202X演講人2026-01-09甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺適應(yīng)證與禁忌證甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺的適應(yīng)證01適應(yīng)證與禁忌證的個(gè)體化平衡與臨床決策02甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺的禁忌證03總結(jié)與展望04目錄甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺適應(yīng)證與禁忌證作為一名長(zhǎng)期深耕于甲狀腺疾病診療領(lǐng)域的臨床工作者，我深知甲狀腺結(jié)節(jié)作為臨床最常見(jiàn)的甲狀腺疾病，其診斷與鑒別診斷的復(fù)雜性。隨著超聲技術(shù)的普及和體檢意識(shí)的提升，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年攀升，其中約5%-15%為惡性，其余多為良性病變或?yàn)V性腫瘤。準(zhǔn)確鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，是制定個(gè)體化治療策略、避免過(guò)度治療或延誤病情的關(guān)鍵。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（Fine-NeedleAspiration,FNA）作為目前國(guó)際公認(rèn)的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，以其微創(chuàng)、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，在臨床實(shí)踐中發(fā)揮著不可替代的作用。然而，F(xiàn)NA并非適用于所有甲狀腺結(jié)節(jié)，其應(yīng)用需嚴(yán)格把握適應(yīng)證與禁忌證。本文將結(jié)合最新指南與個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺的適應(yīng)證與禁忌證，旨在為同行提供規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床決策參考。01PARTONE甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺的適應(yīng)證甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺的適應(yīng)證適應(yīng)證是指在特定臨床條件下，推薦對(duì)患者實(shí)施FNA檢查的指征。其核心原則是：通過(guò)FNA獲取的病理信息能夠明確診斷、指導(dǎo)治療，或避免不必要的手術(shù)。結(jié)合美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)等國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南，以及筆者十余年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)FNA的適應(yīng)證可從以下幾個(gè)維度綜合判斷：基于結(jié)節(jié)大小的適應(yīng)證結(jié)節(jié)大小是決定是否行FNA的最直觀、最常用的參考指標(biāo)，但需結(jié)合超聲特征綜合評(píng)估，而非單純依賴(lài)直徑。1.直徑≥1cm的結(jié)節(jié)：對(duì)于直徑≥1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，若同時(shí)合并以下任一超聲惡性特征，強(qiáng)烈推薦行FNA：-形態(tài)不規(guī)則：結(jié)節(jié)邊界模糊、無(wú)包膜或包膜不完整，與周?chē)＜谞钕俳M織分界不清；-邊緣特征異常：邊緣毛刺、微小分葉或“蟹足樣”浸潤(rùn)，提示腫瘤侵襲性生長(zhǎng)；-內(nèi)部回聲：低回聲（相對(duì)于正常甲狀腺實(shí)質(zhì)）或極低回聲，惡性風(fēng)險(xiǎn)顯著高于等回聲或高回聲；-鈣化特征：微小鈣化（≤1mm，砂礫樣鈣化）或粗大鈣化伴聲影消失，前者乳頭狀癌特異性高，后者需警惕髓樣癌或乳頭狀癌囊內(nèi)壞死；基于結(jié)節(jié)大小的適應(yīng)證-縱橫比>1：結(jié)節(jié)在超聲橫切面上的前后徑大于左右徑，提示惡性可能性增加；-內(nèi)部血流信號(hào)：內(nèi)部血流信號(hào)豐富、分布紊亂（如“抱球樣”血流），或周邊血流信號(hào)環(huán)繞（“環(huán)狀血流”），需結(jié)合其他特征綜合判斷。臨床經(jīng)驗(yàn)分享：我曾接診一位52歲男性患者，體檢發(fā)現(xiàn)右葉1.2cm結(jié)節(jié)，超聲提示“低回聲、邊緣毛刺、微小鈣化”，盡管患者無(wú)任何癥狀，且腫瘤標(biāo)志物（Tg、TgAb）正常，仍建議行FNA。病理結(jié)果為“甲狀腺乳頭狀癌（經(jīng)典型）”，后行甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為單發(fā)癌灶，無(wú)包膜侵犯，預(yù)后良好。這一案例充分說(shuō)明：對(duì)于≥1cm結(jié)節(jié)，即使無(wú)癥狀、腫瘤標(biāo)志物正常，超聲惡性特征仍是FNA的強(qiáng)適應(yīng)證?