一、前言演講人2025-12-16

04/護(hù)理診斷：銜接中的“風(fēng)險(xiǎn)地圖”03/護(hù)理評(píng)估：銜接中的“信息網(wǎng)”02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：銜接中的“預(yù)警雷達(dá)”05/護(hù)理目標(biāo)與措施：銜接中的“精準(zhǔn)接力”08/總結(jié)07/健康教育：銜接中的“人文溫度”目錄

急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：院內(nèi)急救銜接課件01ONE前言

前言站在急診搶救室的玻璃窗前，看著推床如流水般進(jìn)進(jìn)出出，心電監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲與醫(yī)護(hù)人員的指令聲交織成一張密集的網(wǎng)——這是我在急診工作第十年最熟悉的場(chǎng)景?？墒昵澳莻€(gè)手忙腳亂的夜晚，至今仍刻在我記憶里：一位因車禍導(dǎo)致多發(fā)傷的患者被120送進(jìn)搶救室時(shí)，院前急救單上只潦草寫著“血壓低、意識(shí)模糊”，我們連患者是否有開放性傷口都不清楚；準(zhǔn)備氣管插管時(shí)，發(fā)現(xiàn)喉鏡燈泡沒電；血庫接到電話后說“O型血庫存不足”……那次搶救，患者最終因失血性休克合并呼吸衰竭離世。主任拍著我顫抖的肩膀說：“急救不是一個(gè)人的戰(zhàn)斗，從120撥通的那一刻起，院內(nèi)院外的銜接就開始了。銜接斷了線，再高明的技術(shù)都是空談?！?/p>

前言從那以后，我開始留意“銜接”這個(gè)詞：院前急救信息如何精準(zhǔn)傳遞？急診科與手術(shù)室、ICU的交接流程是否順暢？護(hù)士與醫(yī)生、檢驗(yàn)與影像的配合是否高效？這些看似瑣碎的環(huán)節(jié)，實(shí)則是決定患者生死的“生命鏈”。今天，我想以一個(gè)急診護(hù)士的視角，結(jié)合親身參與的典型病例，和大家聊聊“院內(nèi)急救銜接”這門關(guān)鍵技能——它不是教科書上的流程圖，而是無數(shù)次搶救中打磨出的“生命接力賽”規(guī)則。02ONE病例介紹

病例介紹去年11月的一個(gè)雨夜，我正在搶救室值大夜班。23:17，120調(diào)度電話突然響起：“市二環(huán)發(fā)生三車追尾，1名傷員，男性，45歲，主駕，方向盤擠壓腹部，右側(cè)大腿開放性骨折，出血約800ml，意識(shí)模糊，血壓85/50mmHg，心率125次/分，已建立靜脈通道，林格液500ml快速輸注，預(yù)計(jì)10分鐘到達(dá)?！蔽伊⒖贪聪?lián)尵仁业摹熬o急啟動(dòng)鈴”，護(hù)士小張開始準(zhǔn)備創(chuàng)傷急救包（含加壓包扎帶、止血鉗、無菌敷料），小王檢查除顫儀、喉鏡、吸引器（特意換了新電池），醫(yī)生老李同步聯(lián)系手術(shù)室（備急診剖腹探查）、血庫（申請(qǐng)懸浮紅細(xì)胞4U、血漿400ml）、放射科（通知準(zhǔn)備床旁DR）。23:28，救護(hù)車?guó)Q笛駛?cè)?，我迎上去接過院前交接單——這次的單子比十年前詳細(xì)多了：“受傷機(jī)制：方向盤擠壓+右側(cè)撞擊；傷口情況：右大腿中段可見10cm不規(guī)則裂傷，股動(dòng)脈搏動(dòng)弱；用藥：院前已靜推腎上腺素1mg（因血壓持續(xù)下降）；過敏史：否認(rèn)；家屬聯(lián)系方式：妻子張女士，138XXXX5678?！?/p>

