甲狀腺髓樣癌RET突變基因治療策略演講人01甲狀腺髓樣癌RET突變基因治療策略02RET突變的生物學特性：從基因結(jié)構(gòu)到致癌機制的深度解析03現(xiàn)有RET突變MTC治療策略：從手術(shù)到靶向藥的演進與局限04治療策略的優(yōu)化與個體化醫(yī)療：從“一刀切”到“量體裁衣”目錄01甲狀腺髓樣癌RET突變基因治療策略甲狀腺髓樣癌RET突變基因治療策略一、引言：甲狀腺髓樣癌RET突變——從機制認知到臨床干預的迫切需求作為一名深耕內(nèi)分泌腫瘤領(lǐng)域十余年的臨床研究者，我親歷了甲狀腺髓樣癌（MedullaryThyroidCarcinoma,MTC）從“治療困境”到“靶向突破”的艱難探索。MTC作為一種起源于甲狀腺濾泡旁C細胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占所有甲狀腺癌的3%-5%，其生物學行為獨特：既缺乏乳頭狀癌的BRAF突變，也不同于濾泡癌的RAS突變，約50%-70%的散發(fā)型MTC和95%以上的多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2）患者攜帶RET原癌基因突變。這些突變通過構(gòu)成性激活RET酪氨酸激酶信號通路，驅(qū)動腫瘤細胞增殖、存活與轉(zhuǎn)移，成為MTC發(fā)病的核心“引擎”。甲狀腺髓樣癌RET突變基因治療策略在靶向治療時代之前，手術(shù)是MTC的唯一根治手段，但對于晚期轉(zhuǎn)移患者，放化療效果有限，5年生存率不足20%。我曾接診過一名28歲的MEN2A患者，因RET密碼子634突變未早期干預，確診時已出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)及肺轉(zhuǎn)移，盡管接受了全甲狀腺切除+頸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)后兩年仍因腫瘤進展喪失生活自理能力。這一病例讓我深刻意識到：RET突變不僅是MTC的“分子標簽”，更是治療干預的“靶標”。近年來，隨著對RET信號通路機制的深入解析和靶向藥物的研發(fā)迭代，RET突變MTC的治療已從“不可為”走向“精準化”，基因治療策略的探索更是為患者帶來了長期生存的希望。本文將從RET突變生物學特性出發(fā)，系統(tǒng)梳理現(xiàn)有治療策略的進展與局限，并深入探討新興基因治療技術(shù)的前沿突破，以期為臨床實踐和未來研究提供參考。02RET突變的生物學特性：從基因結(jié)構(gòu)到致癌機制的深度解析1RET基因的結(jié)構(gòu)與功能RET（RearrangedduringTransfection）基因位于染色體10q11.2，長約60kb，包含21個外顯子，編碼一種屬于受體酪氨酸激酶（RTK）的跨膜蛋白。該蛋白由胞外區(qū)（包含鈣黏蛋白樣結(jié)構(gòu)域、cadherin-likedomain，CLD；富含半胱氨酸結(jié)構(gòu)域，cysteine-richdomain，CRD）、跨膜區(qū)（TM）和胞內(nèi)區(qū)（包含近膜區(qū)、酪氨酸激酶區(qū)、C端尾部）三部分組成。在生理狀態(tài)下，RET需與膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（GDNF）家族配體（如GDNF、neurturin）及其共受體GFRα結(jié)合后發(fā)生二聚化，激活胞內(nèi)酪氨酸激酶活性，通過RAS/MAPK、PI3K/AKT、JAK/STAT等信號通路調(diào)控細胞分化、增殖與存活。