；诮Y(jié)節(jié)大小的適應(yīng)證2.直徑0.5-1cm的結(jié)節(jié)：對(duì)于直徑0.5-1cm的“小結(jié)節(jié)”，是否行FNA需更為謹(jǐn)慎，需同時(shí)滿(mǎn)足以下條件：-合并≥1項(xiàng)超聲惡性特征（如前述形態(tài)、邊緣、回聲等）；-存在高危臨床因素：童年期頭頸部放射線(xiàn)暴露史、甲狀腺癌家族史（如髓樣癌或多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病2型）、既往因甲狀腺癌行手術(shù)史（如甲狀腺癌復(fù)發(fā)或殘留結(jié)節(jié)）；-患者有強(qiáng)烈意愿明確診斷，且愿意接受后續(xù)可能的治療（如手術(shù)或積極監(jiān)測(cè)）。特殊人群考量：對(duì)于兒童甲狀腺結(jié)節(jié)，即使直徑<1cm，若超聲提示惡性特征或存在放射線(xiàn)暴露史，也推薦行FNA。兒童甲狀腺乳頭狀癌生物學(xué)行為可能與成人不同，部分進(jìn)展緩慢，但早期診斷可避免遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)?；诮Y(jié)節(jié)大小的適應(yīng)證3.直徑<0.5cm的結(jié)節(jié)：通常不推薦常規(guī)行FNA，因其惡性風(fēng)險(xiǎn)極低（<1%），且操作難度大、取樣準(zhǔn)確性低。但若超聲高度懷疑惡性（如合并微小鈣化、邊緣模糊浸潤(rùn)性生長(zhǎng)），或存在高危臨床因素（如甲狀腺癌術(shù)后隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)新發(fā)微小結(jié)節(jié)、有明確的甲狀腺癌家族史），可在充分告知風(fēng)險(xiǎn)與獲益后，酌情考慮FNA。基于超聲特征的適應(yīng)證超聲特征是預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的核心依據(jù)，其價(jià)值甚至超過(guò)結(jié)節(jié)大小。根據(jù)TI-RADS（ThyroidImagingReportingandDataSystem）分級(jí)系統(tǒng)，不同分級(jí)的結(jié)節(jié)FNA指征存在顯著差異：1.TI-RADS4級(jí)及以上結(jié)節(jié)：-TI-RADS4a級(jí)：中度可疑惡性（如低回聲、邊緣模糊、無(wú)微小鈣化），推薦行FNA；-TI-RADS4b級(jí)：高度可疑惡性（如低回聲、邊緣毛刺、伴微小鈣化），必須行FNA；-TI-RADS4c級(jí)：極高度可疑惡性（如低回聲、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比>1、伴微小鈣化），優(yōu)先行FNA，術(shù)前需充分評(píng)估手術(shù)范圍；基于超聲特征的適應(yīng)證-TI-RADS5級(jí)：典型惡性表現(xiàn)（如垂直生長(zhǎng)的微小癌、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)邊緣），可直接考慮手術(shù)，但FNA仍有助于明確病理類(lèi)型（如乳頭狀癌、濾泡癌等），指導(dǎo)手術(shù)方案（如是否行頸部淋巴結(jié)清掃）。2.TI-RADS3級(jí)結(jié)節(jié)：低度可疑惡性（如等回聲或高回聲、邊緣光滑、無(wú)鈣化），惡性風(fēng)險(xiǎn)約5%-10%。對(duì)于直徑≥1.5cm的TI-RADS3級(jí)結(jié)節(jié)，建議行FNA；若直徑<1.5cm，可考慮超聲隨訪(fǎng)（6-12個(gè)月），若結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)新的惡性特征，再行FNA。3.TI-RADS2級(jí)結(jié)節(jié)：良性特征（如囊性為主、高回聲、邊緣光滑、無(wú)鈣化），惡性風(fēng)險(xiǎn)<2%，通常無(wú)需FNA，僅需定期超聲隨訪(fǎng)（1-2年一次）?；谂R床背景的適應(yīng)證除結(jié)節(jié)大小與超聲特征外，患者的臨床背景（病史、家族史、合并疾病等）也是決定FNA適應(yīng)證的重要維度：1.有甲狀腺癌高危因素者：-童年期放射線(xiàn)暴露史：尤其是頸部放射治療（如淋巴瘤放療、胸腺放療），甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加10-20倍，即使結(jié)節(jié)較小（≥0.5cm），只要超聲可疑，均應(yīng)行FNA；-甲狀腺癌家族史：一級(jí)親屬有甲狀腺癌病史（尤其是髓樣癌或多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病2型），患者甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)升高，需放寬FNA指征；-既往甲狀腺癌手術(shù)史：甲狀腺癌術(shù)后隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)或原發(fā)部位結(jié)節(jié)增大，需高度警惕復(fù)發(fā)，F(xiàn)NA是明確診斷的首選方法?；谂R床背景的適應(yīng)證2.