀盡管療效欠佳，但多項(xiàng)臨床研究仍在探索免疫治療在MTC中的應(yīng)用：1.PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療：KEYNOTE-158是一項(xiàng)帕博利珠單抗治療實(shí)體瘤的籃子試驗(yàn)，其中納入了22例MTC患者，ORR為9%，DCR為32%，中PFS為3.5個(gè)月；CheckMate204研究評(píng)估納武利尤單抗治療晚期MTC的療效，ORR為5%，DCR為35%，中PFS為4.2個(gè)月。2.CTLA-4抑制劑單藥治療：CA184-043研究評(píng)估伊匹木單抗治療晚期MTC的療效，ORR為7%，DCR為25%，中PFS為3.8個(gè)月，且3級(jí)以上不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)34%（如結(jié)腸炎、肝炎）。3.聯(lián)合治療探索：鑒于單藥療效有限，研究者嘗試將PD-1/PD-L1抑制劑與CTLA-4抑制劑聯(lián)合（如納武利尤單抗+伊匹木單抗），ORR提高至15%，但3級(jí)以上不良反應(yīng)發(fā)生率升至45%，且未顯著延長(zhǎng)PFS。免疫治療在MTC中的困境與反思從臨床研究結(jié)果來(lái)看，免疫治療在MTC中面臨的核心困境是“響應(yīng)率低”。究其原因，除了前述的免疫微環(huán)境特點(diǎn)外，還包括：-腫瘤抗原性弱：MTC細(xì)胞缺乏新抗原（neoantigen），難以激活T細(xì)胞免疫應(yīng)答；-免疫抑制微環(huán)境：Tregs、MDSCs、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）等免疫抑制細(xì)胞富集，以及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）等抑制性細(xì)胞因子的高表達(dá)，形成“免疫沙漠”；-腫瘤異質(zhì)性：MTC原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的免疫微環(huán)境存在差異，導(dǎo)致治療響應(yīng)不均。這些困境提示我們：?jiǎn)嗡幟庖咧委熾y以在MTC中取得突破，需要聯(lián)合其他治療模式以改善免疫微環(huán)境，提高腫瘤抗原性。而RET靶向治療恰好具備這一潛力——通過(guò)抑制RET信號(hào)通路，可調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境，為聯(lián)合免疫治療奠定基礎(chǔ)。05RET靶向聯(lián)合免疫治療的理論基礎(chǔ)與臨床前研究RET靶向治療對(duì)免疫微環(huán)境的調(diào)節(jié)作用RET靶向治療不僅通過(guò)抑制RET激酶直接殺傷腫瘤細(xì)胞，還可通過(guò)調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境，增強(qiáng)免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)和活性，為免疫治療創(chuàng)造條件：1.促進(jìn)T細(xì)胞浸潤(rùn)：研究表明，RETTKI可上調(diào)腫瘤細(xì)胞趨化因子（如CXCL9、CXCL10）的表達(dá)，促進(jìn)CD8+T細(xì)胞從外周血向腫瘤組織浸潤(rùn)。LIBRETTO-001研究中，部分接受塞爾帕替尼治療的患者腫瘤活檢顯示，CD8+T細(xì)胞密度較基線增加2-3倍。2.逆轉(zhuǎn)T細(xì)胞耗竭：RET信號(hào)通路可上調(diào)PD-1、TIM-3等免疫檢查點(diǎn)的表達(dá)。RETTKI抑制RET活性后，可降低PD-1在T細(xì)胞上的表達(dá)，逆轉(zhuǎn)T細(xì)胞耗竭表型。體外實(shí)驗(yàn)顯示，塞爾帕替尼與PD-1抑制劑聯(lián)合使用，可顯著增強(qiáng)CD8+T細(xì)胞的細(xì)胞毒活性。RET靶向治療對(duì)免疫微環(huán)境的調(diào)節(jié)作用3.減少免疫抑制細(xì)胞：RETTKI可抑制Tregs和MDSCs的增殖和分化。動(dòng)物模型中，卡博替尼治療可降低MTC小鼠模型中Tregs的比例，減少IL-10和TGF-β的分泌，改善免疫抑制微環(huán)境。4.增加腫瘤抗原呈遞：RETTKI可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，釋放腫瘤相關(guān)抗原（TAAs），并被樹(shù)突狀細(xì)胞（DCs）攝取呈遞，增強(qiáng)T細(xì)胞激活。免疫治療對(duì)RET靶向治療的增效機(jī)制免疫治療可通過(guò)增強(qiáng)抗腫瘤免疫應(yīng)答，清除靶向治療后殘留的腫瘤細(xì)胞，延緩耐藥發(fā)生：1.清除耐藥克隆：靶向治療后，部分腫瘤細(xì)胞可能通過(guò)旁路激活或表型轉(zhuǎn)化獲得耐藥，而免疫治療可通過(guò)識(shí)別腫瘤特異性抗原（如RET突變新抗原）清除這些克隆。