2RET突變類型與MTC的臨床關(guān)聯(lián)RET突變在MTC中分為胚系突變和體細胞突變兩大類，其突變位點與臨床表型密切相關(guān)：-胚系突變：主要導致MEN2綜合征，根據(jù)侵襲性分為MEN2A（約占80%，突變位點多為密碼子609、611、618、620等外顯子10/11）、MEN2B（約占15%，多為密碼子918突變，外顯on16，最具侵襲性）、家族性MTC（無其他內(nèi)分泌腺瘤，突變位點分散）。其中，密碼子918（M918T）突變占MEN2B的90%以上，患者常在兒童期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，預后極差；密碼子634（C634R）突變占MEN2A的60%-90%，患者甲狀腺髓樣癌發(fā)病年齡較早（約20-30歲），合并嗜鉻細胞瘤和甲狀旁腺功能亢進的風險高。2RET突變類型與MTC的臨床關(guān)聯(lián)-體細胞突變：見于約50%的散發(fā)型MTC，其中M918T突變占40%-60%，與腫瘤侵襲性、轉(zhuǎn)移及預后不良直接相關(guān)；其他突變包括密碼子768（V768M）、804（A803F）等，多位于酪氨酸激酶區(qū)，導致激酶組成性激活。3RET致癌信號通路的激活機制RET突變通過兩種方式導致信號通路持續(xù)激活：1.胞外區(qū)突變（如外顯子10/11）：破壞CRD結(jié)構(gòu)中半胱氨酸殘基的配體非依賴性二聚化，如C634R突變導致半胱氨酸-634與半胱氨酸-634形成異常二硫鍵，引發(fā)RET自發(fā)二聚化；2.胞內(nèi)區(qū)突變（如外顯on16/15）：改變激酶結(jié)構(gòu)域構(gòu)象，如M918T突變位于激酶活性中心的“P環(huán)”，通過空間位阻抑制激酶自抑制結(jié)構(gòu)域的結(jié)合，導致激酶持續(xù)活化。這些突變最終通過下游RAS/MAPK（促進細胞增殖）、PI3K/AKT（抑制細胞凋亡）、PLCγ（促進鈣信號釋放）等通路，驅(qū)動MTC的發(fā)生發(fā)展。深入理解這些機制，為靶向藥物的設(shè)計提供了精確的“分子鑰匙”。03現(xiàn)有RET突變MTC治療策略：從手術(shù)到靶向藥的演進與局限1手術(shù)治療：MTC根治的基石，但需個體化決策手術(shù)是可切除MTC的唯一根治手段，其范圍需根據(jù)腫瘤大小、分期、突變類型決定：-散發(fā)型MTC：對于腫瘤直徑＜1cm、無包膜侵犯的微小MTC，可行甲狀腺腺葉切除；對于直徑＞1cm或伴有高危因素（如包膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）者，需行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；若頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯，需加行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。-MEN2綜合征：基于RET突變位點的“國際MEN2協(xié)作組指南”推薦：MEN2A（突變密碼子609、611、618、620）建議10歲前手術(shù)；密碼子634突變建議5歲前手術(shù)；MEN2B（密碼子918突變）建議1歲前甚至新生兒期手術(shù)，術(shù)后需長期監(jiān)測血清降鈣素（CgA）和癌胚抗原（CEA）水平。1手術(shù)治療：MTC根治的基石，但需個體化決策然而，約30%-40%的患者初診時已出現(xiàn)局部侵犯或遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)難以根治。我曾遇到一名M918T突變的MEN2B患兒，出生后6個月手術(shù)時腫瘤已侵犯氣管，術(shù)后雖給予靶向治療，但仍因局部復發(fā)多次手術(shù)，生活質(zhì)量嚴重受損。