病例介紹患者被抬上搶救床時(shí)，我觸到他的皮膚像冰一樣涼，指甲床發(fā)紺，呻吟聲微弱。老李邊觸摸腹部邊說：“全腹壓痛反跳痛，肝濁音界消失，考慮肝脾破裂或腸穿孔?！毙堁杆俳o患者上了體溫毯，我則用壓力繃帶加壓包扎右大腿傷口——血雖然止住了，但患者的血壓降到了78/45mmHg，心率132次/分，血氧飽和度90%（面罩吸氧5L/min）。此時(shí)，手術(shù)室回復(fù)“10分鐘后準(zhǔn)備好”，血庫說“血液15分鐘到”，放射科醫(yī)生推著移動(dòng)DR進(jìn)了搶救室……從患者到達(dá)搶救室到送手術(shù)室，總共用了42分鐘。這42分鐘里，我們完成了：生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、傷口初步處理、快速容量復(fù)蘇、多學(xué)科會(huì)診、影像檢查、術(shù)前準(zhǔn)備。最終，患者在手術(shù)室行“脾切除術(shù)+右股骨骨折外固定術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，72小時(shí)后生命體征平穩(wěn)，2周后轉(zhuǎn)回普通外科病房。

病例介紹這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：院內(nèi)急救銜接的質(zhì)量，直接決定了“黃金1小時(shí)”的利用率。而銜接的關(guān)鍵，藏在每一個(gè)“細(xì)節(jié)傳遞”和“團(tuán)隊(duì)配合”里。03ONE護(hù)理評(píng)估：銜接中的“信息網(wǎng)”

護(hù)理評(píng)估：銜接中的“信息網(wǎng)”在急診，護(hù)理評(píng)估不是“按部就班做檢查”，而是“在動(dòng)態(tài)中捕捉關(guān)鍵信息”，尤其是在與院前、院內(nèi)其他科室銜接的過程中。結(jié)合這個(gè)病例，我把護(hù)理評(píng)估分為三個(gè)層面：

院前-急診的銜接評(píng)估這是急救鏈的第一環(huán)。護(hù)士必須在患者到達(dá)前通過120電話獲取“核心六要素”：①受傷/發(fā)病時(shí)間、機(jī)制（比如“方向盤擠壓”提示可能有腹部閉合傷）；②生命體征（血壓、心率、血氧是判斷休克程度的關(guān)鍵）；③已實(shí)施的急救措施（如院前是否氣管插管、用了什么藥）；④傷口/癥狀細(xì)節(jié)（“右大腿開放性骨折+出血800ml”提示需重點(diǎn)關(guān)注下肢血管損傷）；⑤過敏史/基礎(chǔ)疾?。ū纠裏o，但如果有高血壓、糖尿病，用藥需調(diào)整）；⑥家屬聯(lián)系方式（搶救時(shí)需及時(shí)溝通，避免后續(xù)糾紛）。十年前的教訓(xùn)讓我明白：如果院前信息不全，急診護(hù)士可能會(huì)漏掉關(guān)鍵評(píng)估點(diǎn)。比如，曾有一位患者院前只寫“胸痛”，結(jié)果到院后發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸部有皮下氣腫——這是張力性氣胸的典型體征，若未提前準(zhǔn)備胸腔閉式引流包，后果不堪設(shè)想。

急診內(nèi)的動(dòng)態(tài)評(píng)估患者到達(dá)后，護(hù)士需要在3分鐘內(nèi)完成“快速全身掃描”：①氣道：是否通暢？有無舌后墜、血漬阻塞（本例患者意識(shí)模糊，需警惕誤吸，提前準(zhǔn)備口咽通氣管）；②呼吸：呼吸頻率（28次/分，淺快）、胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱（本例右側(cè)無異常）、血氧飽和度（90%提示缺氧）；③循環(huán)：皮膚溫度（濕冷）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（>3秒，提示灌注不足）、外周動(dòng)脈搏動(dòng)（右側(cè)股動(dòng)脈弱，橈動(dòng)脈未觸及）；④神經(jīng)：GCS評(píng)分（本例刺痛睜眼2分，語無倫次3分，肢體屈曲4分，總分9分，提示中度昏迷）；⑤暴露：充分暴露患者，檢查全身有無隱匿傷口（本例背部有一處5cm擦挫傷，當(dāng)時(shí)未被院前發(fā)現(xiàn)）。同時(shí)，要同步關(guān)注“銜接設(shè)備”是否到位：靜脈通道是否通暢（本例院前建立的是手背靜脈，搶救時(shí)我們又在鎖骨下靜脈置管，確保雙通路）、監(jiān)護(hù)儀參數(shù)是否準(zhǔn)確（特別注意血壓袖帶尺寸，患者偏胖，換了大號(hào)袖帶后血壓顯示更準(zhǔn)確）、保暖措施是否落實(shí)（體溫35.8℃，低于正常，及時(shí)使用升溫毯）。