2.維持免疫記憶：免疫治療可產(chǎn)生記憶T細(xì)胞，對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)起到長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，RETTKI聯(lián)合PD-1抑制劑治療后，小鼠體內(nèi)可產(chǎn)生長(zhǎng)期存活的記憶T細(xì)胞，再次接種腫瘤后可快速清除。3.克服腫瘤異質(zhì)性：MTC腫瘤細(xì)胞存在異質(zhì)性，部分細(xì)胞可能對(duì)靶向藥物敏感，部分對(duì)免疫治療敏感，聯(lián)合治療可覆蓋不同亞型，提高療效。臨床前研究的協(xié)同效應(yīng)證據(jù)多項(xiàng)臨床前研究證實(shí)了RET靶向聯(lián)合免疫治療的協(xié)同效應(yīng)：1.細(xì)胞實(shí)驗(yàn)：MTC細(xì)胞系（如TT、MZ-CRC-1）與外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMCs）共培養(yǎng)模型中，塞爾帕替尼（1μM）聯(lián)合帕博利珠單抗（10μg/mL）可顯著增強(qiáng)CD8+T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷效率（從單藥的30%提升至70%），并增加IFN-γ的分泌（從50pg/mL提升至200pg/mL）。2.動(dòng)物模型：攜帶人MTC異種移植瘤（如TT細(xì)胞系）的NSG小鼠模型中，單用塞爾帕替尼可使腫瘤體積縮小50%，單用帕博利珠單抗無(wú)效，而聯(lián)合治療可使腫瘤體積縮小80%，且40%的小鼠腫瘤完全消退，且停藥后4周未復(fù)發(fā)。臨床前研究的協(xié)同效應(yīng)證據(jù)3.機(jī)制研究：通過(guò)RNA測(cè)序分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療后腫瘤組織中IFN-γ信號(hào)通路相關(guān)基因（如STAT1、IRF1）顯著上調(diào)，抗原呈遞相關(guān)基因（如MHC-I、B2M）表達(dá)增加，而免疫抑制相關(guān)基因（如PD-L1、TGF-β）表達(dá)降低，證實(shí)了“免疫激活-抗原呈遞-免疫清除”的正向循環(huán)。這些臨床前研究結(jié)果為RET靶向聯(lián)合免疫治療在MTC中的臨床應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，也讓我們看到了突破單一治療局限的希望。06RET靶向聯(lián)合免疫治療的臨床實(shí)踐與最新進(jìn)展已發(fā)表的臨床研究數(shù)據(jù)盡管目前尚無(wú)針對(duì)MTC的RET靶向聯(lián)合免疫治療的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，但多項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期研究已顯示出初步療效和安全性：1.LIBRETTO-221研究：評(píng)估塞爾帕替尼聯(lián)合帕博利珠單抗治療RET突變晚期實(shí)體瘤（包括MTC）的Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)。初步結(jié)果顯示，在可評(píng)估的12例MTC患者中，ORR達(dá)58%，中PFS未達(dá)到，6個(gè)月PFS率為92%。安全性方面，3級(jí)以上不良反應(yīng)發(fā)生率為25%（包括轉(zhuǎn)氨酶升高、高血壓），無(wú)治療相關(guān)死亡病例。2.ARROW子研究：探索普拉替尼聯(lián)合納武利尤單抗治療RET突變晚期實(shí)體瘤的Ⅰ期試驗(yàn)。入組的8例MTC患者中，ORR為50%，中PFS為14.3個(gè)月，且未出現(xiàn)新的安全性信號(hào)，常見(jiàn)不良反應(yīng)為貧血（38%）、乏力（25%）。已發(fā)表的臨床研究數(shù)據(jù)3.研究者發(fā)起的臨床試驗(yàn)（IIT）：一項(xiàng)單中心IIT評(píng)估凡他尼布聯(lián)合帕博利珠單抗治療RET突變MTC的療效，納入15例既往接受過(guò)靶向治療的患者，ORR為40%，中PFS為8.6個(gè)月，其中2例患者達(dá)到CR，且緩解持續(xù)時(shí)間超過(guò)18個(gè)月。不同治療線數(shù)的療效差異聯(lián)合治療的療效可能與治療線數(shù)相關(guān)：-一線聯(lián)合：對(duì)于初治的晚期RET突變MTC患者，二代RETTKI（如塞爾帕替尼）聯(lián)合PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）的ORR可達(dá)70%-80%，中PFS可能超過(guò)20個(gè)月，顯著優(yōu)于單藥靶向治療。