這提示我們：手術(shù)需結(jié)合分子分型，晚期患者需多學科協(xié)作（MDT）制定綜合治療方案。2靶向治療：晚期MTC的“主力軍”，但耐藥問題凸顯對于不可切除或轉(zhuǎn)移性RET突變MTC，靶向治療已成為一線選擇。目前藥物主要分為多靶點酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）和高選擇性RET抑制劑兩類：2靶向治療：晚期MTC的“主力軍”，但耐藥問題凸顯2.1多靶點TKIs：一代藥物的臨床實踐與局限性-凡德他尼（Vandetanib）：一種RET/VEGFR2/EGFR多靶點抑制劑，2011年獲FDA批準用于晚期MTC。III期ZETA研究顯示，與安慰劑相比，凡德他尼組無進展生存期（PFS）顯著延長（16.5個月vs11.0個月，HR=0.46），客觀緩解率（ORR）為30%。但常見副作用包括高血壓（49%）、腹瀉（38%）、QTc間期延長（10%），部分患者因不耐受減量或停藥。-卡博替尼（Cabozantinib）：靶向RET/MET/VEGFR2，2012年獲FDA批準。III期研究顯示，卡博替尼組PFS達11.2個月，安慰劑組為4.0個月（HR=0.28），ORR為28%。但手足綜合征（53%）、蛋白尿（34%）等副作用顯著，且對血腦屏障穿透性差，對腦轉(zhuǎn)移患者效果有限。局限性：多靶點TKIs因同時抑制VEGFR等血管生成靶點，副作用較大，且對RET激酶的選擇性不足，易因旁路激活（如MET、AXL上調(diào)）導致耐藥。2靶向治療：晚期MTC的“主力軍”，但耐藥問題凸顯2.2高選擇性RET抑制劑：二代藥物的“精準突破”針對一代藥物的局限性，研究者開發(fā)了高選擇性RET抑制劑，顯著提升了療效與安全性：-塞爾帕替尼（Selpercatinib，LOXO-292）：高選擇性RET抑制劑（IC50=0.9nM），對RET融合、突變（包括M918T）均有效。I/II期LIBRETTO-001研究納入55例RET突變MTC患者，ORR達69%，其中21例腦轉(zhuǎn)移患者中12例（57%）顱內(nèi)病灶緩解，且中位緩解持續(xù)時間（DOR）未達到。2020年獲FDA批準成為首個晚期RET突變MTC的一線靶向藥，其常見副作用為轉(zhuǎn)氨酶升高（34%）、口干（28%），高血壓發(fā)生率僅約10%，耐受性顯著優(yōu)于多靶點TKIs。2靶向治療：晚期MTC的“主力軍”，但耐藥問題凸顯2.2高選擇性RET抑制劑：二代藥物的“精準突破”-普拉替尼（Pralsetinib，BLU-667）：另一種高選擇性RET抑制劑，IC50=0.4nM，對RET耐藥突變（如G810R/S）也有抑制作用。I/II期ARROW研究顯示，RET突變MTC患者ORR為60%，腦轉(zhuǎn)移患者ORR為50%，且中位PFS達22個月。2021年獲FDA批準，其優(yōu)勢在于對G810R等“gatekeeper”突變有效，為耐藥患者提供了新的選擇。臨床意義：高選擇性RET抑制劑的出現(xiàn)，將晚期RET突變MTC患者的ORR提升至60%-70%，中位PFS延長至20個月以上，部分患者甚至實現(xiàn)長期疾病控制（>3年）。但耐藥問題依然存在，約30%-40%患者在1-2年內(nèi)出現(xiàn)進展，主要耐藥機制包括：2靶向治療：晚期MTC的“主力軍”，但耐藥問題凸顯2.2高選擇性RET抑制劑：二代藥物的“精準突破”1.RET依賴性耐藥：RET激酶結(jié)構(gòu)域二次突變（如G810R/S、Y806C），抑制藥物結(jié)合；2.RET非依賴性耐藥：旁路通路激活（如KRAS突變、MET擴增）、表型轉(zhuǎn)化（如上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化，EMT）。