急診-?？频慕唤釉u(píng)估當(dāng)患者需要轉(zhuǎn)往手術(shù)室、ICU或?qū)？撇》繒r(shí)，護(hù)士必須完成“三清交接”：①病情清：包括生命體征變化（如從入院時(shí)BP85/50到送手術(shù)室前BP95/60）、關(guān)鍵檢查結(jié)果（床旁超聲提示脾周積液，血紅蛋白72g/L）、已實(shí)施的護(hù)理措施（加壓包扎、容量復(fù)蘇）；②用藥清：藥物名稱、劑量、給藥時(shí)間（如院前用了腎上腺素1mg，院內(nèi)用了紅細(xì)胞2U、血漿200ml）；③物品清：攜帶的引流管（本例無）、特殊器械（加壓繃帶）、病歷資料（院前交接單、急診護(hù)理記錄單）。記得有一次送患者去ICU，護(hù)士只說“血壓不穩(wěn)定”，沒提患者對(duì)頭孢過敏——結(jié)果ICU用了頭孢類抗生素，導(dǎo)致皮疹，差點(diǎn)引發(fā)糾紛。從此，我們的交接單上特意加了“過敏史”“特殊注意事項(xiàng)”兩欄，用紅筆標(biāo)注。04ONE護(hù)理診斷：銜接中的“風(fēng)險(xiǎn)地圖”

護(hù)理診斷：銜接中的“風(fēng)險(xiǎn)地圖”基于上述評(píng)估，結(jié)合急診急救的特點(diǎn)，我們?yōu)檫@個(gè)病例梳理了4個(gè)主要護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都與“銜接不暢”可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)：（一）低效性呼吸型態(tài)與疼痛、肺挫傷（潛在）、休克導(dǎo)致的呼吸代償有關(guān)患者入院時(shí)呼吸淺快（28次/分），血氧90%（面罩吸氧），提示通氣功能受損。若院前未提前告知“方向盤擠壓”，我們可能忽略對(duì)胸部的評(píng)估，導(dǎo)致肺挫傷漏診；若與放射科銜接不暢，床旁DR延遲，可能延誤氣胸或肺不張的診斷。（二）組織灌注量改變（外周、腎、胃腸）與失血性休克、有效循環(huán)血量不足有關(guān)患者皮膚濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、心率增快，都是低灌注的表現(xiàn)。若與血庫銜接不好，血液不能及時(shí)到位，容量復(fù)蘇延遲，可能進(jìn)展為多器官功能障礙；若靜脈通道維護(hù)不當(dāng)（如滲出、堵塞），藥物無法有效輸入，會(huì)加重灌注不足。

有感染的危險(xiǎn)與開放性傷口、手術(shù)暴露、免疫力下降有關(guān)右大腿10cm開放性傷口是感染的高危因素。若院前清創(chuàng)不徹底（本例院前僅簡(jiǎn)單包扎）、急診清創(chuàng)延遲（如器械準(zhǔn)備不全）、與手術(shù)室交接時(shí)未強(qiáng)調(diào)傷口污染程度，可能導(dǎo)致術(shù)后感染率升高。（四）焦慮（家屬）/恐懼（患者）與突發(fā)創(chuàng)傷、環(huán)境陌生、病情危重有關(guān)患者意識(shí)模糊，但家屬（妻子）到達(dá)后情緒激動(dòng)，反復(fù)詢問“能不能救”“要花多少錢”。若未及時(shí)與家屬銜接溝通（如未提前通知病情、未安排專人解釋），可能引發(fā)醫(yī)患矛盾；若患者清醒后，護(hù)士未通過肢體語言（握手、眼神）傳遞安全感，可能加重其應(yīng)激反應(yīng)。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施：銜接中的“精準(zhǔn)接力”