甲狀腺功能異常者：-對(duì)于合并甲狀腺功能亢進(jìn)（Graves病或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）的結(jié)節(jié)，若超聲提示惡性特征，需行FNA排除合并甲狀腺癌的可能（Graves病合并甲狀腺癌的發(fā)生率約5%-10%）；-對(duì)于合并橋本甲狀腺炎的結(jié)節(jié)，雖然橋本炎本身可能表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣變，但惡性風(fēng)險(xiǎn)略增加（約3%-5%），若結(jié)節(jié)≥1cm或超聲可疑，推薦行FNA。3.結(jié)節(jié)快速增大或伴壓迫癥狀者：-短期內(nèi)（如3-6個(gè)月）結(jié)節(jié)體積明顯增大（直徑增加≥20%或體積增加≥50%），即使超聲無(wú)惡性特征，也建議行FNA，排除惡性病變或出血性囊性變；-結(jié)節(jié)壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)，導(dǎo)致呼吸困難、吞咽困難或聲音嘶啞，需明確結(jié)節(jié)性質(zhì)（如惡性或良性腺瘤壓迫），以決定是否手術(shù)?；谔厥馇闆r的適應(yīng)證1.囊性或囊實(shí)性混合性結(jié)節(jié)：-對(duì)于以囊性為主的結(jié)節(jié)（囊性成分>90%），若超聲無(wú)惡性特征，通常無(wú)需FNA；若囊壁增厚、出現(xiàn)附壁結(jié)節(jié)或微小鈣化，需行FNA檢查囊實(shí)性成分或囊壁；-對(duì)于囊實(shí)性混合性結(jié)節(jié)，若實(shí)性成分≥10%且超聲可疑，應(yīng)穿刺實(shí)性區(qū)域以提高診斷準(zhǔn)確性。2.淋巴結(jié)腫大者：-甲狀腺結(jié)節(jié)患者同時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大（如淋巴結(jié)呈圓形、皮髓質(zhì)分界不清、內(nèi)部鈣化或囊性變），需高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行FNA（必要時(shí)聯(lián)合洗脫液Tg檢測(cè)），明確是否為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移?；谔厥馇闆r的適應(yīng)證3.細(xì)胞學(xué)結(jié)果不明確或意義不明確的非典型病變/濾泡性病變（AUS/FLUS）：-對(duì)于初次FNA結(jié)果為AUS/FLUS的結(jié)節(jié)，需結(jié)合超聲特征和臨床風(fēng)險(xiǎn)因素決定重復(fù)FNA或分子檢測(cè)；若超聲可疑或臨床高危，建議3-6個(gè)月后重復(fù)FNA，以提高診斷準(zhǔn)確性。02PARTONE甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺的禁忌證甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺的禁忌證禁忌證是指因患者自身?xiàng)l件或疾病狀態(tài)，實(shí)施FNA可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或無(wú)法獲得準(zhǔn)確結(jié)果，應(yīng)避免或謹(jǐn)慎實(shí)施的情況。禁忌證分為絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證，需結(jié)合患者具體情況綜合判斷。絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證是指無(wú)論如何均不應(yīng)行FNA的情況，主要包括：1.嚴(yán)重出血性疾病或未糾正的凝血功能障礙：-如血友病、血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L、凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）顯著延長(zhǎng)（超過(guò)正常對(duì)照1.5倍），或正在接受抗凝治療且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>3.0。此類(lèi)患者FNA可能導(dǎo)致頸部血腫、壓迫氣管甚至窒息，風(fēng)險(xiǎn)極高。臨床警示：我曾遇到一位肝硬化患者，血小板僅30×10?/L，因“甲狀腺結(jié)節(jié)”要求FNA，經(jīng)反復(fù)溝通后，先糾正血小板至50×10?/L以上再行穿刺，術(shù)后未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。這一案例提示：對(duì)于凝血功能障礙者，術(shù)前評(píng)估與糾正至關(guān)重要，切勿盲目操作。絕對(duì)禁忌證2.穿刺部位局部感染或化膿性炎癥：-若穿刺區(qū)域皮膚或甲狀腺組織存在急性感染（如紅、腫、熱、痛），F(xiàn)NA可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散或敗血癥。需先控制感染（抗感染治療1-2周），待炎癥消退后再行FNA。3.無(wú)安全穿刺路徑或無(wú)法避開(kāi)重要血管：-結(jié)節(jié)位置過(guò)深（如位于甲狀腺背側(cè)、靠近氣管食管溝）、周?chē)匾埽ㄈ珙i總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈）密集，或存在解剖變異（如甲狀腺異位、巨大甲狀腺腫壓迫頸部結(jié)構(gòu)），若強(qiáng)行穿刺可能導(dǎo)致血管損傷、大出血或神經(jīng)損傷。