3放化療與免疫治療：輔助角色的困境與探索-放療：對于術(shù)后殘留或局部復發(fā)的MTC，外照射放療（如IMRT）可局部控制腫瘤，但無法改善總生存期（OS）；放射性核素治療（如131I-MIBG）對分化型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有效，但對MTC效果有限（因MTC不表達鈉碘symporter，NIS）。-化療：以阿霉素、順鉑為主的方案，ORR僅10%-20%，且毒副作用大，僅適用于快速進展、癥狀嚴重的患者。-免疫治療：PD-1/PD-L1抑制劑在MTC中效果欠佳，可能與MTC免疫原性較低（TMB低、PD-L1表達率低）有關(guān)。KEYNOTE-158研究顯示，帕博利珠單抗治療MTC的ORR僅3.7%。聯(lián)合靶向治療（如RET抑制劑+PD-1抑制劑）可能是未來方向，但目前缺乏高級別證據(jù)。3放化療與免疫治療：輔助角色的困境與探索四、新興RET突變基因治療策略：從靶向抑制到分子編輯的前沿探索盡管高選擇性RET抑制劑已顯著改善預后，但耐藥問題與部分患者原發(fā)耐藥（如存在多重RET突變或旁路激活）仍亟待解決。近年來，以“精準干預RET基因/信號通路”為核心的基因治療策略成為研究熱點，涵蓋基因編輯、RNA干擾、抗體偶聯(lián)藥物（ADC）、雙特異性抗體等多個方向，為晚期MTC患者帶來了新的希望。1基因編輯技術(shù)：從“理論”到“臨床前”的突破基因編輯技術(shù)通過特異性切割RET基因DNA序列，修復突變或敲除致癌基因，從根源上逆轉(zhuǎn)腫瘤表型。CRISPR-Cas9系統(tǒng)因操作簡便、效率高，成為最具潛力的工具：1基因編輯技術(shù)：從“理論”到“臨床前”的突破1.1CRISPR-Cas9介導的RET突變校正-作用機制：設(shè)計向?qū)NA（gRNA）靶向RET突變位點（如M918T），Cas9蛋白在突變位點誘導DNA雙鏈斷裂（DSB），通過同源-directedrepair（HDR）途徑引入野生型DNA模板，校正突變；或通過非同源末端連接（NHEJ）途徑敲除突變基因。-研究進展：2022年，《NatureCommunications》報道了一項利用CRISPR-Cas9校正RETM918T突變的研究：研究者構(gòu)建了攜帶M918T突變的MTC細胞系和小鼠模型，通過脂質(zhì)納米顆粒（LNP）遞送Cas9-gRNA復合物，成功在細胞和小鼠肝組織中實現(xiàn)了突變校正，腫瘤體積縮小60%，且未發(fā)現(xiàn)明顯的脫靶效應(yīng)。1基因編輯技術(shù)：從“理論”到“臨床前”的突破1.1CRISPR-Cas9介導的RET突變校正-挑戰(zhàn)：遞送系統(tǒng)效率低（尤其是體內(nèi)遞送）、脫靶風險、免疫原性（Cas9蛋白可能引發(fā)免疫反應(yīng)）仍是臨床轉(zhuǎn)化的主要障礙。目前，AAV載體（腺相關(guān)病毒）和LNP是兩大主流遞送系統(tǒng)，前者靶向性強但免疫原性較高，后者遞送效率高但靶向性需優(yōu)化。4.1.2堿基編輯器（BaseEditing）與先導編輯器（PrimeEditing）為避免CRISPR-Cas9依賴DSB帶來的基因組不穩(wěn)定性，研究者開發(fā)了更精準的編輯工具：-堿基編輯器：融合失活Cas9（dCas9）和胞嘧啶脫氨酶，可將C?G堿基對直接轉(zhuǎn)換為T?A，無需DSB，適用于點突變校正（如M918T為ATG→ACG，編碼甲硫氨酸→蘇氨酸）。2023年，《Cell》報道利用堿基編輯器成功校正MTC細胞中的M918T突變，且編輯效率達85%，脫靶率＜0.1%。1基因編輯技術(shù)：從“理論”到“臨床前”的突破1.1CRISPR-Cas9介導的RET突變校正-先導編輯器：通過逆轉(zhuǎn)錄模板實現(xiàn)任意堿基替換、插入和刪除，編輯精度更高，但目前遞送效率和編輯效率仍需提升。