護(hù)理目標(biāo)與措施：銜接中的“精準(zhǔn)接力”針對(duì)上述診斷，我們制定了“以銜接為核心”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“前延（與院前銜接）、中聯(lián)（急診內(nèi)部協(xié)作）、后送（與?？沏暯樱?。

目標(biāo)1：20分鐘內(nèi)改善呼吸型態(tài)，血氧飽和度維持≥95%措施：①前延銜接：接到120電話時(shí)，若患者有“胸部擠壓史”，提前準(zhǔn)備胸腔閉式引流包（本例雖無，但作為常規(guī)準(zhǔn)備）；②中聯(lián)協(xié)作：患者到達(dá)后，立即評(píng)估氣道（放置口咽通氣管）、調(diào)節(jié)氧流量（改為高流量面罩10L/min），同時(shí)通知麻醉科會(huì)診（評(píng)估是否需要?dú)夤懿骞埽?；③后送銜接：若需轉(zhuǎn)手術(shù)室，提前告知麻醉醫(yī)生“患者呼吸淺快，血氧偏低”，確保術(shù)中通氣支持到位。本例中，通過高流量吸氧+清理氣道分泌物，15分鐘后血氧升至96%，未行氣管插管。（二）目標(biāo)2：30分鐘內(nèi)提升平均動(dòng)脈壓（MAP）至65mmHg以上，尿量≥0.5

目標(biāo)1：20分鐘內(nèi)改善呼吸型態(tài)，血氧飽和度維持≥95%ml/kg/h措施：①前延銜接：院前已建立靜脈通道，急診護(hù)士需確認(rèn)通路位置（手背靜脈），并評(píng)估是否適合快速補(bǔ)液（手背靜脈管徑細(xì)，快速補(bǔ)液易外滲），因此立即建立中心靜脈通路（鎖骨下靜脈）；②中聯(lián)協(xié)作：遵醫(yī)囑快速輸注紅細(xì)胞、血漿（與血庫確認(rèn)血液到達(dá)時(shí)間，本例15分鐘到，護(hù)士提前預(yù)溫血液），同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓），維持在8-12cmH?O（本例CVP6cmH?O，提示仍需補(bǔ)液）；③后送銜接：送手術(shù)室時(shí)，告知外科醫(yī)生“已輸注晶體液1000ml、膠體液500ml、紅細(xì)胞2U，MAP68mmHg，尿量20ml（30分鐘）”，幫助術(shù)者判斷容量狀態(tài)。本例30分鐘時(shí)MAP升至70mmHg，尿量25ml，達(dá)標(biāo)。

目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)傷口無紅腫、滲液，體溫≤38.5℃措施：①前延銜接：接收患者時(shí)，仔細(xì)查看院前包扎情況（本例為普通紗布，有滲血），立即更換為無菌敷料+加壓繃帶；②中聯(lián)協(xié)作：急診清創(chuàng)時(shí)，使用無菌技術(shù)（護(hù)士提前準(zhǔn)備3%雙氧水、生理鹽水、碘伏），徹底清除傷口內(nèi)異物（本例清除了2塊碎玻璃），并留取分泌物培養(yǎng)（與檢驗(yàn)室銜接，標(biāo)注“緊急”）；③后送銜接：送手術(shù)室時(shí)，告知外科醫(yī)生“傷口污染程度Ⅱ級(jí)（中度）”，建議術(shù)中加強(qiáng)沖洗，術(shù)后交接時(shí)提醒ICU護(hù)士“每4小時(shí)觀察傷口敷料，記錄滲液量”。本例術(shù)后第3天，傷口無感染跡象，體溫37.8℃，達(dá)標(biāo)。