此類(lèi)情況建議在超聲引導(dǎo)下由經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者實(shí)施，或選擇其他診斷方法（如手術(shù)活檢）。絕對(duì)禁忌證4.患者無(wú)法配合或存在精神疾?。?如兒童、意識(shí)不清、嚴(yán)重焦慮不配合或精神分裂癥患者，無(wú)法保持固定體位，可能導(dǎo)致穿刺失敗或誤傷周?chē)M織。必要時(shí)需在麻醉科協(xié)助下（如鎮(zhèn)靜或全麻）進(jìn)行，但需權(quán)衡麻醉風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證是指存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但在充分評(píng)估與準(zhǔn)備后可謹(jǐn)慎實(shí)施FNA的情況，需結(jié)合患者個(gè)體化情況權(quán)衡利弊：1.輕度凝血功能障礙或正在接受抗凝治療：-如血小板計(jì)數(shù)50-100×10?/L、INR2.0-3.0，或正在使用阿司匹林（≤100mg/d）、氯吡格雷等抗血小板藥物。此類(lèi)患者需停藥或調(diào)整抗凝方案：-阿司匹林：通常停藥5-7天；-氯吡格雷：停藥7-10天；-華法林：INR降至2.0以下后再行穿刺；-直接口服抗凝藥（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班）：停藥24-48小時(shí)（半衰期短者可縮短至24小時(shí)）。操作要點(diǎn)：穿刺后需局部壓迫30分鐘以上，密切觀察有無(wú)出血、血腫形成。相對(duì)禁忌證2.甲狀腺功能亢進(jìn)未控制者：-對(duì)于未控制的Graves病或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，F(xiàn)NA可能導(dǎo)致甲狀腺激素釋放增多，誘發(fā)或加重甲亢危象。需先控制甲亢（抗甲狀腺藥物治療，使FT3、FT4恢復(fù)正常，TSH抑制或正常），待甲狀腺功能穩(wěn)定后再行FNA。3.巨大甲狀腺腫或結(jié)節(jié)位于氣管正前方：-巨大甲狀腺腫（如胸骨后甲狀腺腫）或結(jié)節(jié)緊鄰氣管，穿刺可能導(dǎo)致氣胸、氣管損傷或出血。此類(lèi)情況建議在CT或超聲引導(dǎo)下操作，由經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科或超聲科醫(yī)師共同完成。相對(duì)禁忌證4.妊娠期或哺乳期女性：-妊娠期并非FNA的絕對(duì)禁忌證，因超聲無(wú)輻射，對(duì)胎兒安全。但需注意：-妊娠中晚期（孕13周后）操作更安全，可避免孕早期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；-避免使用造影劑；-穿刺后密切監(jiān)測(cè)孕婦生命體征，必要時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)。-哺乳期女性FNA后可正常哺乳，無(wú)需中斷哺乳。5.既往頸部手術(shù)史或放療史：-頸部手術(shù)或放療后可能導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂（如瘢痕粘連、血管變異），增加穿刺難度和風(fēng)險(xiǎn)。需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，術(shù)前超聲仔細(xì)評(píng)估穿刺路徑，必要時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度或選擇穿刺點(diǎn)。03PARTONE適應(yīng)證與禁忌證的個(gè)體化平衡與臨床決策適應(yīng)證與禁忌證的個(gè)體化平衡與臨床決策甲狀腺結(jié)節(jié)FNA的適應(yīng)證與禁忌證并非絕對(duì)，需結(jié)合患者的年齡、性別、生育需求、基礎(chǔ)疾病、心理狀態(tài)及個(gè)人意愿進(jìn)行個(gè)體化決策。例如：-年輕患者（<20歲）：甲狀腺惡性風(fēng)險(xiǎn)較高，即使結(jié)節(jié)較小（≥0.5cm）或超聲可疑，也應(yīng)放寬FNA指征；-老年患者（>70歲）：若合并嚴(yán)重心肺疾病，即使結(jié)節(jié)惡性，也可能無(wú)法耐受手術(shù)，F(xiàn)NA需謹(jǐn)慎評(píng)估，若為惰性癌可考慮積極監(jiān)測(cè)；-患者意愿：部分患者對(duì)“癌”極度恐懼，即使結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)低，也強(qiáng)烈要求FNA，可在充分告知風(fēng)險(xiǎn)（如假陰性、穿刺后出血）后滿(mǎn)足其需求；反之，若患者拒絕FNA，可選擇超聲隨訪(fǎng)，但需明確告知隨訪(fǎng)間隔和異常表現(xiàn)。臨床決策流程建議：適應(yīng)證與禁忌證的個(gè)體化平衡與臨床決策5.操作實(shí)施：由經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，確保取樣足量（通常2-3條組織條）；056.后續(xù)管理：根據(jù)細(xì)胞學(xué)結(jié)果（如Bethesda分級(jí)）制定隨訪(fǎng)或治療方案。063.適應(yīng)證與禁忌證判斷：依據(jù)指南推薦與個(gè)體化情況，決定是否行FNA；034