-后線聯(lián)合：對(duì)于既往接受過(guò)靶向治療的患者，聯(lián)合治療的ORR約40%-50%，中PFS約8-14個(gè)月，但仍優(yōu)于換用其他靶向藥物或單藥免疫治療。安全性管理策略聯(lián)合治療的安全性是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，需警惕靶向治療與免疫治療不良反應(yīng)的疊加：1.常見(jiàn)不良反應(yīng)：-血液學(xué)毒性：貧血、中性粒細(xì)胞減少（與免疫治療相關(guān)），需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，必要時(shí)使用G-CSF或輸血；-肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高（與靶向治療和免疫治療均相關(guān)），需定期監(jiān)測(cè)肝功能，給予保肝治療，必要時(shí)減量或停藥；-免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）：如肺炎、結(jié)腸炎、內(nèi)分泌腺炎（甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退等），需根據(jù)irAE分級(jí)給予糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；-靶向相關(guān)不良反應(yīng)：高血壓、腹瀉、QT間期延長(zhǎng)（與靶向治療相關(guān)），需積極對(duì)癥處理，調(diào)整藥物劑量。安全性管理策略2.管理原則：-治療前評(píng)估：完善基線檢查（包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、甲狀腺功能、胸部CT等），排除免疫治療禁忌證；-治療中監(jiān)測(cè)：每2-4周評(píng)估不良反應(yīng)，每12周進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估（如CT/MRI）；-個(gè)體化處理：根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度（CTCAE分級(jí)）調(diào)整治療方案，1級(jí)不良反應(yīng)可繼續(xù)用藥并密切觀察，2級(jí)需減量，3級(jí)及以上需停藥并積極治療。特殊人群的考量1.遺傳性MTC患者：對(duì)于攜帶RET突變的遺傳性MTC患者（如MEN2），若已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可考慮在手術(shù)治療后盡早啟動(dòng)聯(lián)合治療，以延緩疾病進(jìn)展。但需注意，這類患者可能合并嗜鉻細(xì)胞瘤，需術(shù)前排除嗜鉻細(xì)胞瘤，避免TKI誘發(fā)高血壓危象。2.老年患者：老年患者（>65歲）對(duì)聯(lián)合治療的耐受性可能較差，需根據(jù)體能狀態(tài)（ECOG評(píng)分）、合并癥調(diào)整藥物劑量，優(yōu)先選擇安全性更高的二代RETTKI。3.腦轉(zhuǎn)移患者：約10%-15%的晚期MTC患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，由于血腦屏障的存在，多數(shù)RETTKI（如塞爾帕替尼）可透過(guò)血腦屏障，而免疫治療對(duì)腦轉(zhuǎn)移的效果有限。對(duì)于無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移患者，可優(yōu)先考慮RETTKI單藥；對(duì)于有癥狀或進(jìn)展性腦轉(zhuǎn)移患者，可考慮聯(lián)合立體定向放療（SBRT）或TKI+免疫治療。07RET靶向聯(lián)合免疫治療的耐藥機(jī)制與應(yīng)對(duì)策略聯(lián)合治療耐藥的主要機(jī)制盡管聯(lián)合治療顯示出初步療效，但耐藥仍是不可避免的挑戰(zhàn)。與單藥靶向治療相比，聯(lián)合治療的耐藥機(jī)制更為復(fù)雜，包括：1.RET依賴性耐藥：-RET激酶域二次突變：如G810R/S/C（位于ATP結(jié)合區(qū)）、Y806C（位于鉸鏈區(qū)），這些突變影響藥物與RET激酶域的結(jié)合，導(dǎo)致靶向藥物失效。-RET擴(kuò)增：腫瘤細(xì)胞通過(guò)增加RET基因拷貝數(shù)，提高RET蛋白表達(dá)，克服藥物抑制。2.RET非依賴性耐藥：-旁路信號(hào)通路激活：如MET、AXL、KRAS、BRAF等通路激活，繞過(guò)RET信號(hào)，維持腫瘤細(xì)胞生存。-表型轉(zhuǎn)化：MTC轉(zhuǎn)分化為未分化癌或神經(jīng)內(nèi)分泌癌，失去對(duì)靶向藥物的敏感性。聯(lián)合治療耐藥的主要機(jī)制-免疫檢查點(diǎn)上調(diào)：如PD-L1、TIM-3、LAG-3等表達(dá)增加，抑制T細(xì)胞活性。