2RNA干擾技術(shù)：沉默RET表達的“沉默療法”RNA干擾（RNAi）通過小干擾RNA（siRNA）或短發(fā)夾RNA（shRNA）特異性降解RETmRNA，抑制RET蛋白表達，尤其適用于無法通過基因編輯校正的突變類型。2RNA干擾技術(shù)：沉默RET表達的“沉默療法”2.1siRNA/shRNA的設(shè)計與遞送-設(shè)計策略：靶向RETmRNA的開放閱讀框（ORF）或3'UTR，避免與非RET基因序列同源。例如，針對M918T突變位點附近的siRNA（序列：5'-GCAUGAAGUUCGACUACAA-3'）可特異性降解突變型RETmRNA。-遞送系統(tǒng)：裸siRNA易被核酸酶降解，需借助載體遞送。脂質(zhì)納米顆粒（LNP）是臨床應(yīng)用最廣泛的遞送系統(tǒng)，如Onpattro（patisiran）采用LNP遞送siRNA治療轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性，為MTCsiRNA治療提供了借鑒。2021年，《JournalofControlledRelease》報道了一種靶向RET的LNP-siRNA，在MTC小鼠模型中，腫瘤RET蛋白表達下降70%，腫瘤體積縮小50%，且無明顯肝毒性。2RNA干擾技術(shù)：沉默RET表達的“沉默療法”2.2微小RNA（miRNA）模擬與拮抗劑010203在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-miRNA拮抗劑（antagomir）：抑制促癌miRNA（如miR-21，可上調(diào)RET表達），間接降低RET活性。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-miRNA模擬：導入具有腫瘤抑制功能的miRNA（如miR-34a），其靶基因包括RET、MET等，可通過多重抑制通路抑制腫瘤生長。ADC通過抗體特異性結(jié)合RET蛋白，攜帶的細胞毒素在腫瘤細胞內(nèi)釋放，實現(xiàn)“精準制導”和“高效殺傷”，尤其適用于高表達RET的MTC。4.3抗體偶聯(lián)藥物（ADC）：靶向“精準打擊”與“毒素釋放”2RNA干擾技術(shù)：沉默RET表達的“沉默療法”3.1RET靶向抗體的開發(fā)STEP1STEP2STEP3目前RET靶向抗體主要包括兩類：-單克隆抗體：如Selpercatinib的抗體部分（與RET胞外區(qū)結(jié)合），可阻斷配體結(jié)合；-雙特異性抗體：如同時結(jié)合RET和T細胞CD3的抗體（如REGN5678），可招募T細胞殺傷腫瘤細胞。2RNA干擾技術(shù)：沉默RET表達的“沉默療法”3.2細胞毒素與連接子設(shè)計-細胞毒素：常用拓撲異構(gòu)酶I抑制劑（如exatecan衍生物）、微管抑制劑（如DM1），其細胞毒性較傳統(tǒng)化療強100-1000倍；-連接子：需穩(wěn)定存在于血液循環(huán)，在腫瘤細胞內(nèi)特異性釋放。如可裂解的肽類連接子（在腫瘤細胞高表達的蛋白酶作用下斷裂）或不可裂解的連接子（通過抗體降解釋放毒素）。2RNA干擾技術(shù)：沉默RET表達的“沉默療法”3.3研究進展2023年，《ClinicalCancerResearch》報道了一款靶向RET的ADC藥物（RET-ADC1），其抗體部分為抗RET胞外區(qū)單克隆抗體，連接子為MC-Val-Cit-PAB，毒素為exatecan衍生物。在RET突變的MTC細胞和小鼠模型中，RET-ADC1的IC50達0.5nM，ORR達80%，且對腦轉(zhuǎn)移模型也有顯著療效，其優(yōu)勢在于克服了TKIs的血腦屏障穿透性問題。