目標(biāo)4：家屬30分鐘內(nèi)情緒緩解，能配合簽署知情同意書措施：①前延銜接：院前交接時(shí)獲取家屬電話（本例妻子電話），患者到達(dá)搶救室5分鐘內(nèi)，護(hù)士小王撥打家屬電話：“張女士，您先生因車禍?zhǔn)軅?，現(xiàn)在急診搶救，我們正在全力救治，您方便來醫(yī)院?jiǎn)?？”（避免說“病?！币l(fā)恐慌）；②中聯(lián)協(xié)作：家屬到達(dá)后，由年資高的護(hù)士（我）陪同，帶至家屬等候室，用簡(jiǎn)單易懂的語言解釋病情：“您先生主要是腹部和大腿受傷，我們已經(jīng)在止血、補(bǔ)液，接下來需要手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)我們會(huì)盡力控制?！蓖瑫r(shí)遞上溫水，緩解其緊張；③后送銜接：送手術(shù)室前，再次與家屬溝通：“手術(shù)大約需要2小時(shí)，我們會(huì)隨時(shí)聯(lián)系您?！北纠覍?0分鐘內(nèi)情緒平復(fù)，簽署了手術(shù)同意書。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：銜接中的“預(yù)警雷達(dá)”

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：銜接中的“預(yù)警雷達(dá)”急診患者病情變化快，并發(fā)癥往往在銜接的“空當(dāng)”里悄悄發(fā)生。我們總結(jié)了3類最常見的并發(fā)癥，以及銜接中的觀察要點(diǎn)：

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）高危因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量輸血、休克。觀察要點(diǎn)：在與ICU交接時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注：①呼吸頻率（>30次/分）、血氧（吸氧下<90%）；②胸部聽診（有無濕啰音）；③床旁胸片（有無斑片狀陰影）。護(hù)理措施：若發(fā)現(xiàn)ARDS跡象，立即與呼吸治療師銜接，調(diào)整氧療方式（如無創(chuàng)通氣），并通知醫(yī)生；同時(shí)記錄24小時(shí)出入量（避免液體過負(fù)荷）。

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）高危因素：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克。觀察要點(diǎn)：在與實(shí)驗(yàn)室銜接時(shí)，注意監(jiān)測(cè)：①血小板（<100×10?/L）；②D-二聚體（明顯升高）；③凝血功能（PT、APTT延長(zhǎng)）。同時(shí)觀察皮膚有無瘀點(diǎn)瘀斑、穿刺點(diǎn)有無滲血。護(hù)理措施：若懷疑DIC，立即與血庫銜接，準(zhǔn)備輸注血小板、冷沉淀；避免反復(fù)穿刺（減少出血風(fēng)險(xiǎn)）。

多器官功能障礙綜合征（MODS）高危因素：休克時(shí)間過長(zhǎng)（>2小時(shí)）、嚴(yán)重感染。觀察要點(diǎn)：在與各專科銜接時(shí)，需動(dòng)態(tài)評(píng)估：①腎功能（尿量<0.5ml/kg/h、血肌酐升高）；②肝功能（膽紅素升高、凝血異常）；③心功能（心率>140次/分、CVP異常）。護(hù)理措施：早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），維持MAP≥65mmHg；與營(yíng)養(yǎng)科銜接，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（保護(hù)胃腸黏膜）。07ONE健康教育：銜接中的“人文溫度”

健康教育：銜接中的“人文溫度”急救中的健康教育不是“說教”，而是“在緊張中傳遞希望”，它貫穿于院前、急診、術(shù)后的整個(gè)銜接過程。

院前-急診階段：給家屬的“安心劑”患者到達(dá)前，通過電話告知家屬：“請(qǐng)帶好患者的醫(yī)保卡、既往病歷（如有），到醫(yī)院后直接去急診大廳，有護(hù)士引導(dǎo)?！被颊叩竭_(dá)后，用5分鐘簡(jiǎn)單解釋：“我們現(xiàn)在在做止血、補(bǔ)液，接下來可能需要手術(shù)，您有任何問題都可以問我?！北苊庹f“肯定能救”或“沒希望了”，而是“我們會(huì)盡全力”。

急診-手術(shù)室階段