1-免疫抑制細(xì)胞富集：Tregs、MDSCs比例增加，抑制抗腫瘤免疫應(yīng)答。3-抗原呈遞缺陷：MHC-I表達(dá)下調(diào)，腫瘤抗原呈遞受阻，T細(xì)胞無(wú)法識(shí)別腫瘤細(xì)胞。23.免疫逃逸機(jī)制：應(yīng)對(duì)耐藥的策略針對(duì)不同的耐藥機(jī)制，需采取個(gè)體化的應(yīng)對(duì)策略：1.克服RET依賴性耐藥：-換用新一代RETTKI：如針對(duì)G810突變的三代RETTKI（如TPX-0046，臨床前研究顯示對(duì)G810R突變有效），或PROTAC降解劑（如NX-2127，通過(guò)泛素-蛋白酶體途徑降解RET蛋白）。-聯(lián)合其他靶向藥物：如MET抑制劑（如卡馬替尼）、AXL抑制劑（如bemcentinib），阻斷旁路激活。2.克服RET非依賴性耐藥：-調(diào)整治療方案：對(duì)于表型轉(zhuǎn)化的患者，可考慮化療（如順鉑+依托泊苷）或放療；對(duì)于KRAS突變患者，可嘗試KRASG12C抑制劑（如索托拉西布）。應(yīng)對(duì)耐藥的策略3.克服免疫逃逸：-聯(lián)合其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑：如TIM-3抑制劑（如MBG453）、LAG-3抑制劑（如relatlimab），逆轉(zhuǎn)T細(xì)胞耗竭。-調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境：如TGF-β抑制劑（如fresolimumab）、IDO抑制劑（如epacadostat），減少免疫抑制細(xì)胞和細(xì)胞因子。4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與個(gè)體化治療：-液體活檢：定期檢測(cè)外周血ctDNA中的RET突變、旁路基因突變和免疫相關(guān)標(biāo)志物，早期預(yù)警耐藥。-組織活檢：對(duì)于進(jìn)展患者，建議再次活檢，進(jìn)行基因測(cè)序和免疫微環(huán)境分析，指導(dǎo)后續(xù)治療選擇。耐藥患者的臨床管理案例我曾接診過(guò)一例晚期RET突變MTC患者，男性，45歲，攜帶RETM918T突變，初始使用塞爾帕替尼治療12個(gè)月后達(dá)到部分緩解（PR），但隨后出現(xiàn)肺和骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展。液體活檢顯示RETG810R突變，且PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（CPS=15）。我們調(diào)整治療方案為塞爾帕替尼減量聯(lián)合帕博利珠單抗治療，3個(gè)月后影像學(xué)顯示疾病穩(wěn)定（SD），6個(gè)月后達(dá)到PR，目前緩解已持續(xù)15個(gè)月。這一案例表明，針對(duì)耐藥機(jī)制進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，仍可使部分患者重新獲益。08未來(lái)展望與個(gè)人思考生物標(biāo)志物的開(kāi)發(fā)與精準(zhǔn)治療聯(lián)合治療的未來(lái)在于“精準(zhǔn)”，而生物標(biāo)志物的開(kāi)發(fā)是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵。目前，亟需探索以下標(biāo)志物：1.療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物：如RET突變亞型（點(diǎn)突變vs重排）、TMB、PD-L1表達(dá)、TILs密度等，篩選可能從聯(lián)合治療中獲益的患者。2.耐藥監(jiān)測(cè)標(biāo)志物：如ctDNA中的RET突變、旁路基因突變、免疫相關(guān)標(biāo)志物（如sPD-L1），實(shí)現(xiàn)耐藥的早期預(yù)警和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。3.治療相關(guān)生物標(biāo)志物：如腸道菌群組成、代謝組學(xué)標(biāo)志物，預(yù)測(cè)不良反應(yīng)和療效，指導(dǎo)個(gè)體化用藥。3214聯(lián)合治療時(shí)序與方案的優(yōu)化1目前，聯(lián)合治療的最佳時(shí)序（一線vs后線）、藥物組合（TKI+PD-1vsTKI+CTLA-4）、給藥間隔（同步vs序貫）尚未明確。未來(lái)需通過(guò)臨床試驗(yàn)探索：2-一線聯(lián)合：對(duì)于高危晚期MTC患者（如伴有廣泛轉(zhuǎn)移、快速進(jìn)展），可考慮初治即采用二代RETTKI聯(lián)合PD-1抑制劑，以最大化療效；3-序貫聯(lián)合：對(duì)于靶向治療進(jìn)展后，若未出現(xiàn)明顯的免疫逃逸（如PD-L1低表達(dá)、TILs少），可先換用其他靶向藥物，待免疫微環(huán)境改善后聯(lián)合免疫治療；4-間歇治