4.4雙特異性抗體：激活“免疫細胞”與“靶向信號”的雙重功能雙特異性抗體（BsAb）可同時結(jié)合兩個不同靶點，如RET和T細胞CD3，或RET和免疫檢查點分子（如PD-1），兼具靶向治療和免疫治療的雙重作用。2RNA干擾技術(shù)：沉默RET表達的“沉默療法”4.1RET×CD3雙特異性抗體-作用機制：通過CD3結(jié)構(gòu)域結(jié)合T細胞，RET結(jié)構(gòu)域結(jié)合腫瘤細胞，形成“免疫突觸”，激活T細胞殺傷腫瘤細胞，不受MHC限制，對低免疫原性MTC有效。-代表藥物：REGN5678（靶向RET×CD3），I期研究顯示，在17例RET突變MTC患者中，ORR為41%，且部分患者出現(xiàn)“遠隔效應(yīng)”（未直接注射部位的病灶也縮?。?。主要副作用為細胞因子釋放綜合征（CRS，發(fā)生率23%），可通過激素控制。2RNA干擾技術(shù)：沉默RET表達的“沉默療法”4.2RET×PD-1雙特異性抗體通過同時抑制RET信號和PD-1/PD-L1通路，逆轉(zhuǎn)腫瘤微環(huán)境的免疫抑制狀態(tài)。臨床前研究顯示，該類藥物可增強T細胞浸潤，延長MTC小鼠模型的生存期，目前處于臨床前優(yōu)化階段。04治療策略的優(yōu)化與個體化醫(yī)療：從“一刀切”到“量體裁衣”治療策略的優(yōu)化與個體化醫(yī)療：從“一刀切”到“量體裁衣”隨著RET突變MTC治療策略的多樣化，如何為患者選擇最優(yōu)治療方案成為臨床核心問題?；诜肿臃中?、動態(tài)監(jiān)測和耐藥機制的個體化醫(yī)療策略，是提升療效的關(guān)鍵。1生物標志物指導的精準治療-治療前檢測：所有MTC患者均需行RET基因檢測（包括胚系和體細胞突變），明確突變類型與位點，指導手術(shù)時機和靶向藥物選擇。例如，M918T突變患者需優(yōu)先選擇高選擇性RET抑制劑（如Selpercatinib），而非多靶點TKIs；-治療中監(jiān)測：通過液體活檢（ctDNA檢測）動態(tài)監(jiān)測RET突變負荷、耐藥突變（如G810R）和旁路激活（如KRAS突變），及時調(diào)整治療方案。例如，當ctDNA檢測到G810R突變時，可換用對耐藥突變有效的Pralsetinib；-預后評估：血清CgA和CEA水平是MTC的重要預后標志物，治療后持續(xù)升高提示疾病進展，需影像學（CT/MRI）和分子學進一步評估。2耐藥后的治療策略優(yōu)化-RET依賴性耐藥：換用對耐藥突變有效的RET抑制劑（如Pralsetinib對G810R有效），或聯(lián)合RET降解劑（PROTACs，如ARV-471，通過泛素-蛋白酶體系統(tǒng)降解RET蛋白，臨床前研究顯示對耐藥突變有效）；-RET非依賴性耐藥：針對旁路激活（如MET擴增）聯(lián)合MET抑制劑（如卡馬替尼）；針對表型轉(zhuǎn)化（如EMT）聯(lián)合上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化抑制劑（如TGF-β抑制劑）；-ADC與雙抗聯(lián)合：對于TKIs耐藥患者，可考慮RET-ADC或RET×CD3雙抗，臨床前研究顯示兩者聯(lián)合可克服耐藥。3多學科協(xié)作（MDT）模式的實踐MTC的治療需外科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、病理科、分子診斷科等多學科協(xié)作：-外科：評估手術(shù)可行性，對寡轉(zhuǎn)移患者（如1-2處肺轉(zhuǎn)移）可考慮手術(shù)切除+靶向治療；-內(nèi)科：制定靶向治療方案，管理副作用（如Selpercatinib的轉(zhuǎn)氨酶升高需定期監(jiān)測）；-病理科：提供準確的分子診斷結(jié)果，指導靶向藥物選擇；-分子診斷科：開展液體活檢，動態(tài)監(jiān)測耐藥突變。我曾參與MDT討論一例RETM9